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Listas de verificación para reducir los errores de diagnóstico
John W. Ely, MD, Mark L. Graber, MD y Pat Croskerry, MD, PhD
Resumen
Los errores de diagnóstico son comunes y, a
menudo, se pueden atribuir a los sesgos cognitivos
de los médicos y heurísticas fallidas (atajos
mentales). Se sabe mucho acerca de cómo estos
procesos de pensamiento defectuosos conducen al
error, pero se sabe poco acerca de cómo
prevenirlos. El pensamiento defectuoso plaga a
otros de alto riesgo y alta confiabilidad.
profesiones, como pilotos de líneas aéreas y
operadores de plantas nucleares, pero estas
profesiones han reducido los errores mediante el uso
de listas de verificación. Recientemente, las listas de
verificación han ganado aceptación en entornos
médicos, como quirófanos e intensivos.
Nota del editor: un comentario sobre este artículo aparece en
la página 279.
D
Los errores de diagnóstico ocurren en
medicina a una tasa apreciable, aunque
desconocida, estimada en el rango de 10% a
15%.1,2Muchos de estos errores son
intrascendentes, pero otros provocan daños
sustanciales a los pacientes. Es más probable
que los errores de diagnóstico se puedan
prevenir y que causen daño al paciente que
otros tipos de errores médicos.3,4
Los errores de diagnóstico reflejan fallas en nuestros
sistemas de atención médica, nuestro razonamiento
clínico o ambos.5Las soluciones para los problemas
basados en el sistema son relativamente fáciles de
imaginar, pero pocas intervenciones para
Dra. Elyes profesor del Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Iowa, Iowa City, Iowa.
Dra. Graberes jefe de medicina, Hospital del Departamento
de Asuntos de Veteranos, Northport, Nueva York, y profesor y
presidente asociado, Departamento de Medicina Interna,
Universidad Estatal de Nueva York, Stony Brook, Nueva York.
Dra. Croskerryes profesor de medicina de emergencia,
Universidad de Dalhousie, Halifax, Nueva Escocia, Canadá.
La correspondencia debe dirigirse al Dr. Ely,
Department of Family Medicine, 01291-D, PFP,
University of Iowa Carver College of Medicine, 200
Hawkins Drive, Iowa City, IA 52242; teléfono: (319)
384-7533; fax: (319) 384-7822; correo electrónico:
johnely@uiowa.edu.
Academia Med. 2011;86:307–313. Publicado por
primera vez en línea el 18 de enero de 2011 doi:
10.1097/ACM.0b013e31820824cd
El contenido digital complementario de este artículo está
disponible en http://links.lww.com/ACADMED/A38.
Medicina académica, vol. 86, nº 3 / marzo 2011
unidades de atención. Este artículo amplía el concepto
de lista de verificación al diagnóstico y describe tres
tipos de listas de verificación: (1) una lista de verificación
general que insta a los médicos a optimizar su enfoque
cognitivo, (2) una lista de verificación de diagnóstico
diferencial para ayudar a los médicos a evitar la causa
más común de error de diagnóstico: el fracaso. para
considerar el diagnóstico correcto como una posibilidad,
y (3) una lista de verificación de trampas comunes y
funciones de forzamiento cognitivo para mejorar la
evaluación de enfermedades seleccionadas. Estas listas
de verificación se desarrollaron informalmente y no han
sido sujetas a rigurosos
reducir los errores cognitivos se han implementado
o incluso propuesto. Las herramientas de soporte
de decisiones pueden ser útiles, pero a menos que
estén bien integradas en el flujo de trabajo, tienden
a ser infrautilizadas.6,7Otras sugerencias incluyen la
práctica reflexiva8,9
y capacitación en habilidades metacognitivas para
reconocer fallas en el "pensamiento" intuitivo que
subyace en una fracción sustancial de nuestros
diagnósticos.10
Dado su éxito en otros entornos, es razonable sugerir
que las listas de verificación podrían ayudar a reducir
los errores de diagnóstico. Los pilotos de líneas aéreas
utilizan las listas de verificación en todos los aspectos de
su trabajo, pero no se usaron de forma rutinaria hasta
el accidente de un bombardero Boeing 299 en 1935,
que resultó de un simple descuido del piloto: no liberar
las cerraduras del ascensor.11Las listas de verificación
son utilizadas por otras profesiones de alto riesgo y alta
confiabilidad, como las tripulaciones de submarinos y
los operadores de plantas nucleares, para garantizar la
seguridad.12,13Recientemente, médicos y enfermeras
han desarrollado listas de verificación para garantizar la
realización de procedimientos críticos en los hospitales.
11Por ejemplo, el personal de la unidad de cuidados
intensivos usa listas de verificación para ayudar a
prevenir infecciones del torrente sanguíneo y neumonía
asociada al ventilador.14 –16
y un proyecto internacional reciente redujo las muertes
quirúrgicas a la mitad después de introducir una lista de
verificación de 19 elementos para los quirófanos.17
El propósito de este artículo es describir el papel
potencial de las listas de verificación para evitar
errores de diagnóstico y argumentar a favor de un
mayor desarrollo y evaluación de
Mejora de la calidad
evaluación. El propósito de este artículo es
argumentar a favor de una mayor investigación y
revisión de estos intentos iniciales de aplicar listas
de verificación al proceso de diagnóstico. La idea
básica detrás de las listas de verificación es
proporcionar una alternativa a la confianza en la
intuición y la memoria en la resolución de
problemas clínicos. Este tipo de solución es exigida
por la complejidad del razonamiento diagnóstico,
que a menudo implica dar sentido en condiciones
de gran incertidumbre y tiempo limitado.
listas de verificación en hospitales, clínicas y
salas de emergencia.
Procesos Cognitivos en el Diagnóstico
Algunas ideas sobre cómo funcionan las listas de
verificación provienen de estudios en psicología
cognitiva relacionados con el modelo de
pensamiento y razonamiento de "proceso
dual" (Figura 1).18Este modelo propone dos modos
básicos de pensamiento. Los procesos de tipo 1 son
rápidos, reflexivos, intuitivos y pueden operar a un
nivel subconsciente. Realizamos muchas tareas que
implican la toma de decisiones complejas sin
prestarles mucha atención o pensar, como conducir
un automóvil o
realizando un examen neurológico. Siempre
que se repitan con regularidad, estas tareas
quedan relegadas a un nivel subconsciente
automático, y si todo es como parece, lo
hacemos bien. En contraste, los procesos de
Tipo 2 son analíticos, lentos y deliberados.
Requieren atención enfocada.
El trabajo clínico involucra muchos comportamientos, pero
la mayoría se aprenden en exceso y se ejecutan a través de
procesos de Tipo 1. Sin embargo, tan útil como puede ser el
pensamiento Tipo 1, es vulnerable al error. Cuando nos
encontramos en situaciones clínicas que parecen familiares,
nos sentimos cómodos con nuestros pensamientos y
podemos volvernos demasiado confiados.2,19Es
exactamente bajo estas circunstancias que las listas de
verificación resultan efectivas. Para el diagnóstico, las listas
de verificación genéricas podrían obligar a una verificación
reflexiva, y las listas de verificación específicas podrían
obligar a considerar los diagnósticos "que no se deben
perder".
307
 Mejora de la calidad

