1 AVANCES CONCEPTUALES DEL GRUPO DE

CUIDADO
Grupo de Cuidado Facultad de Enfermera Universidad Nacional de Colombia Octubre de 1997

El Cuidado de Enfermera ha sido identificado como el objeto de estudio de la Carrera de Enfermera. Cuidar es a la vez una ciencia y un arte que exige conocimientos y actitudes especiales, por ello nuestro verdadero reto como docentes es responder a la pregunta: Cmo transmitir el arte y la ciencia de cuidar? En las discusiones y talleres realizados, hemos reconocido a la enfermera como una profesin y una disciplina que tiene necesidad de trabajar' el reconocimiento de sus capacidades de cuidado y dar un verdadero valor a su conocimiento. En el medio colombiano hemos encontrado que si bien el cuidado ha sido reconocido como objeto de estudio de la carrera de enfermera y como eje del desempeo profesional, la mayor parte de las actividades que realizan nuestras enfermeras en servicio no son de cuidado y nuestros currculos no han logrado operacionalizar este concepto de una manera sistemtica y coherente, sino que tiene mezclas de algunos de sus principios con un modelo basado en antiguos paradigmas hoy revaluados. Por otra parte, aunque se reconoce que el cuidado es uno y lo que cambia es el abordaje para intervenir en cada situacin, no se han clarificado los conocimientos, habilidades, tica, y esttica necesarios para que este cuidado se de, por ello la investigacin en Enfermera debe centrarse en su objeto de estudio. Ms an, cuidar implica no solamente al receptor del cuidado, implica tambin a la enfermera como transmisora de cuidado y por ello este estudio debe partir de un autorreconocimiento y crecimiento de cada enfermera como ser humano, como verdadero cuidador. Una vez identificados los problemas ms evidentes del contexto vemos la necesidad de hacer explcitas nuestras creencias y forma de organizar el conocimiento. Si sentimos y creemos que en nuestro ejercicio cotidiano cuidamos, entonces Qu es lo que cuidamos?, El cuerpo?, El sntoma?, La enfermedad?, El diagnstico? Por qu si hablamos de que nuestra accin est centrada en la persona nuestro lenguaje contina hablando del paciente de la cama 23, el hipertenso, el diabtico o el nio de la insuficiencia respiratoria? Nos basamos entonces en las experiencias de las enfermeras asistentes al grupo y de otras enfermeras y dimos discusin a nuestras vivencias, as asumimos como nuestro el siguiente paradigma de Enfermera:

"El Cuidado de la Experiencia de la Salud Humana"

Con base en las experiencias analizadas, adems de enunciar el paradigma de Enfermera hemos identificado las siguientes tendencias en el cuidado de enfermera en el medio colombiano:

Enfermera Anterior . Una enfermera que se dirige a una accin particular y concreta para dar cuidado a su paciente a travs de soluciones simples para problemas unicausales. "La bandeja con..." . Una enfermera que se reconoce a s misma como poseedora de conocimiento y por tanto superior en el rea del cuidado frente a su "paciente". . Un paciente que es visto con componentes biopsico sociales y espirituales Que lo integran. . Pocos estudios propios de enfermera y siempre cuantitativos y positivistas

Enfermera Actual y del Futuro .Una enfermera que acepta la reciprocidad y reconoce la multicausalidad de las situaciones de salud. .Una enfermera que ve seres holisticos y se ve ella como parte de la comprensin de esa totalidad. .Una enfermera Que reconoce al otro y a si misma como ser activo y trascendente. .Una enfermera Que ha reconocido el valor de la investigacin y que acepta el valor complementario de abordajes cualitativos y cuantitativos para retroalimentar la prctica de enfermera basada en el cuidado.

Estamos de acuerdo con los planteamientos de Fawcet (1990)1 que sealan que podemos ofrecer nuestro cuidado, segn el lente con el que vemos el mundo, as: Forma Reactiva La enfennera se considera duea del saber, ella es la autoridad e impone su criterio de cuidado y eficiencia a la persona que necesita del mismo. Forma Recproca La enfennera se valora a s misma, reconoce su saber, escucha y observa a la persona y tiene en cuenta su saber socio-cultural-ambiente y red de apoyo familiar. Ella adems tiene en cuenta el potencial, el saber y la sensibilidad que adquiere la persona sana o enferma para compartir con Ella en la experiencia de cuidado mediante interaccin nter-subjetiva. Forma Simultnea La enfermera y otras personas son parte del sistema de interaccin. Cada momento del cuidado es nico e irrepetible y la enfermera aprende a fluir cada da en la interaccin del cuidado de la experiencia de la salud con cada ser humano, de acuerdo al ambiente contextual y posibilidad de enriquecimiento de cada experiencia. El mundo es total, se mueve en espiral, en ciclos evolutivos que nos incluyen a todos.

Perspectivas del Cuidado

Revisamos literatura sobre las perspectivas de cuidado, teniendo en cuenta cada significado de las caractersticas del Cuidado Recproco de Enfermera. Con base en este anlisis se pudo determinar que el cuidado puede ser visto como: Caracterstica humana Mandato moral Intervencin interpersonal Teraputico

De acuerdo a las experiencias del grupo decidimos que el cuidado que nos identifica no

est enunciado como tal en la literatura revisada. Este cuidado es el Cuidado Recproco, Interactivo e Integrativo, en l las experiencias vividas y trascendentes contemplan la interaccin entre personas totales con sus sentimientos,-pensamientos y expresiones. Las actitudes son producto de antecedentes familiares que influyen en la historia de vida de cada ser, por tal razn el ser es nico e irrepetible y la oportunidad de interaccin intersubjetiva posibilita la integracin y aceptacin de s mismo. Interaccin recproca significa un encuentro de seres humanos diferentes con sabiduras y mentalidades que cada uno ofrece en el encuentro, donde la persona del enfermero ofrece su ser total, sus conocimientos, observaciones y percepciones, consciente en la contemplacin de un ser humano susceptible y vulnerable en el momento. Gracias a las actividades autnticas, conocimiento, reflexin, tcnicas del cuidado y momentos especiales del mismo en la interaccin, la persona ofrece su confianza y abandono de su experiencia de vida, as como su inters porque se reestructure y reintegre como persona digna de apoyo, consideracin, respeto y afecto. El ambiente de cuidado es favorecedor de la prioridad, el pudor y la unicidad de cada ser humano, sujeto reconocido del encuentro. Por lo anterior, el momento del cuidado nos ofrece la ampliacin de nuestra conciencia ante una realidad aparente de cada ser humano en un momento desencadenante y multidimensional. Las caractersticas de la reciprocidad para Enfermera contemplan: Ser holstico activo trascendente Partes en el contexto del todo humano-ambiente Realidad multidimensional y relativa Cambio multicausal y probable Enfoques cuanti y cualitativos .El ser Holstico activo y trascendente significa: El hombre, sus antecedentes sus influencias psico-sociales y culturales insertas en su historia familiar, personal, laboral y corporal. Activo, porque de acuerdo a sus percepciones y experiencias sensibles influye en el medio, adems es influido por l. Trascendente, porque es portador de cultura y participa con su diferencia en el eco sistema humano y ambiental, la transcendencia supera el tiempo, la historia y el espacio. La persona sujeto de cuidado slo ofrece a nuestra percepcin partes y fragmentos de su existencia total antes de la interaccin recproca. Cuando las enfermeras asignamos el valor a cada momento del cuidado y desarrollamos inters en la investigacin sobre nuestro propio campo de experiencia, podemos damos cuenta de cambios hacia prcticas saludables integridad y mejoramiento de las actitudes e integraciones, mirar otras opciones de respuesta, por esto podemos decir que el cuidado intersubjetivo es teraputico. Los mtodos cualitativos y cuantitativos complementndose mutuamente, pueden mostramos el conocimiento, la aplicacin y expresiones posibles para afianzar y generar conocimientos de Enfermera. Cuidar en Enfermera implica un conocimiento propio de cada enfermo, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, inters y motivaciones y adems de sus conocimientos requiere su manifestacin como persona nica, autntica, capaz de generar confianza, serenidad, seguridad y apoyo efectivo. Con estas caractersticas no delegables, el cuidado est impregnado de sentidos coherentes e intersubjetividad respetuosa, y como la msica, la pintura, la escultura y los momentos de creatividad, el trasfondo, una vez superada la tcnica, es capaz de imprimir en el observador atento, el surgimiento de sus propios sentimientos de valor existencial. Por

