Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-037

SG-SST
Fecha: 16-jun.-2022
INSCRIPCIÓN BRIGADA DE EMERGENCIA Versión: 00
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Brigada de Emergencia: Grupo de personas debidamente organizadas, entrenadas y capacitadas para:

prevenir accidentes, controlar factores de riesgo y actuar oportuna y eficazmente en emergencias que se
puedan presentar.
Fecha de solicitud: _____\______\_______

I. DATOS PERSONALES DEL BRIGADISTA

Ciudad ___________________ Sede________________________

Nombre y Apellido completos _________________________________________

Área Logística Comercial Administrativo Otro Cuál?

__________________________________
Cargo Domiciliario Vendedor de Mostrador Bodeguero Asistente
Admón. Administrador Otro Cuál? _______________________________________________________
Fecha de Nacimiento D: ________ M: _________ A: ___________ Sexo: F M
Fecha Ingreso ____________________________ Edad: ___________ RH: __________
Peso _________ Kg. Estatura _________
Estado Civil __________ Dirección ___________________________ Barrio _____________________
Teléfono 1 ____________________ Teléfono 2 _____________________
Cédula de Ciudadanía No. ________________ Licencia de Conducción SI NO Categoría ________
Educación Secundaria Técnico / Tecnólogo Universitario Otro ___
Estudia actualmente Si No Institución ____________________________ Horario ______________
Pertenece o perteneció a alguna Brigada u Organismo de Socorro Si No
¿Cuál? ___________________________________________________________________________________

II. DEPORTE

Practica deporte Si No ¿Cuál? ___________________________________________ Intensidad por

semana ___________________

III. FORMACIÓN

Capacitación recibida: Extintores Rescate Primeros Auxilios Manejo Químicos

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Evacuación Otras __________________________________________

IV. ESTADO DE SALUD

¿Hay razones médicas que limiten su desempeño en la brigada? (Si su respuesta es SI, específique cuáles)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

V. ELEMENTOS DE SEGURIDAD

¿Cuenta con algún elemento de seguridad suministrados por la Empresa?

ELEMENTO SI NO
Chaleco
Casco

Otro ¿Cuál? _________________________________________________

Porque motivo desea pertenecer a la Brigada___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
Estaría dispuesto(a) a someterse a entrenamientos y actividades en su tiempo libre Si No
Estaría dispuesto(a) a esforzarse físicamente para mejorar su rendimiento Si No

El suscrito hace constar qué:

 Mi participación en la Brigada de Emergencias es voluntaria.

 Me comprometo a cumplir con los procedimientos definidos en el plan de emergencias y las normas que
regulan el funcionamiento de la Brigada.
 Me Comprometo a participar de las jornadas de formación que brinda la Entidad sobre el tema.
 Cuando termine mi participación en la brigada de emergencia, me comprometo a devolver los elementos
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de seguridad entregados como parte de la Brigada de emergencia.

Firma del solicitante _________________________________________C.C. No. ___________________

Firma jefe Inmediato: _________________________________________