HISTORIA CLÍNICA PARA DUMMIES

Identificación

Sexo o identificación del sexo: Edad: Prevalencia de enfermedades Religión: Ocupación laboral (Sí la tiene)
Masculino Ejemplo: Bronquiolitis viral es más Católico: Taladro neumático: Riesgo de túnel del
Femenino frecuente en lactantes. Creencias carpo, síndrome de vibración,
No binario Retinoblastoma es prevalente en sobre la muerte Minero de carbón bajo tierra: Antracosis
Transexual niños. y sobre ritos (Neumoconiosis)
EPOC: Adultos funerarios. Sandblaster: Silicosis.
Cáncer de pulmón adultos. Testigo de Tejas: Asbestosis - Mesotelioma
Jehová: Pinturas plomadas: Intoxicación por plomo.
Transfusiones Exposición a radiación: Cáncer tiroides,
Adventista: leucemias.
Abstinencia al Trabajador sexual: ETS, maltrato.
alcohol
Musulman:
Ramadán y no
comen cerdo.
Hindú: No
bovinos

Aspectos sociales: Raza: Prevalencia de enfermedades Nivel Aspectos generales del hogar:
Vivienda o tratamientos específicos. Educativo: Número de personas convivientes
Ocupación: Alto riesgo o bajo riesgo (Alturas, Analfabeta (Tuberculosis por hacinamiento)
conductor de bus o maquinaria) académico Mascotas (Conejos y pericos): Tularemia
Estado civil Preescolar Animales de granja: Gallina (Gripe Aviar,
Lugar de nacimiento y residencia actual. Básica primaria Salmonella, Neumonía por
Servicios públicos completa o Hipersensibilidad)
incompleta Aspectos geográficos: Micosis
Bachillerato (coccidiomicosis, bacterias (Tifo) , parásitos
Técnico o (malaria, chagas)
tecnólogo
 Profesional

Motivo de Consulta

La queja principal del paciente con una Es una expresión particular por lo “Me duele el Se debe interpretar esta parte de la historia
característica que él percibe y manifiesta en su que va entre comillas. En ocasiones pecho”, “Me clínica para el desarrollo de la enfermedad
concepción particular. es una jerga particular que al duele el actual.
momento de realizar la enfermedad cerebro”, “Me
actual debe ser aclarado. duele la
comba”,
“Tengo un
viento”

Enfermedad Actual

Es el desarrollo en forma cronológica del síntoma o motivo de consulta manifestado por el paciente. El objetivo de la enfermedad actual es aclarar
los eventos presentes en el cuadro clínico de consulta, sus características y anotar las medidas realizadas previa a la consulta para su alivio.
También en la enfermedad actual pueden coexistir síntomas asociados que pueden orientar el enfoque diagnóstico. Por otro lado, cuando el
paciente ha estado previamente hospitalizado, puede ayudar a resumir parte de la atención brindada para tener un contexto de atención en la
actualidad.

Cronología y características del motivo de Síntomas asociados Luego de haberse manejado el dolor en casa o en otra
consulta hospitalización. ¿Cuál fue la situación que lo hizo
consultar o ser remitido de otra institución?

Ejemplo Dolor Torácico o Abdominal Según sea la presentación del - El síntoma no mejora
Tiempo Agudo Subagudo Crónico
síntoma inicial puede tener además - Aparece una manifestación que no logró manejar
de sus características propias otros en casa
Duración Segund Horas Meses componentes en evaluación. Un - Se dió un diagnóstico que requiere otro concepto
os a Días ejemplo de esto puede ser: - Inestabilidad y no hay recursos para su atención
Minutos Fiebre, diaforesis, vómito, vértigo….
Estos síntomas pueden ser Adicional a esto, siempre es bueno preguntar como se
Localización Localiza Difuso Sordo evaluados también con las siente en la actualidad debido a que da pistas acerca de
do parámetros de cronología. la evolución del motivo de consulta.
 Irradiación Dermatoma/Inervación

Referencia Estructura embriológico: Urolitiasis al

testículo

Frecuencia Intermitente, constante, episódico

Cualidad Punzante, lancinante, sordo, pleurítico,

desgarrante, urente, quemante.