esto decimos que Enfermera es un arte que merece ser respaldado con el conocimiento propio.

Arte de Enfermera
Al hablar de arte en enfermera es preciso tener en cuenta los diferentes aspectos que" el arte" contempla, reconociendo como arte en enfermera la capacidad de: . Encontrar significado en hallazgos dentro de una situacin de enfermera. . Poder establecer un vnculo significativo con el otro. . La misma esttica con que se realizan actividades de enfermera tales como un vendaje, una curacin, etc. . Determinar de manera adecuada el curso apropiado de la accin. . Conducir ticamente la prctica. . Permitir el fluir de los sentimientos . Aceptar la expresin del otro como manera posible de interaccin. . Dar valor a la creatividad para cuidar. De acuerdo con nuestro deseo de vinculacin al mundo podemos decir que cuidar es un arte cuando vemos los siguientes aspectos presentes: . Un cuidado perfecto, estudiado con una secuencia de pasos congruentes como nos lo muestran los manuales de enseanza, un cuidado que brinda seguridad personal. . Un cuidado basado en el conocimiento (ya terminado), la informacin y la educacin de los mtodos y las tcnicas. Un buen documento del cuidado enseado. . Un cuidado respaldado en el conocimiento acorde con la unicidad de la persona, creativa y adecuada, segn sus experiencias e historia de vinculacin familiar y con el ambiente. Este cuidado basado en la experiencia ofrece la oportunidad de la anticipacin, ofrece al enfermo satisfaccin aprendizaje y mejoramiento personal humano, es trascendente y expande la conciencia de quien practica el arte de cuidar, aumenta la fluidez y la sensibilidad de quien apoya con el orgullo de reconocer al otro en el encuentro nico e irrepetible. Cuando hablamos del ser y su auto-aceptacin, hacemos explcita nuestra creencia filosfica y encontramos deseable que la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional haga otro tanto en cuanto a su filosofa y objetivos de formacin, para lograr un currculo coherente con una filosofa compartida por todos los docentes. Al revisar la historia de nuestra concepcin actual reconocemos la influencia de diferentes corrientes de pensamiento:

Influencia Filosfica que tiene la Filosofa del Cuidado

. Existencialismo. Elementos esenciales de esta corriente son: La esencia del hombre, lo primero en la existencia es l mismo y su libertad, tambin contempla al ser humano en su soledad y el cuestionamiento sobre su ser y razn de ser. . Fenomenologa. El hombre no es, se hace, sus experiencias sensibles, construyen su propia historia, su percepcin de la importancia de la intersubjetividad y la empata para contemplar la existencia del otro. . Humanismo. El hombre est en bsqueda de su razn y su existencia. El es la principal razn de ser de la vida. La retroalimentacin de quien ha sido cuidado efectivamente es de agradecimiento respaldado con sentimiento genrico por que el cuidado hizo resonancia en su existencia. Al mirar a ese ser cuidado nos hemos hecho varios cuestionamientos:

Cuidar a Quin?
. A s mismo . A otra persona o personas con quien se intereracta con compromiso. Nos acogemos a las caractersticas del ser cuidado descritas por Boikyn y col. (1993)2 dentro de las cuales estn: Caractersticas del Ser Cuidado . Ser humano activo y trascendente. . Es un ser total en todo momento. . Pertenece a un contexto con el cual interacta en lo cotidiano. . Tiene una historia propia. . Es cuidador de s mismo. . Vive y crece en el cuidado. Consideraremos en el Grupo de Cuidado al enfermero, un ser formado en la autenticidad y respeto por su existencia, capaz de ser saludable en cada momento (cuidar su cuerpo, alimentacin, descanso, sus afectos, sus distracciones, su calidad de participacin, el ambiente de vinculacin familiar, ciudadana, laboral y profesional). Para saber cmo es el cuidado nos hemos preguntado sobre las experiencias analizadas cuidar Cmo? A lo que respondemos:

Cuidar Cmo? . Se cuida en interaccin recproca, es decir con: ntersubjetividad Respeto por la mutua unicidad Reconociendo el contexto e historia del otro Respetando el potencial del otro como cuidador de s mismo. . Con actitud de compromiso . Presencia autntica . Responsablemente . Con crecimiento mutuo . Motivando en el cuidado En resumen, se cuida respondiendo en forma tica, artstica con sensibilidad, creatividad y conocimiento al llamado de cuidado. El Llamado de Cuidado significa en nuestras experiencias ese sentir personal y nico que nos orienta el conocimiento para reconocer y apoyar al otro en su propia necesidad manifestada verbal y no verbalmente y que me dice "algo que necesito reconocer". Cuidar la experiencia de la vida con calidad para cada ser humano nos condujo a la pregunta Cuidar para qu? La cual tratamos de responder analizando nuestras metas en el cuidado. Cul es el Fin ltimo del Cuidado? . Fomentar la autonoma . Dignificar al ser humano . Responder al llamado de cuidado del otro . Vivir y crecer en el cuidado . Crecer como cuidador . Interactuar con otro ser en el cuidado buscando equilibrio y posterior desarrollo en su capacidad de cuidarse a s mismo. . Desarrollar un cuerpo de conocimientos para enfermera. . El cuidado siempre requiere de un momento, de un contexto, de un escenario.