cableado duro los errores de diagnóstico a menudo resultan de

Condiciones ambientales/Contexto
un historial previo incompleto o engañoso.
Características de la tarea
Edad y experiencia También pueden ser el resultado de problemas
estado afectivo
Género "aguas arriba", aquellos que involucran
Personalidad
encuentros previos, como
sucumbiendo al sesgo de encuadre impartido por
Escribe
1 (rápido,
un diagnóstico previamente sugerido. Un
RECONOCIDO
reflexivo) diagnóstico adquiere una enorme inercia una vez
Procesos
que se propone y comunica, hasta el punto de que

Patrón
los médicos posteriores pueden descartar o dejar
Paciente Patrón Ejecutivo Disracionalidad
de considerar otros posibles diagnósticos. Un
Reconocimiento
Calibración† Diagnóstico
Presentación Procesador anular Anular*
problema relacionado involucra el "pensamiento
Repetición
grupal", en el que las posibilidades de error
aumentan cuando las impresiones de un miembro
Escribe
NO de un grupo son adoptadas demasiado rápido por
RECONOCIDO 2 (lento,
analítico) los demás.23Aunque puede haber ocasiones en que
Procesos un exceso de hechos y datos puede ser perjudicial,
Educación
el problema más común para los médicos
24
Capacitación

Pensamiento crítico ocupados es el tiempo insuficiente para obtener

Competencia lógica
Racionalidad una
Retroalimentación
historial médico completo, que sigue
Habilidad intelectual
siendo la base de un diagnóstico
Figura 1Un modelo de razonamiento diagnóstico basado en la teoría del proceso dual. Adaptado con confiable.
permiso de Croskerry P. Un modelo universal para el razonamiento diagnóstico. Academia Med. 2009;84:
1022–1028. El pensamiento tipo 1 puede estar influenciado por múltiples factores, muchos de ellos
realizar unenfocadoyútil examen físico.
subconscientes (polarización emocional hacia el paciente, experiencia reciente con el diagnóstico que se está
Las hipótesis iniciales que inevitablemente
considerando, sesgos cognitivos o afectivos específicos) y, por lo tanto, se representa como multicanal,
mientras que los procesos tipo 2 lo son, en una instancia dada, de un solo canal y lineal. La anulación del tipo surgen en los primeros momentos del
2 del tipo 1 (anulación ejecutiva) se produce cuando los médicos se toman un descanso para reflexionar encuentro con el paciente deben identificar
sobre su forma de pensar, posiblemente con la ayuda de listas de verificación. En contraste, el Tipo 1 puede elementos de la
anular irracionalmente al Tipo 2 (anular la disracionalidad) cuando los médicos insisten en seguir su propio examen físico posterior que requiera atención
camino (p. ej., especial. Sin embargo, también debemos buscar

