COMO REALIZAR UNA BUENA ANAMNESIS

Por David Alonso Tamura Tada MD

Profesor titular de Semiología
Carrera de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana Cali

La profesión medica además de requerir conocimientos científicos requiere del aprendizaje

del arte de saber relacionarse con las personas, entablar una conversación con diferentes
pacientes no es un proceso fácil, se requiere experiencia para lograr una buena anamnesis
y por ello esta se aprende con la practica, en esta lectura encontrara algunos tips que le
ayudaran en este proceso.

Llamar al paciente por su nombre

Cuando el paciente pasa con el medico por lo general ya tiene un historial con los datos
básicos, como su nombre, edad, sexo, dirección, tipo de servicio de salud, acostúmbrese a
llamar a sus pacientes por su nombre, este es el primer paso para generar empatía en una
consulta.

Identifique a los acompañantes y preste atención a lo que dicen

Cuando el paciente llega acompañado, siempre pregunte que relación tiene con el paciente,
no haga conjeturas sin antes preguntar, a veces creemos que el acompañante es alguien
cercano y resulta que es solo alguien que se presto acompañar al paciente, en estos casos
es adecuado preguntarle al paciente si quiere hacer la consulta a solas para tener mayor
confidencialidad. Tan importante como escuchar al paciente, es también escuchar al
acompañante, especialmente si es un familiar cercano o que convive con este, por lo
general los familiares dan muy buena información, especialmente si se trata de la pareja o
de un familiar muy cercano, ya que a veces el paciente por su mismo estado de enfermedad
no da claridad con la información o niega algunos antecedentes importantes (ej
farmacodependencia, alcoholismo, tabaquismo).

Revise el historial previo del paciente

Si el paciente tiene historial previo, como consultas, cirugías u hospitalizaciones, siempre
trate de leer esta previamente, hoy en día la mayoría de las instituciones tienen historial
sistematizado, leer ese historial ayuda mucho a tener una visión mas clara del paciente y su
enfermedad.

Salude y preséntese
Parece algo obvio, pero desafortunadamente muchos médicos cuando ven a su paciente ni
si quiera saludan e inician la consulta con un “porque consulta”, la primera impresión de
una buena relación medico paciente inicia desde el principio con un saludo, con amabilidad
y una actitud que demuestre que esta usted dispuesto a escuchar al paciente o su familia,
no olvide presentarse.
La primera pregunta: la causa de la consulta
Averigüe cual es la causa de la consulta del paciente, la cual puede comenzar realizando una
pregunta: “¿En que lo puedo ayudar?”, “En que le puedo servir”, frases que demuestran
amabilidad a diferencia de preguntar “¿Cuál es su causa de consulta?”, “¿Porque
consulta?”.

Identificar la causa de consulta

En ocasiones se le va a dificultar identificar la verdadera causa de consulta, por ejemplo,
respuestas ambiguas como “vengo porque estoy enfermo”, “es que me siento mal”, “tengo
de todo”, “vengo a que me ayude”, o simplemente no habla y el paciente le entrega a usted
unos papeles (hoja de remisión, formulas medicas, exámenes de laboratorio), en estos
casos intente preguntar desde cuando se siente enfermo y cuales fueron los síntomas con
que inicio la enfermedad: Medico: “Desde cuando se siente enfermo”, Paciente: “Desde
hace 5 días”, Medico: “Muy bien, hace 5 días que fue lo primero que sintió”, así va a lograr
identificar síntomas mas específicos y crear un orden cronológico de síntomas y sus
características. También se va a encontrar con pacientes que aquejan múltiples problemas
que son independientes entre si, por ejemplo “me duele el tobillo y me salió un lunar en la
mano”, “la rodilla me esta molestando y ya no veo bien por un ojo”, cuando existen
múltiples problemas primero busque cuales son prioritarios y observe si hay una relación
entre ellos, por ejemplo, si el paciente aqueja un dolor en la rodilla pero este síntoma lo
presenta desde hace varios meses versus que no ve bien por un ojo desde ayer, tiene
prioridad posiblemente la consulta oftalmológica, si el paciente aqueja muchos síntomas de
posibles enfermedades diferentes, siempre tenga prioridad por su gravedad medica y si no
existe esta, priorice por las necesidades del paciente, por ejemplo si la paciente refiere
muchos síntomas pregunte “De acuerdo a todo lo que me a contado, que es lo que mas le
molesta en este momento”, “Que la hizo consultar hoy”.