Escenarios del Cuidado

Se cuida en un medio interactivo, animado o inanimado cuyos componentes reconocidos son culturales, energticos, espirituales, fsicos, psicolgicos y sociales. Se cuida en cualquier escenario en el que se presente un llamado a enfermera por una persona, una pareja, un grupo, un barrio, un estudiante, un nio, un maestro, una familia, uno a varios colegas enfermeras, un grupo dedicado al cuidado de la salud humana y su interaccin con el ambiente. Todas las personas tienen la capacidad de interactuar en una relacin de cuidado. Las enfermeras cuidan cuando son capaces de interactuar con seres humanos en respuesta a un llamado de cuidado dentro de una situacin de enfermera. Dentro de las caractersticas de la enfermera cuidadora estn entre otras:

Caractersticas de la Enfermera Cuidadora

. Conocimiento . Compromiso . tica . Arte: intuicin, gana experiencia en el cuidado. . Autoaceptacin. La enfermera al ser cuidadora tiene muchas ganancias personales y profesionales las cuales deben ser reconocidas explcitamente y comunicadas como parte de la formacin de nuevas enfermeras. Ganancias de la Enfermera como Cuidadora . Prestamos un servicio nico . Crecemos como ser cuidador . Fortalecemos nuestra identidad . Crecemos en nuestra sensibilidad . Incrementamos nuestra autonoma . Generamos un cuerpo propio de conocimiento Retroalimentamos la profesin . Crecemos en nuestra percepcin del mundo Participamos en el encuentro ecolgico de la humanidad

Esta reflexin motiva una vez ms a sealar que la formacin centrada en la creencia filosfica y valores del cuidado, reclama la comunicacin y comunin del grupo de enfermeras, particularmente docentes, unido para la coherencia en l. El grupo analiz el marco referencial y objeto de estudio del actual currculo del programa bsico y establece la siguiente relacin: hay dos aspectos fundamentales e implcitos en el plan de estudio. Primero, el objeto de estudio es cuidado. El segundo, como marco referencial se tiene el proceso vital humano. Al interrelacionar estas dos variedades incluyendo algunas de las categoras hasta hoy discutidas en la facultad tales como vidamuerte, salud-enfermedad surgen muchos interrogantes: Cmo debe ser la interaccin de estas dos variables? Cuales son a seran los escenarios propios de intervencin? Que modelos tericos y prcticos lo argumentan y cules los modelos pedaggicos. Es claro sin embargo que el proceso vital humano es un marco de referencia para abordar al ser pero no para abordar el cuidado de enfermera. A continuacin se encuentra un esquema sobre el orden jerrquico del conocimiento en enfermera propuesto por Fawcet (1990),3 Y que ha sido til en el trabajo de conceptualizacin sobre el cuidado como objeto de estudio de nuestra Facultad para organizar muchas reflexiones que se han hecho y que no encontraban coherencia anteriormente:

ORDEN JERARQUICO DEL CONOCIMIENTO EN ENFERMERIA

Paradigma (s) Filosofa y Valores de Cuidado Modelos Conceptuales Teoras

*El grupo analiz el marco referencial y objeto de estudio del actual curriculo del programa bsico y establece la siguiente relacin: el objeto de estudio es el cuidado de enfermera y como marco referencial se ha propuesto el proceso vital humano. Al interrelacionar estas dos variedades incluyendo algunas de las categoras hasta hoy discutidas en la facultad tales como vida-muerte, salud-enfermedad, surgen muchos interrogantes: Cmo debe ser la interaccin de estas dos variables? Cules son o seran los escenarios propios de intervencin? Qu modelos tericos y prcticos lo argumentan y cules son los modelos pedaggicos? Es claro sin embargo que el proceso vital humano es un marco de referencia para abordar al ser pero no para abordar el cuidado de enfermera. Para este Grupo el verdadero reto es ahora encontrar la forma de transmitir este conocimiento de enfermera y nuestra pregunta de gua en este trabajo es la siguiente: Cmo Transmitir el arte y Ciencia de Cuidar? . Contemplar diferentes conocimientos . Modelar actitudes de cuidado . Observar en la prctica: conocimientos, actitudes, habilidades e Intereses . Flexibilidad-secuencia y coherencia del conocimiento . Percepcin de s mismo y anlisis de las propias actitudes . Motivar a pensar . Fortalecer cuidadores . Reconocer el propio sentir . Identificar sentimientos y necesidades . Atreverse a crear para cuidar a otro en su singularidad . Reconocer en el "darse cuenta" el valor de la expansin de la conciencia . Desarrollar la propia percepcin . Desarrollar motivacin en la investigacin del cuidado como elemento esencial de la disciplina y profesin de enfermera Para esto el Grupo de Cuidado propuso a la Facultad la siguiente estrategia de investigacin, para generar conocimiento propio en enfermera: Generar espacios para compartir las experiencias de cuidado y hacer reflexin, anlisis y sntesis de las mismas buscando incrementar el conocimiento que actualmente se tiene sobre el tema. Socializar el conocimiento. Crear un grupo o lnea de investigacin que fortalezca permanentemente la conceptualizacin del cuidado de enfermera. La lnea se ha denomina cuidado y

prctica de enfermera y sus temas incluyen: Cuidado de enfermera-elementos epistemolgicos tica del cuidado Administracin del cuidado de enfermera Escenarios para el cuidado El arte del cuidado de enfermera Cuidado de enfermera, nuevas polticas y estrategias de salud Cuidado de enfermera y el proceso vital humano Actitudes esenciales para el cuidado de enfermera y su significado. El cuidado en diferentes situaciones de salud.

Queda ahora un reto a cada uno de los docentes de esta Facultad, y un llamado a los profesionales de enfermera para analizar y operacionalizar esta conceptualizacin.
Citas 1 Fawcet, Jacqueline. Anlisis y Evaluacin de Modelos Conceptuales en Enfermera. 3ra. Edicin. EA. Davis Ca. Philadelphia. 2 Boikyn, Ann y Col. La Enfermera Como Cuidado: Un Esquema para Transformar la Prctica. NLN, N.Y., 1993. 3Fawcet, Jacqueline. Op cit. 1995. Bibliografa 1. Fawcet, Jacqueline. Anlisis y Evaluacin de Modelos Conceptuales de Enfermera. 2. Boikyn, Ann y Col. La Enfermera Como Cuidado: Un Esquema para Transformar la Prctica. NLN, N.Y., 1993. 3. Fawcet, Jacqueline. Op cit.

2 POR QUE HABLAR DE CUIDADO DE LA SALUD HUMANA?

Beatriz Snchez Herrera Profesora Asociada Facultad de Enfermera Universidad Nacional de Colombia

Hace algunos aos cuando esperaba noticias de una persona muy querida que tena una enfermedad renal terminal recib una carta que deca: "descubro en ella una gran fortaleza, no s de donde sale tanto valor en un ser humano que en medio de todo lo que vive piensa en nosotros y nos apoya para afrontar su situacin... Qu irona que nosotros digamos que ella es la enferma ". Hoy despus de vivir muchos aos siendo enfermera, recuerdo esas palabras y busco entenderlas porque intuitivamente desde siempre las compart. A travs del trabajo con los ancianos y "enfermos", que he realizado, me he ido llenando de argumentos para decir que la saludes mucho ms que esa serie de hallazgos fsicos, objetivamente comprobables y medibles que tanto buscamos y clasificamos. Que a pesar de la presencia o ausencia de estas "alteraciones" y de la subjetividad con que las vivamos podemos seguir hablando de salud.