* "Dysrationalia" denota la incapacidad de pensar racionalmente a pesar de la inteligencia adecuada.68

signos que puedan sugerir diagnósticos
†“Calibración” denota el grado en que se corresponden la precisión diagnóstica percibida y real. alternativos.25

errores en hospitales, clínicas y salas de Generar y diferenciar hipótesis iniciales con

Las listas de verificación podrían ayudarnos a resistir los
emergencia. El contenido de estas listas de antecedentes, examen físico y pruebas
sesgos y las heurísticas fallidas que conducen a
errores de diagnóstico20(Tabla 1), y podrían verificación parecerá familiar y posiblemente incluso diagnósticas adicionales. Los errores de diagnóstico

facilitar técnicas propuestas para mejorar el insultantemente obvio (p. ej., "Obtenga su propio comúnmente implican problemas relacionados con

razonamiento diagnóstico.2,10Usando listas de historial completo"), pero su uso rutinario en la las pruebas de diagnóstico,26

verificación genéricas y específicas, se nos práctica sería un cambio importante para la mayoría y en un estudio reciente, los problemas

anima a de los médicos. Después de todo, los pilotos ya no relacionados con las pruebas fueron un factor

• disminuir la confianza en la memoria,
• considerar un diagnóstico diferencial
completo para los síntomas comunes,
• dar un paso atrás del problema inmediato para
examinar nuestro proceso de pensamiento
(metacognición),
• desarrollar estrategias para evitar sesgos
predecibles (funciones de forzamiento cognitivo),
• reconocer nuestros estados de ánimo alterados
que surgen de la fatiga, la falta de sueño u otras
condiciones y desarrollar estrategias para
reducir sus consecuencias negativas (funciones
de forzamiento afectivo).
Listas de verificación de diagnóstico
Aquí, describimos tres tipos de listas de verificación que
podrían reducir potencialmente el diagnóstico
se sienten insultados cuando sus copilotos les
recuerdan que liberen las cerraduras del ascensor.
La lista de control general
Una lista de verificación general proporciona un
enfoque reproducible para el diagnóstico.21La Lista 1
ofrece un ejemplo de dicha lista de verificación.
Algunos de los elementos pueden parecer
demasiado básicos, pero muchos errores son el
resultado de fallas en estas áreas.22A veces
olvidamos los “pasos tontos” en nuestro trabajo,
precisamente porque son tontos, no los articulamos
y los damos por sentado.11Cada uno de los pasos de
esta lista de verificación se analiza en detalle en esta
sección.
Obtenertu propio completohistorial
médico.No hay sustituto para obtener
su propia historia porque
en más de la mitad de los casos.27Estos
problemas pueden deberse a un error en el
laboratorio o departamento de radiología en sí,
con tasas del 2 % al 4 %, o un error en el
período previo o posterior a la prueba, con
tasas del 10 % al 20 %.28Por ejemplo, se ordenó
una prueba incorrecta, se perdió el resultado o
el médico lo malinterpretó.28
Haga una pausa para reflexionar: tómese un
"tiempo fuera" de diagnóstico.Aparte de buscar una
segunda opinión en todos los casos, reflexionar sobre la
plausibilidad del diagnóstico de trabajo puede ser
nuestra mejor herramienta para evitar errores.8,9Los dos
errores cognitivos más comunes son los errores de
contexto y el cierre prematuro.5,26
Los errores de contexto surgen cuando una
señal crítica es distorsionada por el fondo
contra el cual se percibe.24Un error de contexto
típico sería la suposición de que el dolor
abdominal refleja un problema con

308 Medicina académica, vol. 86, nº 3 / marzo 2011

 Mejora de la calidad

tabla 1
Sesgos cognitivos y heurística fallida abordados por listas de verificación de diagnóstico

