VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD FÍSICO

La valoración es el primer paso del proceso de enfermería en el cual el profesional de enfermería debe llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las necesidades de cada paciente, sin considerar la razón para el encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en una teoría de enfermería. El propósito de esta etapa es identificar los problemas de enfermería del cliente. Estos problemas son expresados ya sea como reales o potenciales. Por ejemplo, un paciente que se haya inmóvil debido a un accidente de tráfico en la carretera puede ser valorado como que tenga el "riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad". La valoración es la primera fase del PAE, pudiéndose describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la recogida de datos, validación, organización y la documentación. El hecho de que la valoración de la persona sea la primera de las cinco fases, es significativo a la hora de reforzar su importancia como clave para las restantes fases del proceso de Enfermería. La fase de valoración proporciona una base sólida que fomenta la administración de una atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración exacta y completa para facilitar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, el ámbito de la práctica de enfermería. La valoración constituye la base para la identificación de los diagnósticos de enfermería, la planeación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería. La valoración inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las respuestas humanas a los procesos de salud. Ayuda también a identificar los factores específicos que contribuyen a la existencia de estas respuestas en cada persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar las intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados. Incluye un examen físico: la observación o medida de los signos médico, que pueden ser observados o medidos, o los síntomas tales como náusea o vértigo, que pueden ser sentidos por el cliente. Las técnicas empleadas pueden incluir la inspección, palpación, auscultación y Percusión añadidos a los "signos vitales" de temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria, y demás exámenes de los sistemas corporales tales como los sistemas cardiovascular o musculoesquelético.

Algunos de los objetivos de la exploración física son: • Obtener datos basales sobre las habilidades funcionales del paciente • Suplementar, confirmar o descartar datos obtenidos en la historia de enfermería. • Obtener datos que ayuden a establecer diagnósticos de enfermería y un plan de cuidados • Evaluar los resultados fisiológicos de la atención sanitaria y por tanto la evolución del problema de salud del paciente. • Elaborar juicios clínicos sobre el estado de salud del paciente • Identificar áreas para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

CONOCIMIENTOS El proceso de valoración exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de conocimientos incluye tanto a las ciencias físicas como a las del comportamiento. De la enfermera se espera que domine conceptos básicos de anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología, psicología y sociología. Los componentes de esta base científica permiten a la enfermera hacer la valoración inicial del estadio fisiológico y psicológico de la persona. Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes valoraciones. Esto facilita la identificación de los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad. La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir también las bases del análisis para la resolución de problemas y la toma de decisiones. La enfermera tiene que desarrollar la capacidad para analizar los datos de la valoración, reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones válidas, y más tarde emitir unos juicios sólidos que contribuyan al mejoramiento y progreso de la persona cuidada.

CAPACIDADES

pulmonar o de ruidos intestinales.Crear un ambiente terapéutico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos. Esto resulta particularmente importante cuando . Para una valoración completa y exacta hacen falta ambos tipos de capacidades técnicas.La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoración eficaz. Además.Determinar las prioridades del individuo/familia. . Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre la enfermera y la persona cuidada o la familia. como la palpación de pulsos o la auscultación cardíaca. a un nivel apropiado para el paciente. Las capacidades técnicas asociadas a la fase de valoración implican procedimientos y técnicas específicos que permiten a la enfermera recoger los datos. La creatividad. sentimientos y preocupaciones. el esfigmomanómetro y los termómetros para la toma de las constantes vitales. Puesto que se trata de un proceso comunicativo. Desde luego. la enfermera tiene que poder compartir información con la persona cuidada. A menudo se exige que la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar estrategias que faciliten la valoración. Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera: . y requiere que la enfermera posea capacidades comunicativas verbales y no verbales. ya que hace que el individuo se sienta cómodo expresando sus ideas. Algunas están asociadas a la utilización de un equipo como el estetoscopio. . escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado. El ambiente terapéutico empieza a desarrollarse durante la valoración. Otras capacidades técnicas implican la ejecución de procedimientos. la enfermera tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas. el sentido común y la flexibilidad son capacidades interpersonales adicionales necesarias cuando se valora al paciente o a su familia. Estas capacidades están relacionadas con la base de conocimientos.Identificar otras cuestiones de enfermería. e interactivo. contribuyendo a un ambiente terapéutico. la enfermera tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar. Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de enfermería. pero resultan particularmente críticas para una valoración satisfactoria. El componente no verbal de la comunicación resulta particularmente importante en el proceso de valoración y en el desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada. pudiendo ser de naturaleza técnica e interpersonal.

