VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD FÍSICO

La valoración es el primer paso del proceso de enfermería en el cual el profesional de enfermería debe llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las necesidades de cada paciente, sin considerar la razón para el encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en una teoría de enfermería. El propósito de esta etapa es identificar los problemas de enfermería del cliente. Estos problemas son expresados ya sea como reales o potenciales. Por ejemplo, un paciente que se haya inmóvil debido a un accidente de tráfico en la carretera puede ser valorado como que tenga el "riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad". La valoración es la primera fase del PAE, pudiéndose describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la recogida de datos, validación, organización y la documentación. El hecho de que la valoración de la persona sea la primera de las cinco fases, es significativo a la hora de reforzar su importancia como clave para las restantes fases del proceso de Enfermería. La fase de valoración proporciona una base sólida que fomenta la administración de una atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración exacta y completa para facilitar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, el ámbito de la práctica de enfermería. La valoración constituye la base para la identificación de los diagnósticos de enfermería, la planeación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería. La valoración inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las respuestas humanas a los procesos de salud. Ayuda también a identificar los factores específicos que contribuyen a la existencia de estas respuestas en cada persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar las intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados. Incluye un examen físico: la observación o medida de los signos médico, que pueden ser observados o medidos, o los síntomas tales como náusea o vértigo, que pueden ser sentidos por el cliente. Las técnicas empleadas pueden incluir la inspección, palpación, auscultación y Percusión añadidos a los "signos vitales" de temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria, y demás exámenes de los sistemas corporales tales como los sistemas cardiovascular o musculoesquelético.

Algunos de los objetivos de la exploración física son: • Obtener datos basales sobre las habilidades funcionales del paciente • Suplementar, confirmar o descartar datos obtenidos en la historia de enfermería. • Obtener datos que ayuden a establecer diagnósticos de enfermería y un plan de cuidados • Evaluar los resultados fisiológicos de la atención sanitaria y por tanto la evolución del problema de salud del paciente. • Elaborar juicios clínicos sobre el estado de salud del paciente • Identificar áreas para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

CONOCIMIENTOS El proceso de valoración exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de conocimientos incluye tanto a las ciencias físicas como a las del comportamiento. De la enfermera se espera que domine conceptos básicos de anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología, psicología y sociología. Los componentes de esta base científica permiten a la enfermera hacer la valoración inicial del estadio fisiológico y psicológico de la persona. Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes valoraciones. Esto facilita la identificación de los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad. La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir también las bases del análisis para la resolución de problemas y la toma de decisiones. La enfermera tiene que desarrollar la capacidad para analizar los datos de la valoración, reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones válidas, y más tarde emitir unos juicios sólidos que contribuyan al mejoramiento y progreso de la persona cuidada.

CAPACIDADES

La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoración eficaz. El componente no verbal de la comunicación resulta particularmente importante en el proceso de valoración y en el desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada.Determinar las prioridades del individuo/familia.Crear un ambiente terapéutico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos. pudiendo ser de naturaleza técnica e interpersonal. ya que hace que el individuo se sienta cómodo expresando sus ideas. Otras capacidades técnicas implican la ejecución de procedimientos. Estas capacidades están relacionadas con la base de conocimientos. Las capacidades técnicas asociadas a la fase de valoración implican procedimientos y técnicas específicos que permiten a la enfermera recoger los datos. la enfermera tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar. Para una valoración completa y exacta hacen falta ambos tipos de capacidades técnicas. Desde luego. Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera: . la enfermera tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas. La creatividad. el esfigmomanómetro y los termómetros para la toma de las constantes vitales. Puesto que se trata de un proceso comunicativo. sentimientos y preocupaciones. Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de enfermería. pulmonar o de ruidos intestinales. El ambiente terapéutico empieza a desarrollarse durante la valoración. Algunas están asociadas a la utilización de un equipo como el estetoscopio. como la palpación de pulsos o la auscultación cardíaca. A menudo se exige que la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar estrategias que faciliten la valoración. el sentido común y la flexibilidad son capacidades interpersonales adicionales necesarias cuando se valora al paciente o a su familia. pero resultan particularmente críticas para una valoración satisfactoria. Esto resulta particularmente importante cuando . . la enfermera tiene que poder compartir información con la persona cuidada. escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado. y requiere que la enfermera posea capacidades comunicativas verbales y no verbales. Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre la enfermera y la persona cuidada o la familia. Además. contribuyendo a un ambiente terapéutico. . e interactivo.Identificar otras cuestiones de enfermería. a un nivel apropiado para el paciente.