Sesgo o heurística Definición* Papel de la lista de verificación

Anclaje La tendencia a fijarse perceptualmente en las características más Indicar al médico que considere diagnósticos diferentes al
destacadas de la presentación del paciente demasiado pronto en el inicialmente favorecido.
proceso de diagnóstico y no ajustar esta impresión a la luz de la
información posterior.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Disponibilidad La disposición a juzgar las cosas como más Indicar al médico que considere diagnósticos distintos
probables o frecuentes, si se les ocurren fácilmente. de los que se le ocurran fácilmente.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Descuido de la tasa base La tendencia a ignorar la verdadera prevalencia de una enfermedad, Recordar al médico la prevalencia relativa de enfermedades en
ya sea inflando o reduciendo su tasa base y distorsionando el atención primaria para la queja del paciente.
razonamiento bayesiano.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cierre prematuro El proceso de toma de decisiones termina demasiado pronto; el Solicite al médico que reabra el proceso de diagnóstico y
diagnóstico se acepta antes de que se haya verificado por completo. considere diagnósticos alternativos antes de dar de alta al
“Cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento se detiene”. paciente.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Restricción de representatividad El médico busca manifestaciones prototípicas de la Indicar al médico que considere las causas de los síntomas
enfermedad (reconocimiento de patrones) y no considera distintas de las que encajan fácilmente en el patrón.
variantes atípicas.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Búsqueda satisfactoria La tendencia a cancelar una búsqueda una vez que se encuentra Indicar al médico que considere causas adicionales de
algo. la queja después de encontrar algo.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Principio de desembalaje El fracaso para obtener toda la información relevante en el Indicar al médico que haga preguntas que puedan confirmar o
establecimiento de un diagnóstico diferencial. descartar diagnósticos alternativos.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Errores de contexto La señal crítica está distorsionada por el fondo Anime al médico a repensar las suposiciones y
contra el que se percibe. mantener la objetividad.

* Fuente:Croskerry P. Disposiciones cognitivas y afectivas para responder. En: Croskerry P, Cosby K, Schenkel S, Wears
R, editores. Seguridad del Paciente en Medicina de Urgencias. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:219–227.

el tracto gastrointestinal sin considerar otras hecho, o si puede esperar, porque otras decisiones correlación entre nuestra precisión
posibilidades, como neumonía, envenenamiento pueden tener prioridad, como la terapia empírica o diagnóstica percibida y real.
por plomo o cetoacidosis diabética. El cierre la hospitalización. La presentación de un paciente a
prematuro es nuestra tendencia a dejar de Listas de verificación de diagnóstico diferencial
menudo cambia con el tiempo a medida que
considerar los problemas después de encontrar evolucionan los síntomas. Puede ser prudente El último camino común para la mayoría de los errores de
una solución aparentemente adecuada.29Tomar esperar a hacer un diagnóstico32,33 diagnóstico es nuestra incapacidad para considerar el
un tiempo fuera de diagnóstico brindaría la y escriba "NYD" (todavía no diagnosticado) en el diagnóstico correcto.5,26Argumentamos que esto se puede
oportunidad de registro después de la presentación abordar mediante el uso de un conjunto de listas de

síntoma.34Debemos evitar cualquier etiqueta de diagnóstico verificación de diagnóstico diferencial. Las listas de
• Considere lo contrario: “¿Por qué esto no puede
hasta que nuestra certeza sea alta porque el diálogo y el verificación del diagnóstico diferencial
ser otra cosa?” Las pruebas que descartan
posibilidades alternativas suelen ser más pensamiento a menudo se detienen en el instante en que se

valiosas que las pruebas que confirman nuestra aplica una etiqueta.35,36

sospecha original.25 Lista 1

Embárquese en un plan, pero reconozca la Lista de verificación general propuesta para el
• Usar “retrospectiva prospectiva”: derivada de
incertidumbre y asegúrese devía para el diagnóstico
los planificadores militares, esta técnica nos
pide que miremos hacia el futuro y veamos seguimiento.37,38A menudo jugamos con las
• Obtenertu propio completohistorial médico.
qué pasaría si nuestro diagnóstico fuera probabilidades cuando hacemos un diagnóstico. La
• Realizar unenfocadoyútilexamen físico.
erróneo. ¿Qué nos perdimos y qué más certeza no es una posibilidad realista. El diagnóstico

deberíamos tener? correcto a menudo emerge con el tiempo a medida

• Generar hipótesis iniciales y diferenciarlas
¿consideró?30,31 que los resultados de las pruebas están disponibles
con anamnesis, examen físico y pruebas
o los síntomas y signos del paciente evolucionan. diagnósticas adicionales.
• Aplicar herramientas de apoyo a la toma de
Este aspecto longitudinal del diagnóstico exige que • Haga una pausa para reflexionar: tómese un “tiempo fuera” de
decisiones: hay disponible un número creciente
reconsideremos un diagnóstico inicial en momentos diagnóstico.
de generadores de diagnóstico diferencial
posteriores.39Recomendamos firmemente incluir al - ¿Fui comprensivo?
basados en la Web, como DXplain (http://
paciente en este proceso. Debemos comunicarle al - ¿Consideré los defectos inherentes del
dxplain.org/dxp/dxp.pl), Isabel (http:// pensamiento heurístico?20
paciente nuestros pensamientos iniciales, aclarar
www.isabelhealthcare.com) , VisualDx (http://
cualquier duda y diseñar un plan concreto para el - ¿Mi juicio fue afectado por algún otro
www.visualdx.com) y PEPID (http:// sesgo?
seguimiento.37Cerrar este círculo asegurando el
www.pepid.com). La contraparte de baja - ¿Necesito hacer el diagnóstico?ahora, o
seguimiento es una estrategia que puede ayudar a
tecnología es emplear un enfoque sistemático, puedo esperar?
mejorar la confiabilidad del diagnóstico y
que podría incluir una lista de verificación. - ¿Cuál es el peor de los casos?
proporcionar retroalimentación clave para ayudar a
• Embárquese en un plan, pero reconozca la
Un paso apropiado en este punto es mejorar nuestra "calibración": el incertidumbre yasegurar un camino para el
considerar si un diagnóstico necesita ser seguimiento.