el edema y el peso. La información aportada por fuentes distintas de la persona cuidada. olfato. La enfermera recoge de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes. pulso de 150 lat. los datos objetivos son observables y mensurables. TIPOS DE DATOS Durante la valoración. históricos 4. ejecución y evaluación. debilidad. frustración. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. Dentro del contexto de la valoración de enfermería. especialistas y otros miembros del equipo de salud.. oído y tacto. Ej. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermería e incluyen las percepciones.. Por el contrario. planificación. la tensión arterial. esta base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermería: diagnóstico. Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor. subjetivos 2. náuseas o turbación. actuales La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta. "el corazón me brinca muy rápido".puede ser también subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por hechos. familia. la enfermera reúne cuatro tipos de datos: 1. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria. esto es.los pacientes son muy jóvenes o están asustados o presentan barreras en la comunicación./min. Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. Posteriormente. regular y fuerte. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal de la persona cuidada y para determinar . Ej. "siento el estomago revuelto".durante la exploración física del paciente. los datos podrían definirse como información específica que se obtiene de una persona cuidada. sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. objetivos 3. Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo.

para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. Éstas se utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. amigos y colaboradores pueden proporcionar también datos históricos oportunos relacionados con las características normales de la persona cuidada en su hogar. el oído y el olfato para reunir información sobre el usuario. la glicemia. Ej. balance de líquidos administrados y eliminados. La enfermera ayuda al paciente. Familiares. cirugías. Las exploraciones del estado de salud suelen ser indoloras. antecedentes de enfermedades. igualmente el entorno y la interacción entre estas variables se valoran por este medio Las fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio paciente. La enfermera debe explicar cuándo y donde se realizará su importancia y lo que ocurrirá durante la exploración. es importante determinar anticipadamente las posiciones que están contraindicadas en cada paciente. otros miembros del equipo de atención sanitaria y los registros clínicos. Ej. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas. sin embargo. en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio. Los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento. como análisis de pruebas diagnósticas de un lado de laboratorio y de otro lado los estudios radiológicos y otros especiales. La temperatura. La observación consiste en el uso sistemático de la vista. El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a través de la entrevista. FUENTES DE DATOS Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. si es necesario a desvestrise y a ponerse una bata.experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado de salud de la persona. los pacientes vacían . Habitualmente. la familia y personas allegadas. PREPARACION DEL PACIENTE La mayoría de las personas necesitan una explicación de la exploración física. personas del entorno inmediato del mismo. hábitos de alimentación o de eliminación.

puede efectuarse al comienzo del proceso. el abdomen y los genitales deben dejarse para el final de la exploración. así como del arco de movimiento. .la vejiga antes de la exploración. Esta medida les ayuda a sentirse mas relajados y facilita la palpación del abdomen y de la región púbica. el nivel de energía y la edad del paciente. La secuencia de la valoración es diferente en niños y en adultos. La exploración de la cabeza y el cuello. es aconsejable planificar varios momentos para la valoración con el fin de no cansarle excesivamente. la boca. PREPARACION DEL ENTORNO Antes de comenzar la valoración es importante preparar el entorno: • • • • Temperatura Privacidad Reunir Materiales Iluminación • Control de Infección POSICION Durante la exploración física a menudo se utilizan varias posiciones. Durante la valoración de los adultos es importante ser consciente de la variabilidad que existe entre personas de la misma edad. el corazón y los pulmones. mientras que los oídos. Es importante considerar la capacidad del paciente para adoptar cada posición. En los niños siempre se procede de lo menos invasivo o incómodo a lo mas invasivo. también debemos tener en cuenta el estado físico. Si el paciente es una persona mayor y/o débil.

ansiosa. Facie: relajada. dolor. vacilante. sentado. Movimientos Corporales: tics. Actitud: abierta. temblor. rechazo. Forma de andar: sólo.Posición: horizontal. movimientos coordinados. Conciencia: consiente. retraimiento. soporte. decúbito. inmóvil Otras posiciones: . fowler. Postura: derecho. inconsciente. soporoso.