planificación.. Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. los datos objetivos son observables y mensurables. la tensión arterial. sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. objetivos 3. La información aportada por fuentes distintas de la persona cuidada. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermería e incluyen las percepciones../min. esto es. actuales La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta. Por el contrario. Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo.puede ser también subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por hechos. esta base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermería: diagnóstico. los datos podrían definirse como información específica que se obtiene de una persona cuidada. ejecución y evaluación. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria. Posteriormente. pulso de 150 lat. náuseas o turbación. La enfermera recoge de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes. especialistas y otros miembros del equipo de salud. olfato. Ej. subjetivos 2. debilidad. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. familia.los pacientes son muy jóvenes o están asustados o presentan barreras en la comunicación. Ej. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal de la persona cuidada y para determinar . frustración. históricos 4. "el corazón me brinca muy rápido". Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. Dentro del contexto de la valoración de enfermería. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor. TIPOS DE DATOS Durante la valoración. el edema y el peso. oído y tacto. "siento el estomago revuelto". la enfermera reúne cuatro tipos de datos: 1.durante la exploración física del paciente. regular y fuerte.

Familiares. PREPARACION DEL PACIENTE La mayoría de las personas necesitan una explicación de la exploración física. hábitos de alimentación o de eliminación. sin embargo. personas del entorno inmediato del mismo. si es necesario a desvestrise y a ponerse una bata. La enfermera ayuda al paciente. como análisis de pruebas diagnósticas de un lado de laboratorio y de otro lado los estudios radiológicos y otros especiales. la glicemia. cirugías. Éstas se utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. La temperatura. Habitualmente. La enfermera debe explicar cuándo y donde se realizará su importancia y lo que ocurrirá durante la exploración. Ej. FUENTES DE DATOS Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. los pacientes vacían . en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio. la familia y personas allegadas. otros miembros del equipo de atención sanitaria y los registros clínicos. Las exploraciones del estado de salud suelen ser indoloras. para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. balance de líquidos administrados y eliminados. amigos y colaboradores pueden proporcionar también datos históricos oportunos relacionados con las características normales de la persona cuidada en su hogar. el oído y el olfato para reunir información sobre el usuario. igualmente el entorno y la interacción entre estas variables se valoran por este medio Las fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio paciente. es importante determinar anticipadamente las posiciones que están contraindicadas en cada paciente. antecedentes de enfermedades. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo. La observación consiste en el uso sistemático de la vista.experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado de salud de la persona. Los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento. El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a través de la entrevista. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas. Ej.

puede efectuarse al comienzo del proceso. el corazón y los pulmones. Si el paciente es una persona mayor y/o débil. también debemos tener en cuenta el estado físico. Durante la valoración de los adultos es importante ser consciente de la variabilidad que existe entre personas de la misma edad. La exploración de la cabeza y el cuello. En los niños siempre se procede de lo menos invasivo o incómodo a lo mas invasivo. Es importante considerar la capacidad del paciente para adoptar cada posición. mientras que los oídos. es aconsejable planificar varios momentos para la valoración con el fin de no cansarle excesivamente. el abdomen y los genitales deben dejarse para el final de la exploración. La secuencia de la valoración es diferente en niños y en adultos. Esta medida les ayuda a sentirse mas relajados y facilita la palpación del abdomen y de la región púbica. el nivel de energía y la edad del paciente.la vejiga antes de la exploración. . así como del arco de movimiento. PREPARACION DEL ENTORNO Antes de comenzar la valoración es importante preparar el entorno: • • • • Temperatura Privacidad Reunir Materiales Iluminación • Control de Infección POSICION Durante la exploración física a menudo se utilizan varias posiciones. la boca.

decúbito. movimientos coordinados. Forma de andar: sólo.Posición: horizontal. fowler. soporte. Conciencia: consiente. Facie: relajada. rechazo. Movimientos Corporales: tics. inconsciente. soporoso. sentado. vacilante. inmóvil Otras posiciones: . Actitud: abierta. temblor. dolor. ansiosa. Postura: derecho. retraimiento.