Medicina académica, vol. 86, nº 3 / marzo 2011 309

 Mejora de la calidad
resaltados en la Lista 2 y detallados en el
Apéndice digital complementario (http://
links.lww.com/ACADMED/A38) tienen un solo
propósito: incitar al médico a considerar una
lista completa de las causas de las quejas que
comúnmente presentan desafíos de
diagnóstico . Las listas de verificación destacan
los diagnósticos que no deben pasarse por alto
y los que, de hecho, suelen pasarse por alto.26El
desarrollo y el enfoque de las listas de
verificación de diagnóstico diferencial se
basaron en datos publicados y en las
experiencias de los autores.26,40
Uno de los autores (JE) utilizó diagnósticos
diferenciales publicados41–48desarrollar
Lista 2
Ejemplo de lista de verificación de diagnóstico
diferencial
Taquicardia sinusal
• Ansiedad, estrés emocional
• Dolor
• Esfuerzo físico reciente
• Afección pulmonar obstructiva crónica
• Infecciones, fiebre*†
• Embarazo (10 a 20 latidos por minuto a
término)*
• Drogas (alcohol, amitriptilina, anfetaminas,
nitrito de amilo, anticolinérgicos, atropina,
abstinencia de bloqueadores beta,
bupropión, cafeína, cilostazol, cocaína,
efedrina, epinefrina, isoproterenol, nicotina,
tabaco)†
• Neuropatía autonómica cardiovascular
diabética
• Infarto de miocardio*†
• Embolia pulmonar*†
• Neumonía*†
• Anemia*†
• Hemorragia*
• Hipotensión, shock*
• Hipovolemia, deshidratación*
• Hipertiroidismo*†
• Hipoglucemia*
• Insuficiencia cardíaca, edema pulmonar*
• Miocardiopatía, miocarditis*
• Pericarditis*
• Insuficiencia mitral aguda*
• Neumotórax*
• Insuficiencia aórtica*
• Hipoxia*
• Síndrome serotoninérgico*
• Taquicardia sinusal inapropiada
• Síndrome de taquicardia postural ortostática
• Taquicardia sinusal no paroxística crónica
• Feocromocitoma
* Diagnóstico imperdible.
†Diagnóstico comúnmente perdido.
310
listas de verificación para 46 quejas que se
presentan, como dolor en el pecho, fatiga, tos,
mareos, etc. Las listas de verificación fueron
revisadas durante dos años de uso en la clínica. Un
video de seis minutos que demuestra el uso de la
lista de verificación de diagnóstico diferencial está
disponible en YouTube (http://www.youtube.com/
watch?v-uHpieuyP1w0). Los diagnósticos están
ordenados según prevalencia en atención primaria,
a pesar de la falta de datos de respaldo, porque
prevalencia puede proporcionar más
información útil para el diagnóstico que
variables más tradicionales como la
anatomía,43,45,46,48fisiopatología,41,45
Sistema corporal,44,45,47,48o
especialidad médica.42,48
Requeriría miles de listas de verificación para
cubrir el 100% de las quejas presentadas. En
cambio, nuestro objetivo era cubrir el 99 % de
los pacientes que presentan
desafíos con un pequeño número de listas de
verificación. Y dentro de cada lista de verificación,
nuestro objetivo era cubrir al menos el 99 % de los
pacientes con una breve lista de causas de la
queja. Excluimos las quejas en las que la
atención se centra más en el tratamiento
que en el diagnóstico, como la diabetes y la
hipertensión, y excluimos las quejas para las
que es poco probable que una lista de
causas beneficie a los médicos, como el
estreñimiento y los bultos en los senos.
Agrupamos los diagnósticos en grupos
clínicamente relevantes en lugar de dividirlos
en distintas entidades patológicas (p. ej.,
"neumonía" en lugar de "neumonía
neumocócica", "neumonía por klebsiella", etc.).
También agrupamos los problemas que
presentaban (p. ej., "dolor abdominal/pélvico"