La anamnesis es una conversación

La historia clínica tiene un formato organizado de ítems, sin embargo la forma de obtener
la información para realizar la historia no siempre tiene que seguir un orden estricto, lo
ideal es que la anamnesis que usted realiza salga casi como una conversación informal
donde el medico va logrando la información de una forma natural sin tener que atenerse
obligatoriamente a un orden o formato, tal vez este estilo sea difícil de lograr en sus inicios
como estudiante, pero con el tiempo lo va a lograr, y el primer paso para ello es que aprenda
a realizar historias sin tener un formato guía a la mano, primero escuche al paciente, realice
preguntas, examine, y al final cuando ya tiene toda la información si escriba la historia
clínica.

Háblele al paciente, no al computador

Hoy en día todas las historias clínicas se realizan en un sistema computarizado, es frecuente
que la consulta sea una trascripción del medico de la información directamente al
computador, cometiendo el error de que se mire mas al computador que al mismo paciente,
cuando hable con los pacientes o acompañantes siempre intente mantener una
conversación con la mirada directa con su interlocutor, si es posible primero interrogue y
examine y luego si escriba la información.

Utilice los sentidos

Un buen medico clínico utiliza sus sentidos, sabe escuchar, aprende a observar hasta los
mas mínimos detalles, sabe utilizar el tacto y hasta su olfato para sospechar problemas
médicos, los buenos médicos son como detectives en busca de signos o síntomas que
puedan ayudar a realizar diagnósticos acertados.

La segunda pregunta
La primera pregunta en una anamnesis pretende buscar la causa de consulta la cual ayuda
a orientar como seguir, por ejemplo: Medico: “en que lo puedo ayudar?”, Paciente: “me
duele mucho la cabeza” (esta seria la causa de consulta), Medico: “Desde cuando le duele
la cabeza”, la segunda pregunta después de la causa de consulta es averiguar desde cuando
comenzó el problema por el cual consulta que puede corresponder o no al inicio de la
enfermedad, o sea iniciar la orientación hacia la enfermedad actual, veamos dos ejemplos:

Primer ejemplo:
Medico: “desde cuando le duele la cabeza?”
Paciente: “desde ayer, en al mañana”
Medico: “antes de ayer en la mañana estabas bien?”
Paciente: “Si, doctor”

Segundo ejemplo:
Medico: “desde cuando le duele la cabeza?”
Paciente: “desde ayer, en al mañana”
Medico: “antes de ayer en la mañana estabas bien?”
Paciente: “No, doctor, desde hace 1 semana vengo con fiebre y malestar”

En el primer ejemplo, la historia inicia con el síntoma de consulta, en el segundo inicia antes
del síntoma de consulta, por lo que en este ultimo caso hay que iniciar la anamnesis desde
el inicio de la enfermedad o sea hace 1 semana, sin embargo, la causa de consulta para los
dos casos sigue siendo el “dolor de cabeza”. Como usted observa la segunda pregunta
intenta buscar el inicio cronológico de la enfermedad y a partir de este dato poder realizar
una anamnesis en orden cronológico de síntomas.

Características de cada síntoma

Una vez usted estableció el inicio de la enfermedad e identifico el síntoma con el cual inicio
el problema, inicie preguntas sobre las características de ese síntoma, por ejemplo, si es
fiebre, puede preguntar: ¿se tomo la temperatura?, ¿la fiebre ha sido continua o
intermitente?, ¿a que hora siente más el síntoma?, ¿cuántos días le duro?, ¿que ha tomado
para la fiebre?, etc , una vez finalizo de preguntar todas las características del síntoma
continúe con otro síntoma y realice el mismo proceso, no siempre hay que profundizar en
todos los síntomas que refiere un paciente y ello depende de la importancia clínica de cada
uno de estos, para ello puede dejar que el paciente deje que le cuente todo su problema,
esto le da una idea general, y luego si obtenga una información mas profunda o detallada
de acuerdo a la relevancia de los síntomas.

Preguntas claras, sencillas y concretas

Cuando realice preguntas, solo realice una pregunta a la vez, y que esta sea muy clara y fácil
de responder por el paciente, siempre teniendo en cuenta el contexto educativo de este,
utilice un lenguaje común no técnico, no solo en las preguntas sino en toda la comunicación
con el paciente.

Ayúdele al paciente a expresarse

Es frecuente especialmente en los pacientes que acuden a los servicios de urgencias de que
no den mucha información debido a los síntomas que padece, o en pacientes que tienen
ciertos impedimentos físicos para comunicarse, por ejemplo, en el paciente con disnea o
con dolor, en esos casos puede hacer preguntas de respuestas cortas o de escogencia entre
varias alternativas, por ejemplo
¿sufre de alguna enfermedad respiratoria, como asma, EPOC, enfisema?
¿Es primera vez que le da?
¿El dolor le inicio súbitamente? …. ¿en que parte le inicio?....¿se le va hacia algún otro sitio
del cuerpo?...¿presento algún trauma previo?