SABANAS CLINICAS Las sábanas clínicas se deben disponer de forma que la región a valorar quede descubierta y el resto de las zonas permanezcan tapadas. INSTRUMENTAL Todo el equipo necesario para las valoraciones del estado de salud debe estar limpio y en buen estado de funcionamiento y accesible. localización . INSPECCION Inspección u observación cuidadosa y crítica del usuario para determinar características físicas. palpación. Las sabanas clínicas además de intimidad. percusión y auscultación. Tales como el tamaño. METODOS DE EXPLORACIÓN En la exploración clínica se emplean cuatro técnicas principales: inspección. proporcionan calor y suelen ser de papel. posición. forma. en bandejas y listo para ser utilizado. material textil o algodón.

La palpación es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. • Detectar características normales. simetría etc.anatómica. • Textura (pelo) significativos. sensibilidad y movilidad. Es necesario disponer de una iluminación suficiente y disponer de un entorno tranquilo para escuchar con precisión. Debe ser lenta. . Objetivo Detectar la presencia o ausencia de masas. Es la exploración visual es decir: la valoración mediante el sentido de la vista.Tiempo.Iluminación o adicional. e incluso sugiere que se trata de un examen riguroso. sexo. superficie. Este acto proporciona información sobre forma. • Principios:. el color y la simetría del cuerpo.Comparar zonas. temperatura. tamaño. vibración. Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección. así como la forma. además de las observaciones visuales. humedad. signos físicos hallazgos anómalos. humedad. el color y la textura de las superficies corporales. Palpar consiste en tocar algo con las manos para conocerlo mediante el sentido del tacto. temperatura. tono muscular y movimiento. Habitualmente se utiliza la inspección visual para valorar la hidratación. se obtiene información olfativa y auditiva.Zona bien expuesta. • Considerar factores como edad. «examinar» se puede definir como la investigación por medio de la inspección o de la manipulación. . La enfermera inspecciona a simple vista y con un instrumento iluminado. la posición. el tamaño. y . color. sistemática y tener una finalidad. movimiento. una investigación o una exploración de fundamental importancia. Es la técnica diagnóstica que utiliza el tacto de las partes externas del cuerpo o bien de la parte accesible de las cavidades. La palpación médica es algo más que el simple uso de las manos para tocar. dolor. consistencia. PALPACÍON Palpación o uso del tacto para determinar las características de algunas estructuras corporales situadas debajo de la piel a fin de conocer su tamaño. . pulsación. textura. como un otoscopio. forma. • Proceso de observación. consistencia y movilidad.

Se utiliza para la exploración de cavidades rectal y vaginal. la cual se coloca contra el abdomen. estudiar movilidad de piel y otros. Norma 4: evitar tensión emocional. y la otra contra la "mano activa" aplicando presión mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva. Distensión (la vejiga urinaria) Presencia y frecuencia de pulsos periféricos. en esta última se utilizan ambas manos. Norma 2: colocar al paciente en posición cómoda. entre otras). Norma 3: favorecer la relajación muscular de la región. Superficial: con presión suave para obtener discriminaciones táctiles finas (textura de piel. consistencia y movilidad de órganos o masas. entre otras). Igual que en la inspección. medir panículo adiposo. catéteres. c) Según el tipo de exploración: Tacto: mediante 1 o 2 dedos. estiletes. Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos. la palpación se divide en: a) Según la forma en que se realiza: Directa o inmediata: por medio del tacto y presión. no sustituirla. Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas. tamaño de ganglios linfáticos. Normas en la palpación Norma 1: la palpación debe seguir a la inspección y completarla. tamaño. b) Según el grado de presión. Profunda: con presión interna para producir depresión y asi percibir órganos profundos.• • • • • • Temperatura (la piel) Vibración ( de una articulación) Posición. . una para sentir. Manual sencilla o bimanual. Sensibilidad o dolor.