Varios autores de enfermera conceptualizan actualmente la salud como un proceso abierto, dinmico y cambiante, lo cual involucra la aceptacin de un concepto dual homeodinmico. El primero y ms frecuentemente aceptado es el deseo de lograr la totalidad humana buscando un equilibrio que permita concentrar la energa en la felicidad y la vida productiva. El segundo, un concepto igualmente vital, se refleja en la idea de que el estado de salud del individuo, familia y comunidad puede ser ms que la ausencia de enfermedad e incluye por momentos algunos o todos los elementos del bienestar, por lo cual no es esttico. De acuerdo con estos planteamientos, el estado de salud evolutivo en los humanos es el resultado de su relacin cambiante con el ambiente. Los humanos estn constantemente influyendo e influidos por el ambiente del cual forman parte. La relacin entre ellos en constante cambio de equilibrio y desequilibrio les obliga a que se adapten constantemente. La salud no es entonces una condicin sino un proceso y como tal es dinmico y evolutivo. Este balance fue representado por Leavell y Clark en 19791, como un equilibrio entre el agente, el husped y el ambiente. Cualquier cambio en este sistema puede ser influido por factores de cambio en el husped, ambiente o agente. Segn el autor, la salud positiva no puede ser medida en forma precisa para el individuo, familia o comunidad en un momento particular de tiempo. Es sin embargo posible desarrollar un sistema de clasificacin en el cual se les ubique tericamente. Ejemplo de ello fue propuesto por Rogers en 1960, quien vio la salud como un continuo que va desde salud ptima hasta llegar a la muerte2. El esquema de su planteamiento es el siguiente:

El espectro tericamente permite ubicar a un individuo en un momento dado aunque no haya acuerdos sobre los diferentes niveles de enfermedad. Tericamente una persona puede moverse hacia arriba o abajo de la escala a medida que su salud mejora o se deteriora y la escala es aplicable a la salud social, mental y fsica. Debe anotarse sin embargo que situaciones como un transplante de corazn generan dificultad frente a la clasificacin entre vida y muerte. Dunn fue un paso ms all en el continuo de salud e incluy una dimensin ambiental en su modelo. Para el autor la concepcin de salud interactuante con el ambiente puede representarse de la siguiente forma:

El eje horizontal representa la salud del individuo, que va desde el punto izquierdo de muerte hasta el de bienestar mximo de la derecha. Este eje horizontal representa los niveles o grados de bienestar. El individuo puede moverse en este eje a pesar de su edad y se moviliza en cuerpo, mente y espritu. Al moverse del rea de enfermedad a la de bienestar est afectado por factores relacionados a un mayor potencial de vida, como la expresin creativa que da sentido a la propia vida. Sin esta intencionalidad, Dunn no concibe el bienestar total. El bienestar total es, segn l, un mtodo integrado de funcionamiento que est orientado a maximizar el potencial. del cual es capaz el individuo dentro del ambiente en el cual se desenvuelve.' Dorothy Johnson, conceptualiza salud desde otra perspectiva. De acuerdo con sus planteamientos la salud puede entenderse como un valor y un comportamiento, un estado fugaz y dinmico influenciado por los factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Para ella, la salud es el valor que persiguen los profesionales de la sanidad y es un concepto que debe enfocarse a la persona y no a la enfermedad en s. La salud segn la autora queda reflejada en la organizacin, interaccin, interdependencia, e integracin de los subsistemas del sistema conductual que es el hombre. El hombre intenta alcanzar el equilibrio en dicho sistema el cual le permitir seguir una conducta funcional. Cualquier prdida del equilibrio entre los requerimientos de los subsistemas afecta la salud. Cuando el sistema slo requiere una cantidad mnima de energa para su mantenimiento, dispone de una mayor cantidad de sta para enfrentarse a los procesos biolgicos y recuperarse.4 Para Levine en cambio, la salud est determinada socialmente. En su modelo conceptual ella deja explcito que la salud est predeterminada por los grupos sociales y no es solamente una ausencia de situaciones patolgicas. Levine establece que el cambio es una caracterstica de la vida y la adaptacin es la forma de cambiar y que el organismo mantiene su integridad tanto en el entorno externo como en el interno a travs de su capacidad adaptativa.5

Virginia Henderson, plantea conceptos similares a los de Levine ya que define la salud como representacin de calidad de vida. Sin embargo, la salud para Henderson es necesaria para el funcionamiento humano y requiere dependencia e interdependencia. Henderson tambin reconoce la salud como valor buscado por diferentes profesionales al dar una gran prioridad a su promocin de la salud y al manifestar que sta es ms imp0l1ante que la atencin al enfermo. Segn sus planteamientos los individuos recuperarn la salud o la mantendrn si tienen la fuerza, voluntad y conocimientos necesarios.6 Orlando no define la salud en su Teora del Proceso de Enfermera; sin embargo de otro lado, ella admite que la ausencia de sufrimiento mental o fsico y la sensacin de comodidad y bienestar contribuyen a la salud.7 Kathryn Bamard, tampoco define salud pero de acuerdo a lo establecido en su modelo de interaccin de padres e hijos, se puede inferir que la salud es tangible puesto que ella expresa que se recibe en trminos de cuidados bsicos al interior de la familia y que es un valor puesto que admite la prevencin primaria como objetivo ltimo de los cuidados sanitarios, insiste en la importancia de intentar alcanzar el mximo potencial de uno mismo y promover valores en pro de la salud y no de la ausencia de enfermedad. Pender, quiz una de las autoras ms reconocidas en enfermera por su trabajo de promocin de la salud, propone un modelo que identifica en el individuo factores cognitivoperceptuales que son modificados por las caractersticas situacionales, personales e interpersonales lo cual da como resultado la participacin en conductas favorecedoras de la salud cuando existe una pauta para la accin. Este modelo sirve para identificar conceptos relevantes sobre las conductas de promocin de la salud y para integrar los hallazgos de investigacin de tal manera que faciliten la generacin de hiptesis comprobables. Segn Pender, son mecanismos motivadores primarios de las actividades relacionadas con la promocin de salud los siguientes: . Importancia de la salud. Los individuos que conceden gran importancia a su salud es ms probable que traten de conservarla. . La percepcin que el individuo tiene de su propia capacidad para modificar su salud puede modificar su deseo de salud. . La conviccin por parte del individuo de que una conducta es posible puede influir la realizacin de dicha conducta. . La definicin del individuo sobre lo que significa salud que puede ir desde la ausencia de enfermedad hasta un alto nivel de bienestar, puede definir las modificaciones conductuales que este intente realizar. . El encontrarse bien o encontrarse enfermo en un determinado momento puede determinar la probabilidad de que se inicien conductas promotoras de la salud. . Los individuos pueden sentirse ms inclinados a iniciar o mantener conductas promotoras de la salud cuando consideran que los beneficios de dichas conductas son altos. . La creencia del individuo de que una actividad o una conducta es difcil o improbable puede influir su intencin de llevarla a cabo. Otros factores modificantes como la edad, el sexo, la educacin, la in gesta, el peso