en bandejas y listo para ser utilizado. posición. METODOS DE EXPLORACIÓN En la exploración clínica se emplean cuatro técnicas principales: inspección. percusión y auscultación. Las sabanas clínicas además de intimidad. INSPECCION Inspección u observación cuidadosa y crítica del usuario para determinar características físicas. localización . material textil o algodón. proporcionan calor y suelen ser de papel. Tales como el tamaño. forma.SABANAS CLINICAS Las sábanas clínicas se deben disponer de forma que la región a valorar quede descubierta y el resto de las zonas permanezcan tapadas. palpación. INSTRUMENTAL Todo el equipo necesario para las valoraciones del estado de salud debe estar limpio y en buen estado de funcionamiento y accesible.

como un otoscopio. Debe ser lenta. la posición. Este acto proporciona información sobre forma.Iluminación o adicional. temperatura. el color y la textura de las superficies corporales. Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.Comparar zonas. color. • Textura (pelo) significativos. temperatura. pulsación. así como la forma. forma. • Considerar factores como edad. . . La palpación es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. e incluso sugiere que se trata de un examen riguroso. y . . Es la técnica diagnóstica que utiliza el tacto de las partes externas del cuerpo o bien de la parte accesible de las cavidades. además de las observaciones visuales. La palpación médica es algo más que el simple uso de las manos para tocar. movimiento. humedad. • Proceso de observación. superficie. La enfermera inspecciona a simple vista y con un instrumento iluminado. humedad. sexo. sensibilidad y movilidad. • Detectar características normales. el color y la simetría del cuerpo. • Principios:.Zona bien expuesta. el tamaño. vibración.Tiempo. signos físicos hallazgos anómalos.anatómica. sistemática y tener una finalidad. Es necesario disponer de una iluminación suficiente y disponer de un entorno tranquilo para escuchar con precisión. consistencia. Palpar consiste en tocar algo con las manos para conocerlo mediante el sentido del tacto. simetría etc. una investigación o una exploración de fundamental importancia. consistencia y movilidad. se obtiene información olfativa y auditiva. «examinar» se puede definir como la investigación por medio de la inspección o de la manipulación. textura. tamaño. PALPACÍON Palpación o uso del tacto para determinar las características de algunas estructuras corporales situadas debajo de la piel a fin de conocer su tamaño. Es la exploración visual es decir: la valoración mediante el sentido de la vista. dolor. Habitualmente se utiliza la inspección visual para valorar la hidratación. tono muscular y movimiento. Objetivo Detectar la presencia o ausencia de masas.

Superficial: con presión suave para obtener discriminaciones táctiles finas (textura de piel. consistencia y movilidad de órganos o masas. Norma 3: favorecer la relajación muscular de la región. entre otras). Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas. b) Según el grado de presión. Profunda: con presión interna para producir depresión y asi percibir órganos profundos. Norma 2: colocar al paciente en posición cómoda. la palpación se divide en: a) Según la forma en que se realiza: Directa o inmediata: por medio del tacto y presión. . Manual sencilla o bimanual. tamaño de ganglios linfáticos. estudiar movilidad de piel y otros. la cual se coloca contra el abdomen.• • • • • • Temperatura (la piel) Vibración ( de una articulación) Posición. Distensión (la vejiga urinaria) Presencia y frecuencia de pulsos periféricos. tamaño. medir panículo adiposo. Se utiliza para la exploración de cavidades rectal y vaginal. c) Según el tipo de exploración: Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Normas en la palpación Norma 1: la palpación debe seguir a la inspección y completarla. Norma 4: evitar tensión emocional. en esta última se utilizan ambas manos. catéteres. una para sentir. y la otra contra la "mano activa" aplicando presión mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva. Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos. entre otras). estiletes. no sustituirla. Igual que en la inspección. Sensibilidad o dolor.