PERCUSION DIRECTA: La enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos. Norma 6 realizar maniobras según el objetivo de perseguir. consistencia o presencia de líquidos en cavidades. Existen dos tipos de percusión: • Directa o inmediata. • Indirecta o mediata. La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras. los dedos Para determinar tamaño.Norma 5: la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente. Es golpear un cuerpo con produciendo vibraciones que generan la punta de ondas sonoras. PERCUSION Percusión o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y análisis acústico de los sonidos producidos. La percusión produce 5 tipos de sonido: • • • • • Mate Submate Claro o resonante. límites. por ejemplo. Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia). PERCUSION INDIRECTA: Consiste en golpetear un objeto que se aplica al área corporal que se examina. un músculo o el hueso . que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo. Hiperresonante Timpanito MATE: Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos. Los golpes son rápidos y moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca.

intensidad. o indirecta. aplicando el oído sobre la zona que se desea auscultar. soplos cardiacos. sibilancias y estertores. Puede ser directa. un estomago lleno de aire. Formas de auscultación Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente: • • Auscultación mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del médico sobre la pared corporal del paciente. el hígado o el corazón CLARO O RESONANTE: El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire HIPERRESONANCIA: No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede oírse en un pulmón enfisematoso TIMPANICO: Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo. calidad y duración de los sonidos detectados en el área torácica o del abdomen. Los ruidos más comunes encontrados a nivel patológico en el proceso antes mencionado son: roncus. peristaltismo intestinal.Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos (contracción cardiaca. substituida en la actualidad por la ecografía. . crepitus o crepitantes. aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte más estrecha en el oído del médico.Detectar anomalías en los ruidos o sonidos fisiológicos mencionados... Objetivos 1. etc. Esta forma de auscultación está practicamente abandonada. 2. en busca de los sonidos normales o patológicos producidos por el cuerpo humano. Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido con forma de trompeta.SUBMATE: Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo. Esta técnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetras para la auscultación fetal. Esta técnica permite identificar la frecuencia. sonidos pulmonares. mediante el uso de un estetoscopio. AUSCULTACIÓN Auscultación o escucha de los sonidos producidos por los órganos corporales.).

• Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación universalmente más extendida. INTENSIDAD: Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido. Otros tipos de auscultación: En ocasiones es preciso auscultar las arterias carótidas o las femorales. Norma 2: Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultación indirecta. Auscultación digestiva: Al aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales. Con este instrumento se mejora la acústica. en los costados y en la cara anterior del tórax. ejemplo. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las válvulas cardiacas. Mientras tanto el paciente va inspirando y espirando según las indicaciones del médico y en ocasiones vocalizando alguna palabra como el clásico treinta y tres. que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. para descartar que no padezcan estenosis de las mismas. . los bronquiales oídos sobre la tráquea son fuertes y los de la respiración son suaves. que según su frecuencia o intensidad indican normalidad o patología. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente. espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del médico. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: • • • • tono intensidad duración timbre TONO: Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). Localización de la auscultación Auscultación cardíaca • • • • Auscultación pulmonar: El fonendoscopio se va colocando a cada lado de la columna vertebral. Auscultación cardiaca: El fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira. Normas Durante la Auscultación Norma 1: Efectuar auscultación directa.

TIMBRE: Es una descripción subjetiva del mismo. Pregunte al cliente su nombre. gorgoteo o chasquido. EXAMEN GENERAL La enfermera valora muchos componentes del examen. Exploración física La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica. que realiza el médico o . la situación presente y la razón de su hospitalización o su solicitud de asistencia.DURACION: La duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta). obtiene como parte del examen general incluyen: • • • • • El aspecto El estado mental Los signos vitales La talla El peso El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del examen físico. el día o la fecha. por ejemplo silbido.

la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente. Además. o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato. se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias. La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general. para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. estableciéndose así una confianza en la relación médicopaciente. después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física. acompañada de una buena anamnesis. ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. registrados en la historia clínica. que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad. HERRAMIENTAS: • • • • Posiciones del paciente Historia clínica Somatometría Signos vitales EXPLORACIONES POR: • CEFALO-CAUDAL • ANTERO-POSTERIOR • APARATOS Y SISTEMAS • CUADRANTES ABDOMINALES • REGIONES ABDOMINALES RECOMENDACIONES: • Colaborar al medico . En muchas ocasiones la simple exploración física.enfermera(o) al paciente.