corporal, los patrones familiares de las conductas en lo referente a cuidados sanitarios y las expectativas de los allegados desempean tambin un papel imp0l1ante en la determinacin de las conductas respecto a los cuidados de la salud. Estos factores modificantes se consideran como una influencia indirecta sobre la conducta, mientras que los factores cognitivo preceptales actan directamente sobre ella. Pender considera la salud como un estado altamente positivo. El individuo segn ella sigue una trayectoria hacia la salud. La definicin de salud para cada individuo tiene ms importancia que un enunciado general de la autora sobre la misma. 9 Pender propone instrumentos de salud que contemplan diferentes dimensiones del ser humano pero que a la vez tienen un gran nfasis en la cotidianidad. Ella incluye en los mismos: la historia de salud incluida la sexualidad, el examen fsico peridico, la evaluacin de contextura, la evaluacin nutricional, la determinacin de riesgos predecibles, una revisin del estrs cotidiano, valoracin de estilo de vida y hbitos de salud, las creencias que sobre salud tiene la persona y un componente de salud espiritual. 10 Sister Callista Roy, acepta dos concepciones diferentes de salud. Para ella, la salud es un estado y un proceso de ser y llegar a ser una persona integrada y total. La prdida de la integracin representa la prdida de la salud. Roy extrae esta definicin a partir del razonamiento de que la adaptacin es un proceso que promueve la integridad fisiolgica, psicolgica y social y que esta integridad lleva implcito un estado intacto que conduce a la totalidad o a la unidad. Para ella la salud y la enfermedad son una expresin inevitable de la experiencia vital total. Cuando los mecanismos de afrontamiento son ineficaces aparece la enfermedad. La salud sobreviene cuando el hombre se adapta continuamente. Las personas al adaptarse a los estmulos recuperan la libertad para responder a otros estmulos; la liberacin de energa resultante de los intentos de afrontamiento ineficaces puede promover la curacin y reforzar la salud. Mercer ve la salud desde la perspectiva de la adopcin del rol maternal y define estado de salud como la percepcin por parte del padre y de la madre de su salud previa, su salud actual, su estado general de salud, su resistencia o susceptibilidad a la enfermedad, su preocupacin por la salud, su orientacin de la enfermedad y el rechazo al papel del enfermo. Para Mercer el estado de salud del recin nacido es el grado de patologa que presenta el estado de salud del nio, en funcin de la idea que tengan los padres sobre la salud general. El estado de salud de una familia se ve afectado negativamente cuando existe un estrs anteparto. El estado de salud constituye una influencia indirecta importante sobre la satisfaccin de las relaciones de las familias que tienen hijosl2. King por su parte dentro de la Teora de la consecucin o logro de objetivos, ve la salud como un estado dinmico dentro del ciclo de la vida. Para ella la enfermedad es una interferencia en el ciclo de la vida y la salud implica una adaptacin continua al estrs en el entorno interno y externo mediante el empleo ptimo de los recursos del individuo para alcanzar su potencial mximo para la vida diaria. La salud para King es una funcin del enfermero(a), el paciente, el mdico, la familia y otras interacciones iJ. Peplau define la salud como una palabra simblica que implica el avance de la personalidad y de otros procesos humanos en direccin a una vida personal y comunitaria creativa, constructiva y productival4. Orem por el contrario, ve la salud como un estado y establece "salud es un trmino que tiene una utilidad general considerable en describir el estado de totalidad e integridad de los seres humanos", aunque acepta dinamismo cuando expresa, "el trmino salud cambia a medida que la visin sobre las personas y sus caractersticas biolgicas cambian"15. Roper no define salud pero a travs de sus escritos se refleja la visin dicotmica que

ella maneja. Segn Roper la enfermera pretende "promover la adquisicin, el mantenimiento o la restauracin de la independencia mxima para cada paciente" esto se da segn la autora a nivel de actividades de la vida cotidiana que permiten la satisfaccin de las necesidades bsicas, actividades que tienden a la prevencin, a la bsqueda de confort. "Cuando el individuo puede realizar estas actividades, se encuentra en las condiciones ptimas para darse a una causa, para amar, para adorar, para realizarse"16. Meleis, tampoco define exactamente el concepto de salud pero al igual que Roper acepta que esta se encuentra en un extremo de un continuo mientras que la enfermedad y muerte estn en el extremo opuesto. Para Meleis la salud adems es un estado diferente a la vida. En su modelo al hablar de las condiciones que hacen problemtica la transicin de roles deja expuestas sus creencias cuando dice: "al nivel de salud y enfermedad los cambios repentinos que van de la salud a la enfermedad; cambios graduales de la enfermedad a la salud o de la enfermedad a una minusvala permanente con la cual el paciente deber vivir. Todos estos cambios del rol implican una serie de cambios en cadena... "17 Varios autores de enfermera han trabajado ms profundamente el concepto de bienestar. Betty Neuman, por ejemplo equipara la salud al bienestar y define la salud o bienestar como la condicin en la cual todas las partes y subpartes estn en armona con la totalidad del hombre. La inarmona reduce el estado de bienestar. El hombre es visto por ella en constante cambio o movimiento, en accin recproca con el ambiente. El hombre es un sistema abierto interactuante en su interface total con el ambiente y est en todo momento o bien en un estado dinmico de bienestar o en estado de enfermedad en diferentes niveles. La salud por lo tanto se refleja en los niveles de bienestar. Neuman establece que si las necesidades totales del hombre se satisfacen, l est en un estado total de bienestar ptimo y una disminucin de su bienestar ocurrir si sus necesidades no se satisfacen. La reconstitucin del bienestar, se vuelve centro de la actividad de enfermera en la medida en que este se busque a travs de la adaptacin a los factores estresantes para poder volver al mantenimiento y estabilidad del sistema del paciente.19 El concepto de Neuman aporta a la conceptualizacin de enfermera pero es evidente que no se fundamenta en criterios de totalidad y que abre una clasificacin donde el puntaje ptimo es bienestar. Qu pasar entonces con quienes no lo pueden alcanzar? Estn condenados a ser seres inferiores en la conceptualizacion de enfermera? Esta funcin evaluadora resulta preocupante aunque se reconoce en los planteamientos de Neuman un aporte interesante para sistematizar el trabajo basndose en sus planteamientos. Ms an, este tipo de parmetros cuando son empleados por enfermera, generar menor conflicto en prcticas colaborativas puesto que el esquema de Neuman es muy cercano a los planteamientos epidemiolgicos y curativos clsicos del modelo mdico. Carolyn Chambers (1986), trabaja ms profundamente en el concepto de salud como bienestar. En su libro "Enfermera de Bienestar" compara la salud y el bienestar como un proceso y un producto. El bienestar es entendido como un proceso de movimiento hacia una mayor conciencia de s mismo y del ambiente, lo que lleva hacia un aumento en las interacciones planeadas. Al sucederse este aumento se dan las dimensiones de nutricin, contextura, medio, relaciones interpersonales y responsabilidad en el autocuidado. La salud por el contrario, o bien existe o no existe, puesto que es un estado que se presenta a travs de la vida entre periodos de enfermedad y malestar. El abordaje de bienestar es positivo ya que no implica culpa puesto que busca tareas, no logros. El abordaje de salud en cambio est vinculado a culpa o a asociaciones negativas que pueden ligarse a la incapacidad de medir los logros de acuerdo a parmetros que establecen o prescriben otros. El abordaje de bienestar es nico al individuo y el de salud es promedio y ms asociado a la ausencia de enfermedad.