La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras. La percusión produce 5 tipos de sonido: • • • • • Mate Submate Claro o resonante. consistencia o presencia de líquidos en cavidades. PERCUSION Percusión o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y análisis acústico de los sonidos producidos. Los golpes son rápidos y moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca. Es golpear un cuerpo con produciendo vibraciones que generan la punta de ondas sonoras. un músculo o el hueso . que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo. • Indirecta o mediata. PERCUSION INDIRECTA: Consiste en golpetear un objeto que se aplica al área corporal que se examina. Hiperresonante Timpanito MATE: Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos. los dedos Para determinar tamaño. PERCUSION DIRECTA: La enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos. Existen dos tipos de percusión: • Directa o inmediata. límites.Norma 5: la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente. por ejemplo. Norma 6 realizar maniobras según el objetivo de perseguir. Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).

un estomago lleno de aire. Esta forma de auscultación está practicamente abandonada. Esta técnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetras para la auscultación fetal.). aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte más estrecha en el oído del médico. peristaltismo intestinal. sibilancias y estertores.Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos (contracción cardiaca. crepitus o crepitantes. calidad y duración de los sonidos detectados en el área torácica o del abdomen. .. sonidos pulmonares. el hígado o el corazón CLARO O RESONANTE: El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire HIPERRESONANCIA: No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede oírse en un pulmón enfisematoso TIMPANICO: Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo. intensidad. 2. etc. Objetivos 1. o indirecta. Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido con forma de trompeta. Puede ser directa. Esta técnica permite identificar la frecuencia.SUBMATE: Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo. soplos cardiacos. Los ruidos más comunes encontrados a nivel patológico en el proceso antes mencionado son: roncus. aplicando el oído sobre la zona que se desea auscultar. substituida en la actualidad por la ecografía. Formas de auscultación Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente: • • Auscultación mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del médico sobre la pared corporal del paciente. AUSCULTACIÓN Auscultación o escucha de los sonidos producidos por los órganos corporales.Detectar anomalías en los ruidos o sonidos fisiológicos mencionados. en busca de los sonidos normales o patológicos producidos por el cuerpo humano.. mediante el uso de un estetoscopio.

espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del médico. . ejemplo. INTENSIDAD: Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido. Auscultación cardiaca: El fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira. Normas Durante la Auscultación Norma 1: Efectuar auscultación directa. para descartar que no padezcan estenosis de las mismas. que según su frecuencia o intensidad indican normalidad o patología. que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. los bronquiales oídos sobre la tráquea son fuertes y los de la respiración son suaves. Mientras tanto el paciente va inspirando y espirando según las indicaciones del médico y en ocasiones vocalizando alguna palabra como el clásico treinta y tres. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: • • • • tono intensidad duración timbre TONO: Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). Norma 2: Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultación indirecta. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente. Otros tipos de auscultación: En ocasiones es preciso auscultar las arterias carótidas o las femorales. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las válvulas cardiacas. Localización de la auscultación Auscultación cardíaca • • • • Auscultación pulmonar: El fonendoscopio se va colocando a cada lado de la columna vertebral. en los costados y en la cara anterior del tórax.• Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación universalmente más extendida. Auscultación digestiva: Al aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales. Con este instrumento se mejora la acústica.

TIMBRE: Es una descripción subjetiva del mismo. el día o la fecha. que realiza el médico o . gorgoteo o chasquido.DURACION: La duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta). por ejemplo silbido. Exploración física La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica. Pregunte al cliente su nombre. obtiene como parte del examen general incluyen: • • • • • El aspecto El estado mental Los signos vitales La talla El peso El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del examen físico. EXAMEN GENERAL La enfermera valora muchos componentes del examen. la situación presente y la razón de su hospitalización o su solicitud de asistencia.

después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica. HERRAMIENTAS: • • • • Posiciones del paciente Historia clínica Somatometría Signos vitales EXPLORACIONES POR: • CEFALO-CAUDAL • ANTERO-POSTERIOR • APARATOS Y SISTEMAS • CUADRANTES ABDOMINALES • REGIONES ABDOMINALES RECOMENDACIONES: • Colaborar al medico . Además. La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general. o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato. para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.enfermera(o) al paciente. registrados en la historia clínica. la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente. se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias. estableciéndose así una confianza en la relación médicopaciente. ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. En muchas ocasiones la simple exploración física. acompañada de una buena anamnesis. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física.

Respiración. Estuche de laringoscopio 3. peso y perímetros: IMC.• • • • • Ayudar al paciente Vigilar el aseo del paciente Vigilar reacciones del paciente Mantener la individualidad del paciente Descubrir solo el área a explorar DURANTE LA EXPLORACIÓN: Ser enfermero en caso de varones Ser enfermera en caso de mujeres Durante la exploración física (el) la enfermera debe desarrollar y agudizar los sentidos: • VISION: Mira y observa la piel • AUDICIÓN: Escucha la respiración • GUSTO: En relación al olfato • OLFATO: Huele el aliento dulzón • TACTO: Palpa un tobillo Equipo para la exploración física: 1... cambios de peso . estado nutricional. enano.A. piel. T°. P. atlético. nivel socioeconómico). gigante.. • Constitución: asténico. pícnico. Equipo para signos vitales EXAMEN FISICO General • Estatura: normal. • Higiene y arreglo: cabello. uñas ropa (Considerar nivel cultura. Estuche de diagnostico 2. • Signos vitales: Pulso. EXAMEN FISICO General . • Altura.

