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SEDE UNIVERSITARIA EN QUE REGISTRA MATRÍCULA Ciudad Neilly FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AA 22/02/1997
SOLTERO (A) ________ CASADO (A) ________ UNIÓN LIBRE ________ DIVORCIADO ________ OTRO:___________
NOTA: SE SOLICITA LA INFORMACIÓN DE TALLA DE CAMISETA Y PASAPORTE, YA QUE PUEDEN SER REQUERIDOS EN CUALQUIER MOMENTO.
INFORMACIÓN ACADÉMICA
POSEE ALGÚN TIPO DE BECA EN LA UNED QUE NO SEA DEL GRUPO O EQUIPO? NO ________ SI ________, INDIQUE EL TIPO DE BECA:___________________________
POSEE ALGÚN TIPO DE BECA FUERA DE LA UNED: NO_______ SI _______, INDIQUE LA INSTITUCIÓN:____________________________________
POSEE ALGÚN TÍTULO UNIVERSITARIO FUERA DE LA UNED: NO ________ SI ________, INDIQUE EL NIVEL Y LA INSTITUCIÓN _______________________________________
Nota importante: Si posee título universitario (grado bachiller o licenciatura) o beca en otra institución puede participar del grupo pero no se le podrá otorgar el beneficio
por participación, la UNED verificará esta información. Revisar el REGLAMENTO GENERAL DE BECAS PARA ESTUDIANTES DE PREGRADO Y GRADO DE LA UNED.
ARTE ________ DEPORTE ________ RECREACIÓN ________ VIDA SALUDABLE ________ VOLUNTARIADO ________
NOTA: INDIQUE CON UNA X EN EL PROGRAMA QUE PARTICIPARÁ, NO PUEDE INCRIBIRSE EN DOS PROGRAMAS PORQUE AFECTA LA DISPONIBILIDAD DE CUPOS.
Ara Macao
NOMBRE DEL GRUPO O EQUIPO AL QUE PERTENECE: ______________________ Ciudad Neilly
SEDE EN EL QUE SE LOCALIZA EL GRUPO O EQUIPO_____________________________
NOTA: INDICAR NOMBRE DEL GRUPO O DISCIPLINA DEPORTIVA