Saber cuando interrumpir al paciente

Una buena anamnesis requiere saber escuchar al paciente, pero esto no significa que voy a
escuchar todo lo que me diga sin una orientación al tipo de información que requiero,
desafortunadamente las mayorías de las consultas medicas tienen una limitante de tiempo
por lo que se debe aprender a utilizarlo, sin significar esto que no dejemos que el paciente
pueda expresarse libremente, simplemente cuando usted observe que el paciente se va
saliendo del contexto a lo que usted pregunto y cuya información no es relevante, debe
interrumpir al paciente y reiterar de nuevo su pregunta en caso de que la respuesta no sea
clara.

Respeto a las creencias y mitos

Es importante respetar las creencias, mitos o costumbres de cada paciente, así no estemos
de acuerdo con estos, por ejemplo, un paciente testigo de Jehová que requiere transfusión
sanguínea urgente, el medico tiene el deber de explicar las consecuencias de la no
aplicación de la transfusión, ya es decisión del paciente después de esta explicación si el
acepta o no. Las creencias, mitos y costumbres de cada población son también motivo de
choque entre la ciencia y la tradición, es deber del medico orientar al paciente tratando de
evitar ese “choque” de creencias culturales.
Identificar el problema principal
Es importante identificar siempre cuales son los problemas principales, que son aquellos
que tiene una prioridad medica por su gravedad o por el cual nos ayudan a enfocar una
posibilidad diagnostica, veamos el siguiente ejemplo.
Medico: “¿En que lo puedo ayudar?”
Paciente: “Me asfixio”
Medico: “¿Desde cuando se asfixia?
Paciente: “¿Desde hace un mes?”
Medico: “¿Antes del mes te sentías bien?
Paciente: “No, siento que hace mas de 6 meses me canso mucho y muy fácilmente, siento
como una debilidad muscular que cada vez es peor”
Medico: “La debilidad le afecta sus actividades cotidianas?
Paciente: “realmente, no, y tal vez porque tengo un trabajo muy pasivo, trabajo como
contador”
Medico: “¿La asfixia es continua o intermitente?”
Paciente: “Es intermitente”
Medico: “¿Le da en reposo, o cuando hace algún tipo de actividad física?”
Paciente: “Solo cuando camino y hago ejercicio”
Medico: “¿Cuantas cuadras puede caminar sin asfixiarse?”
Paciente: “Después de mas de 7 cuadras, o cuando troto o monto bicicleta”
Medico: “¿con el tiempo la asfixia le ha aumentado de forma progresiva en intensidad?”
Paciente: “Si doctor, noto que antes era menor pero cada vez es mas frecuente e intensa”
Medico: “¿Cuándo se acuesta se asfixia, o se despierta asfixiado?
Paciente: “si doctor, tengo que dormir con varias almohadas porque despierto asfixiado,
además observo que tengo los pies muy hinchados”
Medico: “¿desde cuando se le hincha los pies?”
Paciente: “desde hace 1 semana”
Medico: “¿qué otros síntomas lo han molestado?”
Paciente: “Si, doctor, me ha estado doliendo el pecho”
Medico: “¿Desde cuando?
Paciente: “desde hace 3 días, pero me da por raticos, solo cuando camino o hago actividad
física”
Medico: “en que parte del pecho le da el dolor?”
Paciente: el paciente se señala el área precordial
Medico: “¿que tan intenso es el dolor?”
Paciente: “no es mucho, mas que dolor es como una sensación de opresión en el pecho”
Medico: “cuando fue la ultima vez que lo sintió”
Paciente: “hoy, hace 2 hr, y todavía lo presento, además de la asfixia”

En este ejemplo, identificamos varios síntomas: cansancio, debilidad, disnea, ortopnea,

disnea paroxística nocturna, edema de miembros inferiores y dolor torácico, ¿cual seria el
problema principal, y los síntomas a los cuales hay que profundizar? En su orden de
prioridad medica primero sería el dolor torácico ya que hay que descartar un problema
coronario, y segundo la disnea, que puede ser secundario a un problema cardiovascular tipo
falla cardiaca. Si sospecho que el dolor torácico sea por un problema coronario como
medico tengo que investigar si el paciente tiene una angina estable, inestable o estamos
frente a un posible infarto de miocardio, las preguntas que realice entonces sobre el dolor
torácico se enfocaran en alguna de esas posibilidades o descartar otras causas no
coronarias.