en lugar de "dolor en el cuadrante superior
derecho", "dolor en el cuadrante inferior
derecho", etc.) porque queríamos evitar la
redundancia. Por ejemplo, si no agrupamos los
problemas que presentan de esta manera,
la neumonía tendría que aparecer en la lista de verificación
de dolor en el cuadrante superior derecho, en la lista de
verificación de dolor en el cuadrante inferior derecho y
muchas otras.
Aunque las listas de verificación se desarrollaron en el
entorno de pacientes ambulatorios, también pueden
mejorar la precisión del diagnóstico para pacientes
hospitalizados. Los pacientes admitidos generalmente
vienen con "diagnósticos de admisión", pero los
médicos hospitalistas pueden revisar la lista de
verificación en el momento de la admisión para ayudar
a determinar si se indica una mayor anamnesis, examen
físico o pruebas de diagnóstico. También pueden
encontrarlo
Medicina académica, vol. 86, nº 3 / marzo 2011
útil revisar la lista de verificación para los
pacientes que no responden al tratamiento
inicial.
No hemos evaluado formalmente las listas de
verificación de diagnóstico diferencial, pero uno
de los autores (JE) ha observado un éxito
anecdótico de dos años de uso de las listas de
verificación en la práctica. Por ejemplo, una
mujer de 90 años con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, arteriopatía coronaria y
cáncer de ovario metastásico acudió a la clínica
con disnea. El residente notó sibilancias que
desaparecieron después de dos tratamientos
con nebulizador de albuterol, pero el paciente
continuó quejándose de disnea. Había sido vista
cuatro días antes con una "exacerbación de
EPOC" y fue dada de alta de la clínica después
de
mejoría sintomática con un solo tratamiento
de albuterol. El médico tratante (JE) revisó la
lista de verificación de disnea con el
residente, y esto motivó una prueba de
dímero D. El dímero D era 13,89-g/ml
(normal: -0,50-g/mL). Una angiografía por
tomografía computarizada mostró embolia
pulmonar, y el paciente fue admitido en el
hospital y comenzó con heparina. Sin
embargo, este ejemplo debe verse con
cautela porque ocurrió en un contexto de
muchas revisiones de listas de verificación
que no alteraron el diagnóstico inicial y
muchas que llevaron a pruebas adicionales
con resultados negativos.
Listas de verificación de forzamiento cognitivo para enfermedades
específicas
Las listas de verificación pueden servir como
funciones de fuerza cognitiva: elementos críticos en
la ejecución de un proceso para garantizar que se
siga un procedimiento correcto o para evitar un
evento adverso.49Por ejemplo, un cliente que usa
un cajero automático no puede retirar efectivo
hasta que se retira la tarjeta. Así se evita el error de
dejar la tarjeta en la máquina. Si la lista de
verificación siempre está integrada en el
pensamiento de diagnóstico, entonces se convierte
en una función forzada: el diagnóstico final no se
puede hacer hasta que se haya revisado la lista de
verificación. El forzamiento cognitivo puede ser
genérico o específico. En sentido genérico, se aplica
un principio general de planificación (Lista 1). Por
ejemplo, la estrategia "ROWS" (descartar el peor de
los casos) asegura que el peor
las posibilidades siempre reciben consideración. En un
sentido específico, las listas de verificación pueden
ayudar a evitar las trampas predecibles para
enfermedades particulares (Lista 3). Aunque los errores
de comisión suelen ser más visibles

