Procesos obstructivos del tracto urinario – Generalidades

Etiología
Congénitas Adquiridas
Primarias o secundarias a lesiones retroperitoneales: Estenosis uretral
Estenosis meatal, estenosis uretral, válvulas uretrales posteriores, por infección o lesión, hiperplasia prostática, tumor vesical, extensión de
uréteres ectópicos (reflujo vesicoureteral), ureteroceles, uniones cáncer de próstata o cérvix uterino, compresión de uréteres por ganglios
uretrovesical y ureteropélvica. metastásicos, cálculo ureteral, fibrosis retroperitoneal o tumor o
embarazo.
Patogénesis y patología
Vías Generalidades Etapa compensatoria Etapa de descompensación
Inferiores Estenosis uretral • Presión hidrostática proximal • Dilatación de la uretra • Divertículos
a la obstrucción. • Abscesos periuretrales
Medias Hiperplasia prostática • Resistencia a la expulsión
• Edema submucoso Obstrucción progresiva:
• Trabeculación de pared Hipertrofia de la musculatura • Descompensación del
vesical vesical (> 60 mmHg) detrusor
• Celdillas • Orina residual > 500 ml
• Divertículos – Herniación
muscular (pseudodiverticulo)
• Mucosa con o sin infección
Uréter • Hipertrofia del trígono Presión (>80 mmHg) progresiva Presión creciente con pared
(porción entre los meatos hacia atrás: atenuada:
ureterales y la uretra) – • Dilatación ureteral • Disminuye potencial de
Inicio de estímulo de • Reflujo vesicoureteral (primario contracción
Superiores contracción o secundario) * • Dilatación de uréter extrema
• Resistencia al flujo de orina • Hidronefrosis* (criterio de cx) = asa intestinal
Riñón • Presión de pelvis renal Musculatura renal hipertrofiada: • Músculo distendido, atónico y
aumentada • Forzar el paso de orina descompensado
• Pelvis y cálices dilatados
Clínica
Patología Síntomas Signos
Vías • Estenosis uretral - Dificultad para iniciar micción - Palpación de uretra: induración cerca de
inferiores y • Hiperplasia prostática - Menor fuerza y tamaño del flujo estenosis
medias • Vejiga neurogénica - Goteo terminal - Exploración rectal: atonía de esfínter anal o
• Tumor en cuello vesical - Poliuria (diurna y nocturna) hipertrofia de próstata
- Hematuria parcial, inicial, terminal o total - Distensión vesical
- Ardor al orinar - Fuerza, calibre y velocidad del chorro. Flujo
- Orina turbia <15 ml/s
 - Retención urinaria aguda
Vías • Estenosis ureteral - Dolor en flanco que se irradia a lo largo del • Palpación y percusión: riñón hipertrófico
superiores • Cálculos renales o uréter • Dolor renal a la palpación > infección
ureterales - Hematuria total macroscópica • Masa pélvica (tumor o embarazo) >
- Síntomas gastrointestinales desplazamiento y compresión de uréteres
- Escalofríos • Niños con ascitis > válvulas uretrales
- Fiebre posteriores
- Ardor al orinar
- Orina turbia
- Náusea, vómito, pérdida de peso y fuerza y
palidez
- ASINTOMÁTICA
Estudios complementarios
Laboratorio • Anemia secundaria a infección crónica o hidronefrosis avanzada
• Leucocitosis en etapa de infección aguda
• Hematuria microscópica > infección renal o vesical, tumor o cálculo
• Urea y creatininas elevadas > hidronefrosis bilateral significativa
Imagenología • Radiografía abdominal simple (radiopacidad) > Cálculos (el 40% no pueden visualizarse) renales o ureterales, metástasis
de tumor a huesos de columna o pelvis u orina residual (rx inmediata después de la micción*). Es difícil realizar
diagnóstico.
• Urografía excretoras > Dilatación de pelvis, cálices y uréteres, puntos de estenosis. Riñones, fase arterial -alteraciones
vasculares (coartación de la arteria renal)-, fase venosa (vena cava blanca)-tumores-, fase de eliminación -uréter, vejiga,
dilataciones, obstrucción, tumores de uréter o vesical-.
• Urografía retrógrada > Grado de demora del drenado del líquido radiopaco instilado
• Cistografía de micción > Trabeculación y divertículos
• Cistografía retrógrada > Trabeculación, divertículos, hipertrofia prostática, válvulas uretrales posteriores, cáncer vesical
• Tomografía computarizada > Extensión de dilatación y atrofia parenquimatosa.
• Resonancia magnética nuclear > Extensión de dilatación y atrofia parenquimatosa. Pene, próstata (clasificación),
• Sonografía > Extensión de dilatación y atrofia parenquimatosa
• Ecografía vesical > orina residual
• Ultrasonido > De elección para evaluar la próstata, testículos y vejiga
Gammagrafía Depresión de las fases vascular y secretora y una fase excretora creciente por retención de orina. Mide función.
Exploración • Paso bloqueado por estenosis o tumor
instrumental • Espasmo del esfínter externo dificulta el paso
• Cistometria > tono vesical > vejiga neurogénica
• Panendoscopia, cistoscopia o ureteroscopia; causas obstructivas primarias
Diferencial
 Si una infección no responde a terapia médica o si es recurrente, la causa probable es obstrucción, un cuerpo externo o reflujo vesicoureteral,
por lo que, se indica estudio completo de vías urinarias.

Complicaciones
• Estancamiento > infección > extensión al resto del aparato urinario
• Microorganismos (Proteus, estafilococos) > orina alcalina > cálculo en vejiga o riñón > ¿bilateral? > insuficiencia renal
• Etapa final: pionefrosis. Disfunción renal y llenado de pus. Radiografía: urografía aérea por gas producido por bacterias.
• Insuficiencia renal > elevación de potasio > riesgo de infarto al miocardio (alteraciones de la conducción)
Tratamiento
Alivio de la Vías inferiores • Daño renal o ureteral mínimo: corrección de la obstrucción.
obstrucción • Reflujo significativo y no cede: probable tratamiento quirúrgico
• Reparación imperativa si hay hidronefrosis considerable
• Drenado de la vejiga con sonda u otros medios de desviación: preserva y mejora funcional renal
• ¿Persistencia de reflujo después de unos meses? Tratamiento quirúrgico
• Obstrucción persistente por HP de estenosis uretral: probable tratamiento quirúrgico.
Vías superiores • Uréteres tortuosos, torcidos, dilatados o atónicos: la orina proximal a la obstrucción debe dividirse
mediante nefrostomía o ureterostomía
• Después de meses con prueba de material radiopaco satisfactorio, puede retirarse el catéter de
nefrostomía
• ¿Persiste? Reparación quirúrgica y/o derivación urinaria permanente (conducto uteroileal).
• Daño renal irreversible: probable nefroctomía
Erradicación de la infección • Si ha sido grave y prolongada > ATB
• La incidencia en niños es baja
Pronóstico
El resultado depende de la causa, sitio, grado y duración de la obstrucción.
Influencia definitiva por la infección.