UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA

OFICINA DE PROMOCIÓN ESTUDIANTIIL

HOJA DE INSCRIPCIÓN AL GRUPO Ó EQUIPO

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
NOTA IMPORTANTE: Como estudiante de la UNED participante de los grupos y equipos de la Oficina de Promoción Estudiantil, otorgo a esta instancia y sus programas mi
consentimiento para el uso de la siguiente información con fines de presentación de informes ante la UNED y el CONARE.

APELLIDOS Jiménez Mesén NOMBRE Stephanie CÉDULA 118820871

NOTA: LOS DATOS CONSIGNADOS DEBEN SER IGUAL A LA CÉDULA O DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIGENTE, ESCRITOS EN MAYUSCULA Y SIN TILDES

TELEFONO Y NOMBRE DE PERSONA

TELÉFONOS 85512815 CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA 87673957 Argentina Mesén

SEDE UNIVERSITARIA EN QUE REGISTRA MATRÍCULA Orotina FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AA 21/08/2003

SOLTERO (A) ________ CASADO (A) ________ UNIÓN LIBRE ________ DIVORCIADO ________ OTRO:___________

INDIQUE SI: FUMA ________ ES ALERGICO A ALGÚN MEDICAMENTO:_____________________

CONSUME LICOR ________ CELÍACO ________
ZURDO ________ VEGETARIANO ________
DIESTRO ________ PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA _________________________________________
AMBIDIESTRO ________ TIENE NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES __________________________________________
TALLA DE CAMISETA ________
S POSEE PASAPORTE NO ________ SI _______ INDIQUE FECHA DE VENCIMIENTO: ____________

NOTA: SE SOLICITA LA INFORMACIÓN DE TALLA DE CAMISETA Y PASAPORTE, YA QUE PUEDEN SER REQUERIDOS EN CUALQUIER MOMENTO.

INFORMACIÓN ACADÉMICA

NOMBRE DE LA CARRERA QUE CURSA: Ingeniería Agronómica

NIVEL DE LA CARRERA QUE CURSA: DIPLOMADO__________ BACHILLERATO_________ LICENCIATURA _________________

ESTÁ INSCRITO EN EL PRESENTE PERÍODO ACADÉMICO: 2

NO ________ SI ________, INDIQUE LA CANTIDAD DE MATERIAS ORDINARIAS INSCRITAS: ______
B
POSEE ALGÚN TIPO DE BECA EN LA UNED QUE NO SEA DEL GRUPO O EQUIPO? NO ________ SI ________, INDIQUE EL TIPO DE BECA:___________________________

POSEE ALGÚN TIPO DE BECA FUERA DE LA UNED: NO_______ SI _______, INDIQUE LA INSTITUCIÓN:____________________________________

POSEE ALGÚN TÍTULO UNIVERSITARIO FUERA DE LA UNED: NO ________ SI ________, INDIQUE EL NIVEL Y LA INSTITUCIÓN _______________________________________
Nota importante: Si posee título universitario (grado bachiller o licenciatura) o beca en otra institución puede participar del grupo pero no se le podrá otorgar el beneficio
por participación, la UNED verificará esta información. Revisar el REGLAMENTO GENERAL DE BECAS PARA ESTUDIANTES DE PREGRADO Y GRADO DE LA UNED.

INFORMACIÓN SOBRE EL PROGRAMA EN EL QUE PARTICIPARÁ

ARTE ________ DEPORTE ________ RECREACIÓN ________ VIDA SALUDABLE ________ VOLUNTARIADO ________
NOTA: INDIQUE CON UNA X EN EL PROGRAMA QUE PARTICIPARÁ, NO PUEDE INCRIBIRSE EN DOS PROGRAMAS PORQUE AFECTA LA DISPONIBILIDAD DE CUPOS.

Eco- Estación
NOMBRE DEL GRUPO O EQUIPO AL QUE PERTENECE: ______________________ Orotina
SEDE EN EL QUE SE LOCALIZA EL GRUPO O EQUIPO_____________________________
NOTA: INDICAR NOMBRE DEL GRUPO O DISCIPLINA DEPORTIVA

ES DE PRIMER INGRESO AL GRUPO O EQUIPO NO ________ SI ________

FOTO DE CEDULA POR EL FRENTE

FIRMA DEL ESTUDIANTE

REFIÉRASE A ALGUNA SITUACIÓN QUE DESEE EXPRESAR QUE NO ESTÉ CONTEMPLADA EN EL PRESENTE FORMULARIO QUE PUEDA LIMITAR SU PARTICIPACIÓN EN EL GRUPO O EQUIPO
NOTAS IMPORTANTES:
LA INFORMACIÓN DEBE SER COMPLETADA DE FORMA DIGITAL, DE NO SER ASÍ ESTE DOCUMENTO NO TENDRÁ VALIDEZ ALGUNA
EL LLENAR EL PRESENTE FORMULARIO NO IMPLICA QUE SEA ACEPTADO NI TAMPOCO QUE SE LE ASIGNE ALGUNA CATEGORÍA DE BECA POR PARTICIPACIÓN.
POR MEDIDAS DEL PLAN DE CONTINGENCIA COVID-19 ESTE FORMULARIO NO DEBERÁ SER IMPRESO, PUEDE COLOCAR SU FIRMA POR MEDIO DE IMAGEN INSERTADA.
EL FORMULARIO SOLO SE RECIBIRÁ MEDIANTE PLATAFORMA VIRTUAL PARA ESTUDIANTES YA INSCRITOS, LOS NUEVOS SOLO SE RECIBIRÁ POR MEDIO DE CORREO.
EL MEDIO OFICIAL DE COMUNICACIÓN Y NOTIFICACIÓN ÚNICAMENTE SERÁ EL CORREO UNED.