El bienestar tiene propsito en una direccin que pretende llevar al ser a ser lo mejor que pueda. El de salud tiene restricciones de sexo, edad, raza, gentica, etc. En el bienestar el individuo se auto valora y establece la necesidad de una meta para mejorar. El practicante que se basa en el modelo de bienestar acta como un facilitador para el aprendizaje y el cambio. Estos individuos que buscan sentirse mejor pueden no ser mdicamente interesantes. En el modelo de salud el experto es consultado y a l se le pide que evale y prescriba lo que es necesario para lograr la salud. Por ltimo en el modelo de bienestar el enfermo puede buscar estar mejor si tiene un propsito de vida y una apreciacin profunda de vivir y disfrutar la vida, mientras que en el modelo de salud o se est sano o s est enfermo puesto que estos estados son opuestos.2o Este planteamiento de Chambers sin duda complementa la conceptualizacin de salud y de manera interesante separa a esta del bienestar dejando la primera como algo prioritariamente biolgico y objetivo mientras el segundo es un componente subjetivo prioritariamente psicosocial. Valdra la pena cuestionarse pese a ello si alguien puede "buscar estar mejor y tener un propsito de vida y una apreciacin profunda de vivir y di_frutar la vida" cuando l mismo est biolgicamente enfermo o cuando alguien con quien comparte lo est. Parece difcil encontrar una respuesta positiva por:que estos estados que son separables tericamente, en la vida real coexisten en una trama tan profunda que la separacin no llega a ser real. En este sentido vale la pena analizar, los planteamientos de Joyce Travelbee quien trabaja tambin el concepto de bienestar y acepta que la salud tiene un componente externo y uno interno no excluyentes. Para Travelbee, la salud se establece segn criterios objetivos y subjetivos. El estado de salud subjetivo de una persona es un estado de bienestar definido individualmente segn la propia apreciacin del estado fsico, emocional y espiritual. La salud objetiva es la ausencia de enfermedad, discapacidad o defecto detectable por el examen fsico, las pruebas de laboratorio, la valoracin por un director espiritual o un consejero psicolgico. Los planteamientos de Patricia Benner quien se basa en Heidegger y en Merleau-Ponty, complementan esta apreciacin de Travelbee. Benner con un enfoque altamente fenomenolgico da mayor valor a la percepcin de la vivencia de esa salud. Ella manifiesta que la salud es perceptible a travs de las experiencias de estar sano y estar enfermo. Ve diferencia en los conceptos objetivos y valorables de salud y enfermedad y en la experiencia de quien las vive. Segn Benner, la salud se define como lo que se puede percibir, mientras que estar sano es la experiencia humana de la salud o la integridad. Considera que estar sano o estar enfermo son formas diferentes de estar en el mund022. Benner no limita la salud a la ausencia de dolencia o enfermedad, sino que una persona puede tener una enfermedad y no sentirse enferma porque esta sensacin de enfermedad o malestar es la experiencia humana de prdida o disfuncin. Sin embargo, su otro planteamiento en el que afirma que" la enfermedad es lo que se puede percibir a nivel fsico "23 parecera, o bien despersonalizar o bien desintegrar a quien la vive, lo que conceptualmente genera inquietudes como respaldo a la totalidad que ha buscado lograr la enfermera. Sera importante analizar planteamientos ms recientes de la misma autora para ver como explica sus ideas. Martha Rogers es quiz quien ms da valor al concepto de unicidad y totalidad de la salud. A pesar de que ella utiliza el trmino salud en muchos de sus escri tos iniciales, nunca la defini. En algunos escritos menciona el trmino salud pasiva para simbolizar el bienestar y la ausencia de enfermedad importante. Su planteamiento de promocin de la

salud positiva por otra parte, lleva implcita la intencin de ayudar a las personas con posibilidades de coherencia rtmica. Rogers utiliza la salud como valor definido por la cultura o por el individuo. La salud y la enfermedad segn ella, son manifestaciones del modelo o patrn del ser y se considera que tanto una como la otra, ponen de manifiesto conductas de gran o escaso valor. Los hechos que se manifiestan en el proceso de vida indican en que grado alcanza el hombre su mximo de salud, de acuerdo con determinados sistemas de valores.24 Margaret Newman complementa y explica el trabajo de su maestra Rogers y define la salud como concepto principal de su teora. Para Newman, salud es expansin de la conciencia. Segn lo describe, la fusin de enfermedad y ausencia de enfermedad crea una sntesis que es lo que se denomina salud. Debido a que las expresiones de enfermedad o no enfermedad reflejan el todo mayor, se crea un nuevo concepto: el patrn del todo. Estos planteamientos a mi juicio parten en dos la conceptualizacin de cuidado de la salud para enfermera. Por una parte, quien acepta dicotomas entre lo que se tiene y se siente o entre estar sano o enfermo y por otra el que acepta que existe un patrn de totalidad donde los fenmenos son expresiones puntuales de algo mucho mayor y que se ha denominado paradigma de totalidad. Este paradigma emergente de la salud, segn Margaret Newman, es el reconocimiento del patrn. La salud y el patrn evolutivo de la conciencia son segn lo afirma, un mismo fenmeno. El estudio realizado por Newman y Diemertmoch sobre los patrones de vida de las personas con enfermedad coronara, es un ejemplo concreto del manejo de este concepto de salud. Retornando lo que las autoras manifiestan se puede decir que "... Ah es donde la prctica de enfermera tiene lugar. La presencia de otra persona que es sensible hacia las personas y hacia el ambiente puede facilitar el logro de estos objetivos al observar el patrn del paciente. Participar en el reconocimiento del patrn del cliente, y de lo que representa en trminos de la etapa individual de desarrollo humano abre una va para moverse a lo largo del espectro evolutivo. "26 Sus planteamientos validan la razn de ser de enfermera como una profesin que busca y vive el cuidado de la salud. Fitzpatrick trabaja tambin con los supuestos tericos de Rogers y sus planteamientos son muy cercanos a los de Newman. Propone el Modelo del Ritmo de la Perspectiva de Vida, en el cual acepta que la salud es una dimensin humana en continuo desarrollo, que favorece siempre el conocimiento del sentido de la vida. Esta salud es identificada por la congruencia, consistencia e integridad de los patrones del ritmo y es la manifestacin de la interaccin sinfnica entre las personas y su entorno. Rosemarie Parse tambin presenta en su modelo Hombre- Vida-Salud el concepto de salud como una experiencia vivida. Para ella, salud no es la ausencia de enfermedad o el estado de bienestar ni puede ser situada en un continuo. Sus planteamientos estn muy cerca de la escuela de pensamiento de Rogers ya que no ve la salud del hombre como una entidad lineal que puede ser interrumpida o calificada en trminos como buena, mala o regular. Parse piensa que el hombre ni se enfrenta ni se adapta al entorno. Su definicin de salud no dicotomiza sino que acepta la naturaleza unitaria del hombre como una sntesis de valores, un modo de vida. La salud existe cuando el hombre estructura el significado de las situaciones, es por lo tanto un proceso de ser y de realizar.28 En resumen, las enfermeras siempre hemos contemplado el concepto de salud como parte del paradigma de enfermera. Los planteamientos reflejan la filosofa de enfermera que respalda acada autor. Por una parte, existe una tendencia filosfica de reactividad en la cual el ser tiene partes que lo conforman y la salud es un estado o un proceso dicotmico

