ANEXO N° 2

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTOO DEL CLIENTE-REGIMEN GENERAL

Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:

i Información del declarante (persona natural que suscribe y presenta los formatos establecidos por el organismo supervisor para efectuar el despacho de la
mercancía, en representación del cliente).
1 Nombres y apellidos: Juan Carlos Delgado Medina
Tipo y número de documento de identidad (marque con una "X" según corresponda):
2
DNI Pasaporte Carné Ex. Otro:_____ N°___09955491_______________________________________

Mz- A8
Domicilio
Jr-Av-Calle_Pasaje N° Dpto-Int.
3

Urb/Complejo/Zona/Sector Distrito Provincia Departamento

4 Número de teléfono:993005029 Correo electrónico:juan.delgado@corpelag.com

5 Especificar si el declarante tiene representacion por poder, mandato, documento notarial y/o registral:_________________________

ii Informacion del Consignatario o consignante (persona jurídica)

1 Denominacion o Razon Social: Corporación Electromecanica Agustina SAC
2 N° de Registro Único de Contribuyente(RUC) o registro equivalente para no domiciliados: 20604594732

Objeto Social, actividad económica principal o finalidad de constitucion: Venta al por menor de ordenadores,equipo periférico, programa de
3 inform. Y equip. De tele. En comercios especializados.

4
Identificacion de los accionistas, socios o asociados, que tengan directa o indirectamente mas del 25% del capital social, aporte o participación:
4.i Si son personas naturales
a) Nombres y apellidos:
Tipo y numero de documento de identidad (marque con una "X" según corresponda):
b)
DNI Pasaporte Carné Ex. Otro:_______________ N°________________________________________________________
c) Ocupación:
4ii Si son personas jurídicas:
a) Denominacion o Razon Social:Corporación Electromecanica Agustina SAC
b) N° de Registro Unico de Contribuyente(RUC) o registro equivalente para no domiciliados: 20604594732

5 El proposito de l arelacion a establecerse con el sujeto obligado, es:__________Comercial________________________________________

Dirección Mz- A8 Lote06

oficina/ local
6 principal Asoc. De Vivienda Daniel Alcides Carrión N° Piso 3
San Juan de Lurigancho Lima Lima
Urb/Complejo/Zona/Sector Distrito Provincia Departamento
7 Número de telefono de la oficina o local principal:993005029
8 Origen del dinero involucrado en la operación:Por rentabilidad de las operaciones de la empresa.
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada.

FIRMA
FECHA ( dd/mm/aaaa) / /