. algunas enfermedades ( hipertiroidismo)y otras facies ( febril. edad.signos de tensión. el no hacerlo. T° ambiental. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar.. • Marcha o Ambulación: regularidad. estabilidad.. • Lesiones: angiomas. zonas enrojecidas. Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados.. ictericia. raza. posibles intoxicaciones. braceo. caliente. Edema: causa ¿?. vitíligo. EXAMEN FISICO Segmentario Cabeza: . La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico. • Turgor (pliegue en el antebrazo) Turgor (pliegue en la región infra clavicular) Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel. caquectica) EXAMEN FISICO Segmentario Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal.. áspera. • Posición de pie : postura ( derecha . Vascularidad: petequias. Textura : suave. gruesa. sin oscilaciones) • Decúbito: posición en cama. hidratada. • Facies y expresión de la fisonomía: estado anímico.• • • • • • • • Piel: Considerar luz. Turgencia: elasticidad. Temperatura: tibia. puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales. movimientos coordinados. recuerde que está desnuda.. habla.. • Integridad: cicatrices. sudorosa. erosiones. vestimenta. • Aspecto general: Sexo. firme. delgada. largo de los pasos. Hidratación: seca. lentigos. pálida. fría.higiene. es posición decúbito dorsal. velando así por el pudor de la persona. Color: cianosis. verrugas.

conjuntivas. párpados. esclerótica. • Observe movimientos oculares. uso de lentes. diplopía. en busca de engrosamientos. lunares. infección. describiendo color. Palpar arterias temporales. • Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. orzuelo. ptosis. • Inspeccione párpados observando color. posición y alineamiento. color y presencia de lesiones. edema. .• Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. y distribución . prótesis. cantidad. Cabello: Inspeccionar el cabello. reacción pupilar. manchas. agudeza visual. Ojos: Expresión. evaluando su morfología. descamación. exoftalmio. presencia de nódulos. dolor. picazón. sensibilidad y presencia de parásitos. textura. usando las técnicas de observación y palpación superficial. EXAMEN FISICO Segmentario Cuero cabelludo: • Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. • • Inspeccionar presencia de movimientos y temblores. movimientos. EXAMEN FISICO Segmentario Cara: • Observar simetría. • La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves. fotofobia. • Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos.

lengua. tragar morder. Mediante el otoscopio. inspecciona oído medio e interno observando color. hidratación. presencia de vértigos. BAJALENGUAS . inflamación. ronquera o pérdida de ésta. Observar paladar (forma. Boca: Inspeccionar olor. lesiones. capacidad para hablar. (movimiento) mucosas y encías (retracción). sensibilidad al calor y frío. inflamación. caries. color.. EXOFTALMIA PTOSIS EXAMEN FISICO Segmentario Oídos: Forma. exudado y lesiones. tono. • Inspeccionar labios. prótesis y dolor Garganta: • Evaluar características de la voz. estado del esmalte. Integridad. uso de audífonos. inflamación. lesiones y sangramiento. dolor. • Inspeccione esclerótica observando color. consistencia). • Inspeccione pupilas observando tamaño. picor. cantidad. sensibilidad. observando color. secreción y dolor. prominencias) • • Inspeccionar dentadura: número de dientes. edema. permeabilidad. pigmentación. hidratación. simetría y reflejo al rayo de luz. según disponibilidad de este. lesiones.• Inspeccione conjuntivas observando color. EXAMEN FISICO Segmentario Nariz y senos paranasales: secreciones. observando tamaño. tinitus. presencia de tapón u objetos. vascularización. • Inspeccionar glándulas salivales. sensibilidad a los ruidos. epistaxis. dolor. secreciones (olor. secreción. Forma. estado de audición.