dentro del cual el sujeto se ubica. Para este grupo de autores, la salud se tiene o no se tiene, la salud se siente buena o mala o la salud es interna o externamente percibida por quien la experimenta y/o por los dems. La salud es un producto de una interaccin hombre entorno. Estos autores admiten en sus proposiciones la existencia de dos formas diferentes de ver la salud, una objetiva tangible y medible y otra interna o socialmente experimentada como bienestar o malestar. Estas dos formas son propias del ser humano y no necesariamente estn relacionadas entre s. Varios miembros de este grupo, reconocen un gran valor para enfermera en la comprensin de la experiencia personal, la relacin con el contexto y la concepcin integral de las personas. Por otra parte, existe una conceptualizacin de salud que refleja planteamientos filosficos propios de una visin de enfermera recproca o simultnea, en donde se percibe al ser dentro de una dimensin total. En este caso la salud es percibida como fenmeno de vida, como una forma de ser, como una expresin de esa totalidad a travs de la identificacin de un patrn. No pretendo tratar de clasificar estas conceptualizaciones de salud como vlidas o invlidas, de cualquier manera ambas son tiles y autnticas. Es sin embargo importante para su anlisis buscar el grado de consistencia interna que el concepto de salud guarde con los dems planteamientos de cada una de las autoras. Tambin lo es, el hecho de que la conceptualizacin de salud se haga explcita en la prctica de enfermera cualquiera que sta sea. De ninguna manera se podr, ni se pretende llegar a tener una unidad de pensamiento dentro de enfermera, pero si se ha reconocido muchas veces, lo valioso de poder tener un lenguaje comn y una conceptualizacin clara que gue la prctica. Como Grupo de Cuidado de la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia, el haber admitido que el ser humano es total en todo momento, nico, holstico, activo y trascendente, implica que el concepto de salud no pueda ser esttico, dicotmico o parcial. Esto nos ubica dentro de la segunda corriente filosfica expuesta. La salud de un ser humano visto de esta manera, exige tambin ser considerada en forma total en todo momento, ser nica, ser activa y ser trascendente. La salud como un fenmeno de totalidad comprende desde la vida hasta la muerte y la presencia o ausencia de enfermedad. Incorpora el bienestar y el malestar, los hbitos, los afrontamientos, las adaptaciones o desadaptaciones la dependencia y la independencia, el estilo de vida y sus motivaciones, la calidad de vida, y la vida misma. La salud como fenmeno de totalidad no puede ser completamente medible, puede quiz ser observable desde ngulos ms amplios para dar un panorama extenso pero nunca real. La salud no es buena o mala, simplemente es y se manifiesta donde se pretenda buscada. Cada una de sus manifestaciones es nica, porque tiene un momento dado, una expresin y una percepcin irrepetible. Lo que cada uno puede reconocer como salud incluye el significado y las manifestaciones que tienen cada instante de la vida en una o ms personas y el impacto de estos en cada componente de la misma y en todos sus componentes simultneamente. La salud es para cada ser la experiencia de la vida misma, la posibilidad de ser y hacer, es la ilusin, el deseo, o la falta de los mismos, es lo que cada cual espera de s mismo y de los dems y la forma en que pueden conseguido, es la suma de lo que todos percibimos y el entorno en que lo hacemos, el significado que cada uno da a cada suceso y la suma de todos los significados, es el alcance de nuestras experiencias y el potencial para generar y comprender otras. Como un proceso que debe buscarse y no como un hallazgo, la salud est en una construccin constante, es activa, es cambiante, siempre evoluciona, ni se detiene ni se repite dos veces en la misma forma.

En la medida en que lo que vemos como la salud del otro, su contexto, sus manifestaciones de vida y su muerte, son mi propia salud y son un poco la salud de todos, podemos comprender el sentido trascendente de la misma. En ese sentido, al preguntamos cuidar a quin? No podemos circunscribir el paradigma de enfermera, como algunos lo han propuesto, al cuidado de la persona humana. Esta visin limita el compromiso de enfermera a un ser, lo hace puntual. Hablar de cuidado de la persona es limitar la trascendencia de enfermera a una relacin que por importante que sea es reducida. Esta proposicin ser pertinente para quienes exponen planteamientos filosficos de tipo reactivo, sin embargo, cuando se admite que se interactua en el cuidado de manera recproca o simultnea aceptamos que lo mnimo indispensable es el cuidado de dos personas a la vez y que en cada una de ellas se reflejan en un momento de interaccin una historia, un contexto, una impronta familiar y una coleccin de experiencias que se suman a la actual y la transforman como parte de su evolucin y de la evolucin total. Una concepcin del cuidado de esta naturaleza, seala que el fenmeno de inters de enfermera es ms amplio. La enfermera comprendida de esta forma debe centrar su paradigma en el cuidado de la experiencia de la salud humana. Es decir, la reciprocidad y la simultaneidad aceptan para enfermera un compromiso permanente, universal y de una trascendencia ilimitada que va ms all de admitir la relacin persona-persona o personaambiente para buscar en los componentes explcitos de cada patrn personal o social, manifestaciones de la totalidad. Esta conceptualizacin acepta que al interactuar en el cuidado se tiene un compromiso con el otro, consigo mismo y con el universo evolutivo. De no ser as podramos hablar de holismo? Ahora bien, las enfermeras que hoy trabajamos en esta conceptualizacin de un nuevo paradigma sabemos las dificultades de hacerla cuando parte de nuestras races estn estructuradas en lo antiguo. Cambiar, lo sabemos, nunca es fcil, pero poco a poco podemos irnos explicando esos instantes vividos en donde la totalidad, la unicidad, la trascendencia y la actividad de la salud se han manifestado en nuestras vidas. Quiero evocar entonces mi recuerdo de hace algunos aos cuando esperaba noticias de una persona muy querida y recib la carta que deca "descubro en ella una gran fortaleza, no s de donde sale tanto valor en un ser humano que en medio de todo lo que vive piensa en nosotros y nos apoya para afrontar su situacin... Qu irona que nosotros digamos que ella es la enferma".