A. enano. EXAMEN FISICO General ..• • • • • Ayudar al paciente Vigilar el aseo del paciente Vigilar reacciones del paciente Mantener la individualidad del paciente Descubrir solo el área a explorar DURANTE LA EXPLORACIÓN: Ser enfermero en caso de varones Ser enfermera en caso de mujeres Durante la exploración física (el) la enfermera debe desarrollar y agudizar los sentidos: • VISION: Mira y observa la piel • AUDICIÓN: Escucha la respiración • GUSTO: En relación al olfato • OLFATO: Huele el aliento dulzón • TACTO: Palpa un tobillo Equipo para la exploración física: 1. Respiración. • Higiene y arreglo: cabello. • Constitución: asténico. Estuche de laringoscopio 3. P. uñas ropa (Considerar nivel cultura. peso y perímetros: IMC. pícnico. gigante. atlético. piel. T°. nivel socioeconómico). • Altura. estado nutricional. • Signos vitales: Pulso.. Estuche de diagnostico 2. Equipo para signos vitales EXAMEN FISICO General • Estatura: normal. cambios de peso ..

Vascularidad: petequias. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar. habla. pálida.. La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico. algunas enfermedades ( hipertiroidismo)y otras facies ( febril. firme. braceo. Turgencia: elasticidad. delgada. verrugas. posibles intoxicaciones. velando así por el pudor de la persona. erosiones. es posición decúbito dorsal.. sudorosa. ictericia... largo de los pasos. Hidratación: seca. • Lesiones: angiomas. zonas enrojecidas. • Integridad: cicatrices. vitíligo. • Marcha o Ambulación: regularidad. EXAMEN FISICO Segmentario Cabeza: . Edema: causa ¿?. caliente. • Posición de pie : postura ( derecha . recuerde que está desnuda.• • • • • • • • Piel: Considerar luz. el no hacerlo. hidratada. Temperatura: tibia. T° ambiental. puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales. áspera. vestimenta. Color: cianosis. estabilidad. gruesa. • Facies y expresión de la fisonomía: estado anímico. movimientos coordinados.signos de tensión. • Turgor (pliegue en el antebrazo) Turgor (pliegue en la región infra clavicular) Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel.higiene.. lentigos.. raza.. caquectica) EXAMEN FISICO Segmentario Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal. Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados. edad. sin oscilaciones) • Decúbito: posición en cama. • Aspecto general: Sexo. Textura : suave. fría.

prótesis. textura. • La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves. movimientos. párpados. exoftalmio. Ojos: Expresión. uso de lentes. • Inspeccione párpados observando color. EXAMEN FISICO Segmentario Cuero cabelludo: • Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. orzuelo. edema. descamación. esclerótica. EXAMEN FISICO Segmentario Cara: • Observar simetría. reacción pupilar. posición y alineamiento. . color y presencia de lesiones. y distribución . presencia de nódulos. • Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. conjuntivas.• Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. ptosis. manchas. fotofobia. picazón. Cabello: Inspeccionar el cabello. agudeza visual. lunares. • Observe movimientos oculares. usando las técnicas de observación y palpación superficial. describiendo color. dolor. • • Inspeccionar presencia de movimientos y temblores. en busca de engrosamientos. cantidad. sensibilidad y presencia de parásitos. evaluando su morfología. infección. Palpar arterias temporales. • Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos. diplopía.

tragar morder. capacidad para hablar. epistaxis.. presencia de tapón u objetos. dolor. estado del esmalte. dolor. prominencias) • • Inspeccionar dentadura: número de dientes. (movimiento) mucosas y encías (retracción). secreciones (olor. lesiones. tinitus. presencia de vértigos. inflamación. • Inspeccione esclerótica observando color. EXOFTALMIA PTOSIS EXAMEN FISICO Segmentario Oídos: Forma. uso de audífonos. color. Integridad. • Inspeccione pupilas observando tamaño. ronquera o pérdida de ésta. sensibilidad. lengua. prótesis y dolor Garganta: • Evaluar características de la voz. Boca: Inspeccionar olor. • Inspeccionar labios. inspecciona oído medio e interno observando color.• Inspeccione conjuntivas observando color. sensibilidad al calor y frío. simetría y reflejo al rayo de luz. inflamación. observando color. edema. lesiones y sangramiento. secreción y dolor. inflamación. EXAMEN FISICO Segmentario Nariz y senos paranasales: secreciones. hidratación. pigmentación. estado de audición. exudado y lesiones. sensibilidad a los ruidos. caries. vascularización. Mediante el otoscopio. consistencia). observando tamaño. secreción. picor. Observar paladar (forma. cantidad. Forma. permeabilidad. • Inspeccionar glándulas salivales. tono. lesiones. BAJALENGUAS . según disponibilidad de este. hidratación.