Lista 3
Ejemplo de una lista de verificación de fuerza
cognitiva específica de la enfermedad
Lesión en el tobillo
• Diagnóstico diferencial
- Esguince de tobillo
- Dolor muscular de aparición tardía
- Lesión del tendón de Aquiles
(parcial o completa) y tendinitis
- Fractura de tobillo o pie
- gota aguda
- Síndromes de los tendones peroneos (tendinitis,
subluxación, desgarros)
• Funciones de forzamiento
- Evaluar compromiso neurovascular
(pie frío o parestesia)
- Considere películas de estrés para la estabilidad del tobillo
- Radiografías de tobillo y pie si está indicado
- Prueba del cajón anterior
- Prueba de inclinación talar
- Prueba de compresión
- prueba de thompson
- Prueba de estabilidad del tendón peroneo
• Trampas
- Lesión neurovascular perdida (sospechar si
pie frío o parestesias)
- Inestabilidad de tobillo subestimada
- Fractura asociada perdida (especialmente fractura
por estrés del escafoides o del metatarsiano)
- Fractura de Maisonneuve perdida (peroné
proximal)
- Rotura perdida del tendón de Aquiles (parcial o
completa)
- Síndromes de dolor regional complejo perdido
- Síndromes del tendón peroneo perdido
y detectables que los errores de omisión, estos
últimos tienden a predominar,22,50y las estrategias
forzadas inevitablemente se centrarán en ellos.
Otras consideraciones y
precauciones
Investigadores anteriores han propuesto listas de
verificación como un concepto que podría reducir
los errores de diagnóstico.10,21,51Para avanzar en este
concepto, desarrollamos tres tipos de listas de
verificación, que hemos utilizado en nuestras
propias prácticas. Cada lista de verificación tiene
una función diferente, y cada una requiere mayor
desarrollo y evaluación.
Estudios relacionados
Las herramientas de apoyo al diagnóstico incluyen
guías de práctica, algoritmos clínicos,
libros de texto de diagnóstico diferencial y soporte de
decisiones computarizado. Sin embargo, la mayoría de
las guías basadas en la evidencia
Medicina académica, vol. 86, nº 3 / marzo 2011
abordar el tratamiento en lugar del diagnóstico.
Los algoritmos de diagnóstico ayudan a los
médicos a tomar decisiones rápidas sobre las
pruebas, pero por lo general no brindan
diagnósticos diferenciales completos. Los libros
de texto de diagnóstico diferencial contienen más
que simples listas y su propósito va más allá de las
simples indicaciones. Herramientas de apoyo a la
decisión comercial, como Isabel
(www.isabelhealthcare.com) y Problem-
Knowledge Couplers
(www.pkc.com), utilice datos específicos del paciente para
proporcionar diagnósticos diferenciales específicos del
paciente.6Estas herramientas parecen superiores a las listas
de verificación genéricas porque reducen la lista de
diagnósticos a aquellos que son más probables para un
paciente en particular. Sin embargo, los sistemas de apoyo a
la toma de decisiones no han sido ampliamente adoptados
en la práctica,52,53
sufren de una base de conocimiento
inadecuada,6pueden ser difíciles de incorporar
al flujo de trabajo,6,54 –56y su capacidad para
mejorar el rendimiento del diagnóstico es
prometedora, pero aún se está evaluando.6,57,58
Otras intervenciones similares a las listas de verificación
incluyen recordatorios de gráficos,59indicaciones de
atención preventiva,60modelos de registros medicos,61y
recursos mnemotécnicos (listas de control mentales).62
Estas intervenciones tienen varios propósitos, formatos
y estructuras organizativas que difieren de las listas de
verificación de diagnóstico.
Limitaciones de las listas de verificación
El éxito reciente en la adaptación de las listas de
verificación de estilo previo al vuelo a los
procedimientos médicos ha recibido un interés
justificado,14,17pero las listas de verificación para el
diagnóstico pueden ser un "puente demasiado lejano".
La analogía entre los procedimientos procesables en la
aviación y los procedimientos cognitivos en el
diagnóstico no es estrecha. Los pensamientos son
menos tangibles que las acciones y es más difícil
determinar si se han completado. Tanto en entornos
médicos como no médicos, los equipos leen en voz alta
las listas de verificación en lugar de que los individuos
las lean en silencio.11Pero el diagnóstico suele ser un
trabajo silencioso y solitario, y un punto de pausa
natural.11revisar la lista de verificación, como antes del
despegue o antes de la incisión, no existe en el
diagnóstico, que puede extenderse durante horas, días
o incluso meses.
Las listas de verificación de diagnóstico no se han
probado formalmente en la práctica para
determinar si son beneficiosas. Las listas de
verificación de este artículo no se derivaron
utilizando métodos rigurosos o reproducibles, y no
las promocionamos para un uso más amplio.
Mejora de la calidad
uso antes de una revisión adicional basada en métodos
rigurosos. En cambio, estamos promoviendo la
necesidad de estudiar y probar las listas de verificación
como un método potencial para prevenir errores de
diagnóstico. Las listas de verificación de
procedimientos procesables pueden tener suficiente
validez aparente para hacer que tales pruebas sean
innecesarias o incluso poco éticas.60,63Por ejemplo,
Balas y colegas60
cuestionó la ética de permitir que los pacientes
participen en un brazo de atención habitual (es decir, sin
intervención de seguridad) en ensayos clínicos de
innovaciones de seguridad.60De manera similar, los
pilotos de líneas aéreas no probaron formalmente sus
listas de verificación antes de adoptarlas. En cambio,
aprendieron de sus errores e hicieron miles de cambios
incrementales para prevenirlos.63Sin embargo, las listas
de verificación de diagnóstico pueden tener un mayor