• Palpar músculos torácicos y esqueléticos. distribución del vello. • Inspeccionar características de la piel: color.). no deben ser palpables. . edema. tamaño. • Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad • Inspeccionar piel: color. cicatrices. nódulos. dolor. depresiones y frémitos subcutáneos. yugulares ( dilataciones. simetría. evaluando abombamientos. • Amplitud de movimientos : rotar. contracturas. • • Palpa glándula tiroides. durezas. EXAMEN FISICO Segmentario Tórax: Inspeccionar las características generales: • Tamaño. GANGLIOS LINFÁTICOS Generalmente. pigmentación. alineamiento de la tiroides y traquea. peristaltismo visible. ascender y bajar la cabeza • Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión. pulsaciones. hidratación. arteria carótidas (pulsación ). hidratación. lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral. cicatrices. . Cuando su palpación es positiva. pliegues. • Observar pigmentación.EXAMEN FISICO Segmentario Cuello: movilidad. edema y distribución del vello. nódulos. turgencia. cicatrices. significa que están aumentados de volumen. deformaciones. forma y tamaño. erupciones. masas. venas. forma. lesiones. los ganglios linfáticos. lesiones. Palpar pulsos carotídeos. simetría. sensibilidad. estrías. describiendo localización.

Región inguinal izquierda 2. cantidad. exudado (color. lesiones. simetría. REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES Auto examen de mamas . tamaño. • Palpación ligera cubriendo los 9 cuadrantes. contracturas voluntarias e involuntarias. Hipocondrio izquierdo 8. Flanco derecho 7. Epigastrio 9.• Auscultar ruidos abdominales identificando tono. sangrado. Se debe observar tamaño. Región inguinal derecha 4. color. dolor. Hipogastrio 3. consistencia Cabe señalar. forma. inversión. cicatrices. glándulas supernumerarias. cicatrices. frecuencia e intensidad. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. Flanco izquierdo 5. corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias. • Percutir abdómen en los 9 cuadrantes: 1. identificando resistencia muscular. color. Hipocondrio derecho TRONCO En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel. masas y posibles depresiones. zonas de dolor. forma. Región umbilical 6. Observar características de los pezones.

Cuando la persona respire profunda y continuamente. línea media clavicular izq. frecuencia respiratoria. yeso. debe observarla atentamente ya que puede marearse. sintiendo movimientos cardíacos. EX. masas. ) y movimientos o turbulencias anómalas. FONENDOSCOPIO • • Valorar el sistema vascular periférico Simetría e igualdad de pulso. lesiones ABDOMEN Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen. Se recomienda realizarlo en posición sentada. identificando el punto de máxima intensidad. PULMONES Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio. • Palpar el ápex. flebitis. con la espalda descubierta. Pregúntale cómo se siente. integridad de la piel. profundidad y utilización de musculatura accesoria. • entumecimiento. cianosis. ABDOMINAL . edema. su localización (5º espacio intercostal. Forma. ritmo.CORAZON • • Inspeccionar pericardio en busca de latido visible. • Síntomas de deterioro circulatorio: dolor. Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca.. fracturas. varicosidades.. Palpar pericardio. movilidad. cicatrices e implantación de marcapaso. alineamiento.

embarazo en la mujer y características del ombligo. principalmente. • Realizar el movimiento de peloteo renal identificando. ABDOMINAL • Debe preguntarle por zonas de dolor. goteo. frecuencia. Se produce relajación de la musculatura. color. calidad. síntomas asociados. tamaño y presencia de dolor en los riñones. lesiones. vómitos. identificando zonas de dolor no precisadas. hidratación. describir momento de inicio. determinando cantidad. distribución del vello. ESPALDA . patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs • Cuando termine la valoración abdominal superficial. incontinencia y nicturia. masas Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona. Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. hematuria. presencia de masas. Volumen. pulsaciones. dolor. olor. continúa con una palpación más profunda. cicatrices. estrías. frecuencia. EX. pigmentación. hernias. para dejarlas al final del examen o producirá resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal. urgencia miccional. • Si existe dolor. VALORACION RENAL • Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario. para luego realizar el examen renal. hernias y distensión vesical. • Valorar patrón de eliminación urinaria. peristaltismo visible. ascitis.Inspeccionar la piel: color.