• Palpar músculos torácicos y esqueléticos. Palpar pulsos carotídeos. sensibilidad. • Observar pigmentación. • Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad • Inspeccionar piel: color. pigmentación. cicatrices. distribución del vello. simetría.EXAMEN FISICO Segmentario Cuello: movilidad. yugulares ( dilataciones. • Amplitud de movimientos : rotar. . ascender y bajar la cabeza • Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión. lesiones. lesiones. masas. EXAMEN FISICO Segmentario Tórax: Inspeccionar las características generales: • Tamaño. pulsaciones. arteria carótidas (pulsación ). edema.). Cuando su palpación es positiva. significa que están aumentados de volumen. depresiones y frémitos subcutáneos. venas. . • • Palpa glándula tiroides. contracturas. cicatrices. cicatrices. tamaño. forma. nódulos. los ganglios linfáticos. durezas. peristaltismo visible. simetría. GANGLIOS LINFÁTICOS Generalmente. • Inspeccionar características de la piel: color. hidratación. edema y distribución del vello. lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral. estrías. forma y tamaño. hidratación. erupciones. describiendo localización. deformaciones. nódulos. pliegues. turgencia. evaluando abombamientos. dolor. alineamiento de la tiroides y traquea. no deben ser palpables.

Observar características de los pezones. exudado (color. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. color. Hipogastrio 3. forma. masas y posibles depresiones. Epigastrio 9. contracturas voluntarias e involuntarias. Hipocondrio izquierdo 8. simetría. Región inguinal izquierda 2. Región umbilical 6. Flanco izquierdo 5. consistencia Cabe señalar. identificando resistencia muscular. color. • Percutir abdómen en los 9 cuadrantes: 1. Región inguinal derecha 4. Flanco derecho 7. Se debe observar tamaño.• Auscultar ruidos abdominales identificando tono. • Palpación ligera cubriendo los 9 cuadrantes. dolor. corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias. forma. zonas de dolor. cicatrices. cantidad. REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES Auto examen de mamas . glándulas supernumerarias. Hipocondrio derecho TRONCO En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel. tamaño. frecuencia e intensidad. cicatrices. inversión. lesiones. sangrado.

lesiones ABDOMEN Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen. con la espalda descubierta. su localización (5º espacio intercostal. flebitis. FONENDOSCOPIO • • Valorar el sistema vascular periférico Simetría e igualdad de pulso. identificando el punto de máxima intensidad. varicosidades. masas. Cuando la persona respire profunda y continuamente. yeso. movilidad. debe observarla atentamente ya que puede marearse. profundidad y utilización de musculatura accesoria. integridad de la piel. ) y movimientos o turbulencias anómalas. frecuencia respiratoria. • Síntomas de deterioro circulatorio: dolor. Pregúntale cómo se siente. línea media clavicular izq. sintiendo movimientos cardíacos. Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca. Forma. Palpar pericardio. • Palpar el ápex. Se recomienda realizarlo en posición sentada. cianosis. PULMONES Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio. ABDOMINAL .CORAZON • • Inspeccionar pericardio en busca de latido visible. alineamiento. EX.. edema. • entumecimiento. ritmo.. fracturas. cicatrices e implantación de marcapaso.

para dejarlas al final del examen o producirá resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal. lesiones. incontinencia y nicturia. hidratación. para luego realizar el examen renal. frecuencia. hernias y distensión vesical. goteo. Volumen. peristaltismo visible. patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs • Cuando termine la valoración abdominal superficial. • Valorar patrón de eliminación urinaria. embarazo en la mujer y características del ombligo. dolor. distribución del vello. hematuria. principalmente.Inspeccionar la piel: color. vómitos. pigmentación. ESPALDA . VALORACION RENAL • Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario. color. • Realizar el movimiento de peloteo renal identificando. continúa con una palpación más profunda. Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. calidad. olor. presencia de masas. pulsaciones. urgencia miccional. EX. ascitis. síntomas asociados. hernias. frecuencia. identificando zonas de dolor no precisadas. masas Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona. Se produce relajación de la musculatura. ABDOMINAL • Debe preguntarle por zonas de dolor. cicatrices. describir momento de inicio. estrías. determinando cantidad. tamaño y presencia de dolor en los riñones. • Si existe dolor.