potencial de daño que las listas de verificación previas al
vuelo o quirúrgicas. Por ejemplo, podrían dar lugar a
consultas excesivas o pruebas innecesarias (aunque los
errores más graves son el resultado de hacer muy poco
en lugar de hacer demasiado).22).
Para la mayoría de los pacientes, las listas de verificación de
diagnóstico parecen innecesarias. Las listas de verificación
previas al vuelo también parecen innecesarias en la mayoría
de los casos porque los pilotos experimentados podrían
recitarlas de memoria. Pero los pilotos han aprendido a no
confiar en sus recuerdos. Por el contrario, los médicos
valoran las decisiones superiores de recordar y disparar
desde la cadera más que las muletas mentales, el
pensamiento reflexivo o el desempeño disciplinado de
tareas.
La experiencia diagnóstica define la profesión
médica. Pero como dijo Donald Berwick, "los
diagnósticos geniales hacen grandes historias,
pero no hacen un gran cuidado de la salud".64Las
listas de verificación no se adoptaron sin
problemas en los quirófanos, las unidades de
cuidados intensivos o incluso en los aviones.
Las listas de verificación pueden producir una falsa
sensación de tranquilidad que conduce a la
complacencia, evade el trabajo cognitivo necesario para
hacer un diagnóstico correcto, descuida los factores
específicos del paciente y oscurece aspectos de la
atención que no están relacionados con el diagnóstico.
Se plantearon preocupaciones similares con los
algoritmos clínicos. Se temía que los médicos siguieran
rígidamente los algoritmos sin tener en cuenta las
diferencias individuales de los pacientes, pero los
investigadores encontraron pocos datos que
respaldaran estas preocupaciones cuando se
estudiaron los algoritmos en la práctica.65,66
La clave para reducir los errores de diagnóstico puede estar
menos ligada a las listas de verificación que a un tiempo
muerto de diagnóstico: una breve pausa para reflexionar
sobre nuestro razonamiento de diagnóstico y estado
afectivo. Pero en lugar de estar desenfocado
311
Mejora de la calidad
intentos de pensar más o reconocer un estado de
ánimo que distrae, podríamos revisar una lista de
verificación de diagnóstico y documentar este
procedimiento en el registro médico: Durante un
tiempo de espera de diagnóstico activo, revisé cada
elemento de la lista de verificación general y consideré
cada elemento de la lista de verificación de dolor en el
pecho . Consideré, pero rechacé, la embolia pulmonar
porque juzgué que el riesgo de daño por el exceso de
pruebas y la búsqueda de resultados falsos positivos
era mayor que el riesgo de pasar por alto ese
diagnóstico en este paciente.
Conclusiones
Deberíamos hacernos muchas preguntas antes de
adoptar listas de verificación de diagnóstico: (1)
¿Prevendrán errores de diagnóstico? ¿Podrían hacer
más daño que bien? (2) ¿Cuál es el contenido y la
organización óptimos para las listas de verificación?
(3) ¿Quién debe revisar la lista de verificación:
médicos, enfermeras, pacientes, familiares,
personal dedicado?15(4) ¿Las listas de verificación
serán valoradas o incluso aceptadas por médicos
ocupados? ¿Cómo deben asimilarse en el flujo de
trabajo? (5) ¿Cómo deben presentarse las listas de
verificación: tarjeta en el bolsillo, cartel en la pared,
computadora en el escritorio o computadora en el
bolsillo? (6) ¿Cuándo se deben incluir las listas de
verificación?
revisado—antes, durante, después o lejos del
encuentro con el paciente? (7) ¿Deberíamos usar
listas de verificación de manera rutinaria o
selectiva? Si es selectiva, ¿qué debería
desencadenar su uso?
Las listas de verificación son obligatorias para los
pilotos. ¿Deberían ser obligatorios para los médicos? Los
errores de diagnóstico son lo suficientemente comunes
como para que las listas de verificación obligatorias sean
razonables si se puede demostrar que funcionan. Los
pilotos no tienen la opción de saltarse sus listas de
verificación cuando el riesgo es bajo (día soleado,
aeropuerto familiar, tripulación experimentada). Sin
embargo, cualquier recomendación a los médicos de
“usar esta lista de verificación exactamente cuando crea
que no la necesita” probablemente será recibida con
escepticismo. Sería tentador usar listas de verificación
solo cuando no tengamos confianza en nuestros
diagnósticos, pero la confianza es un mal predictor de
precisión diagnóstica.67Los estudios futuros podrían
identificar "banderas rojas" que deberían provocar un
tiempo de espera y una revisión de la lista de
verificación. Las señales de alerta genéricas pueden
incluir la falta de respuesta al tratamiento inicial, una
segunda visita al departamento de emergencias por el
mismo problema o la presentación de síntomas que
comúnmente se asocian con errores de diagnóstico.
Las señales de alerta específicas de la queja para el
dolor de cabeza pueden incluir
312
dolor de cabeza en forma de trueno, dolor de cabeza "peor
que nunca" y rigidez en el cuello.
La mayoría de los diagnósticos perdidos resultan
de nuestra incapacidad para considerar el
diagnóstico correcto como una posibilidad. Las
listas de verificación podrían ayudarnos a evitar
este y otros errores comunes que conducen a
diagnósticos perdidos. Deberíamos sentir la
urgencia de explorar este potencial en la práctica
porque los errores de diagnóstico dañinos son
comunes y, por lo general, se pueden prevenir.
Expresiones de gratitud:Los autores están en
deuda con Amy Miranda, Grace Garey, Mary-Lou
Glazer y Wendy Isser por su experto apoyo
administrativo y bibliográfico.
Financiamiento/Apoyo:Ninguna.
Otras revelaciones:Ninguna.
Aprobación ética:No aplica.
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