Exacerbad Cambios de posición, respiración,

ores medicamentos o sustancias,
alimentación.

Atenuante Analgésicos, posiciones.

Revisión por Sistemas

Síntomas que no se asocian con la enfermedad actual pero que guían el enfoque del paciente debido a que pueden ser marcadores de enfermedad sistémica
(ejemplo: Artritis en un paciente con epiescleritis). Estos deben ser evaluados en forma sistémica de la cabeza a los pies. Igualmente deben ser claramente
interpretados y manifestar presencia o ausencia.
Esto puede ser manifestado por el paciente o por un acompañante.
Ejemplo: Refiere fiebre vespertina asociada a diaforesis.
Niega hemoptisis o disnea.
Aquí no se colocan diagnósticos.

Antecedentes Personales:

Patológicos Farmacológicos Quirúrgicos Alérgicos Traumáticos Transfusionales Tóxicos Ginecoobstetricos Vacunación Hospitalarios

Enfermedade Dosis, Procedimiento Sustancia Tipo de lesión Número Cigarrillo GPAC FUM FUP Adulto e Enfermedades
s de base o frecuencia, En Planifcación infante que hayan
previas presentación paquetes/a requerido
 ño hospitalización
Alcohol por
gramos

Antecedentes Familiares

Enfermedades crónicas o agudas en la familia

Examen físico cefalocaudal

Diagnósticos

Trabajo Descartado Confirmado

Sindrómico Checklist para sesgos Semiología o paraclínicos se confirmó.

Resumen de la Historia Clínica

Se toma en cuenta toda la información de la historia clínica y en lo posible se anota lo positivo tanto del interrogatorio, antecedentes, examen físico y pruebas
diagnósticas.

Análisis por Problemas o General

Para realizar el análisis es importante tener claros los diagnósticos que se extraen de la historia clínica y la relevancia de este o de la descompensación
presentada.

1. El problema principal a tener presente y usualmente tiene relación con el síntoma cardinal o diagnóstico por el cual se generó la consulta. Es de
anotar que este debe ser explorado en todo su contexto en este momento y plantearse las actuaciones que favorezcan la resolución del problema
 primario. S

2 Puede complementar el 1º sea porque se busca una prueba diagnóstica diferencial o porque se considera otra mirada al caso para evitar caer en
sesgos y tener presente otras posibilidades.

3 En este punto puede explorarse la comorbilidad del paciente y si esta hace parte del proceso actual de descompensación o si puede presentar
complicaciones derivadas de una descompensación del motivo de consulta inicial.

4 En este apartado puede anotarse una condición diferente a tener presente que posiblemente no sea parte del problema primario, pero que se debe
tener presente. Es un punto de anclaje para no olvidar que puede haber situaciones a tener presentes en el enfoque, no necesariamente son claras
de antemano.

5 Se puede evaluar el estado metabólico, electrólitos u otras condiciones que no necesariamente son de entera relevancia en el síntoma cardinal.

6. Se sugiere que luego de realizar este proceso se haga una relectura de lo escrito para observar errores en la digitación, la redacción o que la idea
haya quedado clara. Adicional a esto permite una salvaguarda a lo analizado.
Es importante anotar que en cada uno de los problemas que se documentan en el paciente pueden requerir la interpretación de una prueba diagnóstica para
sustentar el análisis que se está realizando. Es por esta razón que se debe tener claro como interpretar las pruebas diagnósticas que se realizan al paciente.

Realizado por:
- Caterine Calderón
- Laura Maria Oliveros
- Alejandro Uribe

Asesorados por:
- Dr. Jairo Rivera.