Los conocimientos previos ayudan a realizar preguntas inteligentes

A medida que el estudiante aprende sobre las patologías, sus síntomas y signos, podrá
realizar preguntas mas concretas y acertadas, así la anamnesis medica se basa en los
conocimientos previos aprendidos ya sean por la experiencia y/o por la teoría, sin esta la
anamnesis solo seria un sin fin de preguntas sin ninguna orientación, un ejemplo es el caso
anterior, si se cual es la definición de angina estable vs inestable vs infarto, puedo dirigir
mis preguntas para enfocar el paciente en alguna de estas definiciones.

Humanidad y amabilidad
No hay aspecto mas agradable para un paciente que el medico que lo atendió haya sido
muy amable, cortes, humano y comprensible, debemos recordarnos constantemente
porque elegimos esta carrera, la esencia de la medicina radica en la ayuda a nuestros
pacientes, demuéstrele al paciente que a usted si le importa, existen muchas formas de
demostrarlo, ej. Pregunte sobre su familia, trabajo, aspectos personales, poner atención a
lo que dice, comuníquese visual y verbalmente, ofrézcale una sonrisa de apoyo, ayúdelo a
bajar o subir a una camilla, abrir la puerta del consultorio, a despedirse ofreciéndole una
rápida mejoría, evite regaños y mas bien de consejos, a no decir que esta muy gorda a más
bien decir que hay que bajar de peso porque es saludable.

Lo que se debe evitar

Son muchas las cosas que un medico debe evitar en la consulta, voy a enumerar algunas de
ellas que desafortunadamente observo constantemente en la practica clínica:
§ No dejar hablar al paciente, la consulta se convierte un interrogatorio de respuestas
rápidas de si o no.
§ No poner reglas de respeto mutuo, ej. el paciente o familiar hablan por celular en la
consulta, en este caso usted debe poner reglas de una forma cortes, y hacerle ver que
en este momento la prioridad es la consulta medica, el medico también debe poner el
ejemplo no hablando o recibiendo llamadas durante la consulta y minimizar las
interrupciones durante esta.
§ La amabilidad se puede confundir con demasiada confianza, si un paciente le dice
“pana”, “amigo(a)”, “vecino(a)”, “niña”, hágale saber con mucho respeto que usted es
el medico(a) y que lo llame como tal, usted llamara al paciente igualmente por su
nombre, y evite adjetivos como “abuelo” o sobrenombres.
§ Evite dar conceptos médicos sin antes no tener toda la información que se requiere para
ello, el concepto medico debe sustentarse en múltiples variables que salen inicialmente
de la historia, en ocasiones la información que se va obteniendo a medida que se realiza
la consulta hace que los posibles diagnósticos iniciales cambien.
§ Uno de los mayores defectos de los médicos es no explicarle adecuadamente al paciente
de su problema medico, es sorprendente ver pacientes que han acudido por años a
consultas medicas y ningún medico le ha explicado cual es su problema, o cual es el
pronostico de su enfermedad y como se podría manejar, es importante educar y
orientar al paciente.
§ Sea sincero con el paciente, por ejemplo, si usted no tiene claro el diagnostico, hágaselo
saber de una forma que no lo asuste , por ejemplo, un paciente que ingresa por ceguera
súbita de un ojo al cual usted no sabe cual podría ser la causa, le diría al paciente que el
paso a seguir es que lo tiene que ver un especialista (oftalmólogo) ya que existen
diversas causas de ceguera súbita que deben descartarse, en estos casos el medico debe
ser un orientador del paciente. Cuando se encuentre con sospechas de problemas
graves también hay que explicárselo al paciente de una forma que el pueda entender
haciendo saber de la gravedad de la situación.
§ El medico en ocasiones se va a enfrentar a situaciones de agresividad contra el, y como
seres humanos tratamos de responder en defensa de igual forma, sin embargo, un
medico debe aprender a manejar estas situaciones, la mejor defensa contra la
agresividad es la amabilidad.
§ Evite los silencios o vacíos durante la anamnesis, es posible como estudiante que al
realizar la historia clínica no se le ocurra que mas preguntar, en esos casos intente
preguntar aspectos informales del paciente como, ¿cuantos hijos tiene?, ¿tiene nietos?,
¿en donde estudia?, etc. este tipo de preguntas afianzan la empatía y logran que el
paciente también pueda confiar mas en usted.