escoliosis. ulceraciones. observe si la persona se puede mantener de pie. detectando dolor. • Palpar columna vertebral. masas. olor. erupciones y lesiones. • Inspeccionar sensibilidad. meato urinario y glande valorando morfología. • Inspeccionar prepucio. evaluando anomalías espinales como lordosis. GENITALES Femeninos: • Examen ginecológico en posición de litotomía. • Valorar morfología. introito vaginal. cifosis) sensibilidad y dolor. • Evaluar la postura corporal. labios mayores y menores. Masculinos: • Observar Distribución del vello. cifosis. meato urinario. lesiones. Para valorar la columna vertebral. secreciones. escoliosis. edema.• Se inspecciona la piel. registrando color. • Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna. • Inspeccionar: distribución del vello. nódulos. sensibilidad y dolor. etc. • Palpar la columna evaluando anomalías espinales (lordosis. hidratación. . color. turgencia. dolor. secreciones. olor. • Es muy importante que evalúes la postura corporal adoptada por el usuario. • Palpar cuerpo del pene.

volumen. moco. plejias. • Inspeccionar presencia de hernias. • Palpar bolsa escrotal y testículos. deformidades. edemas. • Usar guantes de procedimientos en contacto con mucosas. contusiones. Esta valoración siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda. forma. prótesis. pigmentación. parecías. luego el escroto. • Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad. erupciones. color. frecuencia. olor y presencia en las deposiciones (sangre. ulceraciones. Al finalizar la valoración de tronco. gusanos). salida de secreción. ulceraciones. los testículos. temperatura. hemorroides. Evaluar amplitud de movimiento. abscesos. cicatrices. presencia de fisuras. cicatrices. fuerza. cuerpos extraños. color. pus. quistes. Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar. contracturas y presencia de fracturas. lesiones. EXAMEN FISICO Segmentario Extremidad Superior: • Inspeccionar tamaño. olor. dolor o aumento de la sensibilidad. inflamación. erupciones. color. rigidez. • . hematomas. edema. • Valorar patrón de eliminación urinaria: frecuencia.• Inspeccionar escroto: tamaño. debes evaluar las extremidades superiores e inferiores. consistencia. color. tono muscular. dolor. dolor. • Se inicia con el examen del esfínter anal. El examen genital del hombre se inicia valorando el pene. RECTO • Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía. • Observar tamaño. simetría. masa.

llene capilar palpando el pulso. contusiones. cicatrices. paresias. ESTADO MENTAL La valoración del estado mental revela la función cerebral del cliente si hay problemas con el uso del lenguaje. simetría. plejias. ulceraciones. color. enfermedades. textura. VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE Al finalizar el examen físico el Profesional de Enfermería ayuda al cliente a vestirse o dejarlo cómodo. orientación. Se asegura que el registro sea completo en los formularios correspondientes. infecciones. • • Evaluar Pie: movilidad. temblores. • Evaluar Talones: color. forma. hematomas. erupciones. estado psicológico. autocuidado. rigidez y presencia de fracturas. la concentración.• Evaluar Axilas. • Temperatura. ocupación. pigmentación. amplitud de movimiento. presencia de várices. edema y flebitis. Uñas: color. dolor. higiene. UÑAS EXAMEN FISICO Segmentario Extremidades Inferiores: • Inspeccionar tamaño. • Evaluar irrigación sanguínea. integridad. inflamación. edema. Los hallazgos significativos se comunican al personal enfermero y médico verbalmente y plan de cuidados. tono y fuerza muscular. los procesos de . observando. integridad. Manos y Uñas: refleja estado de nutrición. prótesis.

. La respuesta motora 3.pensamiento o el grado de atención se detecta durante la historia de enfermería y se requiere un examen más extenso durante la exploración neurológica. No se aprende de manera voluntaria o consciente. pidiéndole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100. • Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física: • Reflejo bicipital • Reflejo Tricipital • Reflejo de los extensores • Reflejo Rotuliano • Reflejo de Aquiles • Reflejo cutáneo plantar. Con preguntas de mucho tacto. La respuesta verbal REFLEJOS Es una respuesta automática del cuerpo a un estimulo. largo plazo. evalúa tres grandes áreas. Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca de las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata. Orientación: la enfermera determina cual es el grado de orientación del cliente en relación al tiempo. lugar y persona. recientes. NIVEL DE CONCIENCIA Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma. La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse. 1. La respuesta ocular 2. Las principales áreas de evaluación de estado mental son: Lenguaje: cualquier defecto o la pérdida de la capacidad de expresarse a través del habla. • Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos.

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