INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR PERMISO DE TRABAJOS PARA ESPACIOS CONFINADOS

Antes de diligenciar el permiso, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las casillas.

° Empresa: Coloque el nombre de la empresa en la que se ejecutara el trabajo.

° Desde hasta: Hace referencia periodo de tiempo en que se desarrollará el trabajo, coloque en su orden día, mes y año.

° Área: Anote el nombre del área o proceso de la empresa que solicitó el ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria, etc.

° Propisito: Anote una Breve desipcion de la tarea y el para que se va a realizar

° Lista de chequeo: Evalué si los ítems a evaluar cumplen o no con la descripción y las observaciones pertinentes

° Observaciones: Escriba las condiciones encontradas que consideren deben incluiser en la lista de chequeo.

° Nombre y cedula de los trabajadores autorizados: Coloque los nombres completos y el numero de cedula de los trabajadores que ejecutaran la tarea.

° Firma : En este espacio los trabajadores autorizados para el trabajo en espacios confinados deberán firmar.

° Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre completo del trabajador que emite el permiso de trabajo para espacios confinados.

° Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo en alturas deberá firmar.
 PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO

Desde el Día: ____26___ Mes : ___04___ Año: __2022___ Hora: ___9:00 AM ____

Área donde se va a realizar el trabajo:

Propósito de la entrada:

Indique lo último que contuvo el espacio confinado:

PERMISOS ADICIONALES PARA REA

Bloqueo Energía Peligrosa Eléctrica __x____

dispositivo mecanico que transmita

Indique que equipos deben ser bloqueados: Energia Electrica
se puede utilizar un candado o si
tiene un mecanismo de seguridad con
Mecanismo utilizado para el bloqueo: llave
Empleado resposable de poner las
etiquetas de bloqueo a la maquina
Bloqueado Por: correpondiente
Permiso de trabajo en Altura SI___x___ No______ Instrucciones SO
Permiso de trabajo en caliente SI____x__ No______ Instrucciones SO
PLANEACION DE LA

ITEMS DESCRIPCION
1 Se ha categorizado el espacio confinado y se aplican los requerimientos por nivel?
2 Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a desarrollar.
3 Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en el EC?
4 El personal esta certificado para desarrollar trabajos en EC?
5 Existe un vigia permanentemente con comunicación interna y externa?
6 Se ha hecho una reunión y el ATS con todos los implicados en la tarea?
AREA DE TRABA

7 El area de ejecuccion de la labor se encuentra limpia, purgada, aislada y es optima para la ejecuccion de la ta

8 Se señalizo y delimito el area de trabajo, teniendo en cuenta la zona de influencia de potenciales quimicos pe

EPP
9 Casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo
10 Guantes
11 Botas de seguridad
12 Gafas de seguridad
13 Proteccion auditiva
 14
Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el sistema de proteccion cotra caidas.
15 Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado si se requieren?
PROTECCION RESPIR
16 Se han identificado plenamente los quimicos a ingresar o existentes en el EC?
17 Se conoce plenamente los riesgos a la salud de los quimicos?
18 Se ha realizado la proteccion respiratoria según los quimicos existentes o generados?
19 Todos los trabajadores cuentan con la proteccion de acuerdo al riesgo incluyendo rescatistas?
VERIFICACION DE PUNTOS DE ANC
20 Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente certificada.
21 Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados).
22 Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.
23 El personal esta anclado a una linea de seguridad o respaldo?
VENTILACION
24 Se han hecho los calculos de volumen del sitio y la cantidad de intercambio de aire?
25 Se ha calculado la potencia de los equipos de ventilacion?
26 Se ha evaluado el intercambio de aire segun las entradas y peso relativo de las sustancias?
PLAN DE RESCA
27 Se conoce el plan de respuesta a emergencia del area y hay equipos suficientes?
28 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
RESULTADOS MONITOREO AMBIENTAL Y VALIDACIONES (Func
Gases y Condiciones
FECHA HORA RESULTADO
temperatura Aceptables
Oxigeno 19.5 a 23.5 % 19.5%
CO < 25 PPM 20 PPM
SO2 < 2 PPM 1 PPM
4/26/2022 9:30 AM
H2S < 10 PPM 0 PPM PPM
Inflamabilidad < 5 % del LII 1 LII
17 y 23 oC
Temperatura
WGBT 18 °C WGBT
P.P.M = Partículas por millón LII = limite de inflamabilidad inferior
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores

Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna
comprometo a avisar a la persona que me otorgo el perm

INICIO DEL PERMISO

Nombre del trabajador 1 /CC Firma / C.C.

Miguel Antonio Cruz 2508173661

Nombre del trabajador 2 /CC Firma / C.C.

 Critian Perez 2614562208

Nombre del trabajador 3 Firma / C.C.

Alejandro Parra 2318152311

Nombre del trabajador 4 Firma / C.C.

Alvaro Pinzon 2448200082

Nombre del Emisor Firma / C.C.

Andres Torres 2455695787

Nombre del Liberador Firma / C.C.

Juan Fuentes 2366123789

Nombre del Coordinador SISO Firma / C.C.

Victor Rojas 25724482311

Este permiso no tiene validez cuando: no se evalúan todas la condiciones que apliquen en l
ESPACIO CONFINADO Logo de la empresa

Hasta el Día: _____26___ Mes: ____04____ Año: _2022____ Hora: ___2:00PM_____

El area de trabajo es un tunel

Se realizara una inspeccion y la respectiva limpieza

OS ADICIONALES PARA REALIZAR ESTE TRABAJO:

Neumática ______ Mecánica _____ Hidráulica ______

PLANEACION DE LA LABOR

N Si No
el? x
x
x
x
x
x
AREA DE TRABAJO

ima para la ejecuccion de la tarea.

x
cia de potenciales quimicos peligrosos?
x

x
x
x
x
x
 x
a de proteccion cotra caidas.
quieren? x
PROTECCION RESPIRATORIA
x
x
rados? x
do rescatistas? x
CACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES
mente certificada. x
x
x
x
VENTILACION
x
x
sustancias? x
PLAN DE RESCATE
s? x
x
TAL Y VALIDACIONES (Funcionario de Higiene y Seguridad y Salud en el Trabajo)

FIRMA FECHA HORA RESULTADO

21.5 %
19 PPM
1PPM
4/26/2022 1:30 PM
0 PPM
3 LII

20 C° WGBT
de inflamabilidad inferior WGBT = Temperatura de globo; bulbo húmedo y bulbo seco.
icado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el proceso

mo existen cambios en alguna de las condiciones: personales, locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de alarma, al igual
persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando se termine la labor

FIN DEL PERMISO

.C. Nombre del trabajador 1 /CC

661 Miguel Antonio Cruz

.C. Nombre del trabajador 2 /CC

208 Critian Perez

.C. Nombre del trabajador 3

311 Alejandro Parra

.C. Nombre del trabajador 4

082 Alvaro Pinzon

.C. Nombre del Emisor

787 Andres Torres

.C. Nombre del Liberador

789 Juan Fuentes

.C. Nombre del Coordinador SISO

311 Victor Rojas

ondiciones que apliquen en la labor, si faltan firmas de apertura o cierre, si tiene tachones o enmendaduras
 Logo de la empresa

_2022____ Hora: ___2:00PM_____

Térmica ______

Observacion
 FIRMA

o.

icas o si escucho la señal de alarma, al igual me

ERMISO

Firma / C.C.

Firma / C.C.
 Firma / C.C.

Firma / C.C.

Firma / C.C.

Firma / C.C.

Firma / C.C.

es o enmendaduras