secreciones. • Palpar la columna evaluando anomalías espinales (lordosis. cifosis. • Palpar columna vertebral. cifosis) sensibilidad y dolor. labios mayores y menores. introito vaginal. secreciones. • Palpar cuerpo del pene. • Inspeccionar: distribución del vello. GENITALES Femeninos: • Examen ginecológico en posición de litotomía. olor. Masculinos: • Observar Distribución del vello. .• Se inspecciona la piel. evaluando anomalías espinales como lordosis. color. • Inspeccionar sensibilidad. masas. • Evaluar la postura corporal. erupciones y lesiones. • Es muy importante que evalúes la postura corporal adoptada por el usuario. turgencia. etc. detectando dolor. meato urinario. escoliosis. dolor. • Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna. • Valorar morfología. olor. Para valorar la columna vertebral. edema. lesiones. hidratación. • Inspeccionar prepucio. observe si la persona se puede mantener de pie. registrando color. meato urinario y glande valorando morfología. sensibilidad y dolor. escoliosis. nódulos. ulceraciones.

olor y presencia en las deposiciones (sangre. erupciones. lesiones. color. color. erupciones. olor. los testículos. • Usar guantes de procedimientos en contacto con mucosas. El examen genital del hombre se inicia valorando el pene.• Inspeccionar escroto: tamaño. ulceraciones. moco. deformidades. Esta valoración siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda. luego el escroto. prótesis. parecías. temperatura. consistencia. Evaluar amplitud de movimiento. hemorroides. dolor. fuerza. inflamación. edemas. Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar. EXAMEN FISICO Segmentario Extremidad Superior: • Inspeccionar tamaño. volumen. forma. • Inspeccionar presencia de hernias. • Valorar patrón de eliminación urinaria: frecuencia. simetría. • Se inicia con el examen del esfínter anal. ulceraciones. color. • Observar tamaño. Al finalizar la valoración de tronco. rigidez. abscesos. masa. hematomas. pus. tono muscular. cicatrices. cicatrices. contracturas y presencia de fracturas. presencia de fisuras. • Palpar bolsa escrotal y testículos. dolor. salida de secreción. quistes. • . contusiones. plejias. gusanos). frecuencia. dolor o aumento de la sensibilidad. edema. debes evaluar las extremidades superiores e inferiores. • Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad. color. cuerpos extraños. pigmentación. RECTO • Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía.

simetría. forma. erupciones. integridad. autocuidado. tono y fuerza muscular. integridad. llene capilar palpando el pulso. • Evaluar Talones: color. Uñas: color. la concentración. • Temperatura. ESTADO MENTAL La valoración del estado mental revela la función cerebral del cliente si hay problemas con el uso del lenguaje. ulceraciones. VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE Al finalizar el examen físico el Profesional de Enfermería ayuda al cliente a vestirse o dejarlo cómodo. edema y flebitis. temblores. observando. amplitud de movimiento. paresias.• Evaluar Axilas. plejias. estado psicológico. los procesos de . prótesis. rigidez y presencia de fracturas. cicatrices. pigmentación. orientación. inflamación. textura. enfermedades. color. Manos y Uñas: refleja estado de nutrición. • Evaluar irrigación sanguínea. contusiones. edema. ocupación. Los hallazgos significativos se comunican al personal enfermero y médico verbalmente y plan de cuidados. Se asegura que el registro sea completo en los formularios correspondientes. • • Evaluar Pie: movilidad. presencia de várices. dolor. infecciones. UÑAS EXAMEN FISICO Segmentario Extremidades Inferiores: • Inspeccionar tamaño. higiene. hematomas.

• Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos. lugar y persona. No se aprende de manera voluntaria o consciente. • Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física: • Reflejo bicipital • Reflejo Tricipital • Reflejo de los extensores • Reflejo Rotuliano • Reflejo de Aquiles • Reflejo cutáneo plantar. largo plazo. recientes. La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse. La respuesta verbal REFLEJOS Es una respuesta automática del cuerpo a un estimulo. Las principales áreas de evaluación de estado mental son: Lenguaje: cualquier defecto o la pérdida de la capacidad de expresarse a través del habla.pensamiento o el grado de atención se detecta durante la historia de enfermería y se requiere un examen más extenso durante la exploración neurológica. La respuesta motora 3. Orientación: la enfermera determina cual es el grado de orientación del cliente en relación al tiempo. evalúa tres grandes áreas. Con preguntas de mucho tacto. Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca de las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata. La respuesta ocular 2. 1. pidiéndole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100. . NIVEL DE CONCIENCIA Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful