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Desde el Día: _______ Mes: _______ Año: _____ Hora: _______ Hasta el Día: ________ Mes: ________ Año: _____ Hora: ________
Propósito de la entrada:
Bloqueo Energía Peligrosa Eléctrica ______ Neumática ______ Mecánica ___ Hidráulica __ Térmica ______
Indique que equipos deben ser bloqueados:
Mecanismo utilizado para el bloqueo:
Bloqueado Por:
Permiso de trabajo en Altura SI______ No______ Instrucciones SO
Permiso de trabajo en caliente SI______ No______ Instrucciones SO
PLANEACION DE LA LABOR
Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales,
locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando
se termine la labor
Nombre del trabajador 1 /CC Firma / C.C. Nombre del trabajador 1 /CC Firma / C.C.
Nombre del trabajador 2 /CC Firma / C.C. Nombre del trabajador 2 /CC Firma / C.C.
Nombre del trabajador 3 Firma / C.C. Nombre del trabajador 3 Firma / C.C.
Nombre del trabajador 4 Firma / C.C. Nombre del trabajador 4 Firma / C.C.
Nombre del Emisor Firma / C.C. Nombre del Emisor Firma / C.C.
Nombre del Liberador Firma / C.C. Nombre del Liberador Firma / C.C.
Nombre del Coordinador SISO Firma / C.C. Nombre del Coordinador SISO Firma / C.C.
Este permiso no tiene validez cuando: no se evalúan todas la condiciones que apliquen en la labor, si faltan firmas de apertura o cierre, si tiene
tachones o enmendaduras
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR PERMISO DE TRABAJOS PARA ESPACIOS CONFINADOS
Antes de diligenciar el permiso, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las casillas.
° Desde hasta: Hace referencia periodo de tiempo en que se desarrollará el trabajo, coloque en su orden día, mes y año.
° Área: Anote el nombre del área o proceso de la empresa que solicitó el ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria, etc.
° Lista de chequeo: Evalué si los ítems a evaluar cumplen o no con la descripción y las observaciones pertinentes
° Observaciones: Escriba las condiciones encontradas que consideren deben incluiser en la lista de chequeo.
° Nombre y cedula de los trabajadores autorizados: Coloque los nombres completos y el numero de cedula de los trabajadores que ejecutaran la tarea.
° Firma : En este espacio los trabajadores autorizados para el trabajo en espacios confinados deberán firmar.
° Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre completo del trabajador que emite el permiso de trabajo para espacios confinados.
° Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo en alturas deberá firmar.