PERMISO

DE TRABAJO

Fecha de solicitud / / Área

Obra o Proyecto Hora de comienzo : hrs.

Nombre de Empresa
Hora de termino : hrs.
(Mandante, Contratista,
Subcontratista)
Cargo del
Nombre y firma del
Responsable
Responsable de la de la actividad
Actividad
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP BÁSICO REQUERIDO):

Guantes (según tipo de riesgo) ___Cinta de seguridad ___Protección auditiva

Ropa resistente a químicos ___Máscara rostro completo ___Ropa para
altas temperaturas ___Máscara contra polvo ___Careta facial
Arnés y cabo de vida ___ -----Extintor______ ------Casco de seguridad
EPP específico para soldaduras ___Lente de seguridad

Otros (Especificar): ________________

3.- VERIFICAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD: MARQUE SI o NO

1. Es necesario aislar el área?
2. Fueron informados las personas y supervisores?
3. Es necesario un Observador?
4. Fueron considerados los riesgos en áreas adyacentes?
5. Se realizó un análisis seguro de trabajo?
 4.- TAREAS CRITICAS: MARQUE CON UNA X
Trabajos en Caliente
Ttrabajos en Altura
Trabajos Eléctricos
Trabajos en Espacios Confinados
Trabajos con Sustancias Químicas
5.- TRABAJOS EN ALTURA:
SI NO N/A
1.- ¿Cuenta con cabo o cuerda de vida y línea para la realización del trabajo? ¿Se encuentra en
buen estado?
2.- ¿La estructura de los andamios es estable?
3.- En caso de utilizar andamio ¿El piso de apoyo esta nivelado?
4.- Para trabajos sobre 1,8 mts. ¿Se considera el uso de andamio y/o plataforma?
5.- La cuerda de vida por persona está calculada para 2450 kg. p/persona y en buen
estado? 6.- Los arnés de seguridad se encuentran en buen estado?
7.- Las plataformas se encuentran aseguradas
8.- ¿Está considerado el uso de arnés para el trabajo en altura?

9.- ¿Se requiere el uso de equipo de elevación? Especifique

10.- En caso de utilizar andamio ¿Este se encuentra certificado? _________________________

NOMINA DE TRABAJADORES VINCULADOS AL TRABAJO

NOMBRE COMPLETO FIRMA

Nombre y Firma
SUPERVISIÓN