Citas
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En: MaITiner, Ann. Modelos y teoras en enfennera. Mosby CO.,1994. pp.446- 459. 8 Baker J, y cols. "Modelo de Interaccin padres-Hijo de Kathryn E. Barnard". En: MaITiner. Modelos y teoras en Enfermera. Mosby CO.,1994. pp. 407-423. 9 Tillet L. "Modelo de Promocin de la Salud de Nola J. Pende" En: Marriner, Ann. Modelos y teoras en Enfermera. Mosby Co., 1994. pp. 508-511. 10 Pender N, "Promocin de la Salud en la Prctica de Enfermera". Appleton & Lange, California, 1987. pp 103-159. I1 Blue e, y cols. "Modelo de Adaptacin de Sor CaJista Roy". En: Marriner, Ann. Modelos y teoras en Enfermera. Mosby Co., 1994. pp. 250. 12 Bee A, y cols. "Adopcin del Rol Maternal de Ramona Mercer". En: Marriner, Ann. Modelos y teoras en Enfermera. Mosby Co., 1994. pp. 391- 40 l. 13 Ackermann M, y cols. "Teora de la Consecucin de Objetivos de Imogene King". En: Marriner, Ann. Modelos y teoras en enfermera. Mosby CO.,1994. pp. 305-320. 14 Brophy G, y cols. "Enfermera Psicodinmica de Hildegard Peplau". En: Marriner, Ann. Modelos y teoras en enfermera. Mosby CO.,1994. pp. 325-340. 15 Orem, D, "Enfermera: Conceptos de Prctica", Segunda Edicin. Nueva York: Mc Graw Hill, 1980. pp 118-119. 16 Poletti D. "Cuidados de Enfermera, Tendencias y Conceptos Actuales", Capitulo 6: El modelo de enfermera de Nancy Roper. Barcelona: Ediciones Rol, 1980.pp. 78-91. 17 Poletti, Rosette. "Cuidados de Enfermera, Tendencias y Conceptos Actuales", Capitulo 10: La teora de enfermera de Afaf MeIeis. Barcelona: Ediciones Rol, 1980. pp. 140-146. 18 Neuman, Betty. "El Modelo de Sistemas de Betty Neuman". Appleton Century Crofts. Connecticut, 1982. pp. 9. 19 Beckman, Sarah y cols. "Modelo de los Sistemas de Betty Neuman". En: Marriner, Ann. Modelos y teoras en enfermera. Mosby Co., 1994. pp 269-303. 20 Chambers, Carolyn. "Enfermera de Bienestar: Conceptos, Teora, Investigacin y Prctica". Springer Publishing Co. Nueva York. 1996. 21 Hobble, William y cols. "Modelo de Relacin de Persona a Persona" de Joyce Travelbee. En: MaITiner, Ann. Modelos y teoras en enfermera. Mosby Co.,1994. pp. 358-359. 22 Alexander, Judith y col. "Patricia Benner: Del Principiante al Experto, Excelencia y Poder de la Enfermeria Clnica". En Marriner,Ann. Modelos y teoras en enfermera. Mosby Co.,1994. pp. 169-70. 23 Alexander, Judith y col. Patricia Benner: "Del Principiante al Experto, Excelencia y Poder de la Enfermera Clnica". Op Cit. Pagina 170. 24 Daily, Joan y cols. "Seres Humanos Unitarios de Martha Rogers". En: MaITiner, Ann. Modelos y Teoras en Enfermera. Mosby Co., I 994. pp. 2 II -230. 25 Keffer, Jan y cols. Modelo de Salud de Margaret Newman. En MaITiner, Ann. Modelos y teoras en Enfermera. Mosby Co., I 994. pp. 480.

3 INDAGACION FILOSOFICA y
LA PRCTICA DE LA ENFERMERIA
Mara Mercedes Durn de Villalobos Profesora Titular y Emrita Facultad de Enfermera Universidad Nacional de Colombia

Cul es la naturaleza de enfermera? Cul es la naturaleza de la relacin cliente Enfermera? La investigacin de las enfermeras es investigacin? El conocimiento desarrollado por las enfermeras es conocimiento de enfermera? Estas y muchas otras preguntas o cuestionamientos de igual naturaleza que afectan al mundo de la enfermera y a todas las enfermeras en las dimensiones del conocimiento y de la prctica, no se pueden responder con indagacin cientfica porque requieren un abordaje de diferente ndole, son las que hacen esencial la bsqueda filosfica de enfermera. Que la ciencia domine la investigacin de enfermera no es problema, ya que como disciplina profesional la enfermera es una ciencia. Lo que es preocupante es que sometan a la investigacin cientfica cuestionamientos que no son cientficos, que para ser contestados requieren de algo ms que el mero radio de accin de la ciencia. Las respuestas adecuadas para las preguntas no contestables con la investigacin cientfica, slo se obtendrn cuando se reconozca que son de naturaleza filosfica, y que para aclararlas se requiere la conduccin filosfica y no cientfica. En opinin de acadmicas respetadas como June Kiuchi (1992) "la desviacin en la interpretacin de la ciencia por parte de las Enfermeras y sus consecuencias derivadas persistirn, a menos que la filosofa, como medio de indagacin, tome el lugar correspondiente en el mundo de enfermera, ya que solamente filosofando se puede establecer cul cuestionamiento es susceptible de investigacin cientfica, y cul no". A pesar de su progreso, la ciencia de enfermera no es suficiente para dar forma y articulacin a las esencias de enfermera. Se debe ir ms all si se desea identificar, enlazar y comprender la naturaleza, lugar y futuro disciplinar. Esto solamente se logra a travs de la indagacin filosfica. El discurso filosfico facilita el rumbo al futuro de enfermera como disciplina intelectual y como prctica dedicada a servir a la humanidad eficiente y ticamente.

Indagacin Cientfica e indagacin Filosfica

La ciencia es el producto de la indagacin cientfica, y por lo tanto es difcil responder con investigacin cientfica a cuestionamientos de ndole filosfica. Aunque los dos tipos de indagacin ayudan al desarrollo y organizacin del conocimiento, no son lo mismo y sus contribuciones difieren, como se ver a continuacin. Las dos formas son expresiones intelectuales de importancia empeadas en la bsqueda del conocimiento de la realidad. Como se sabe, la condicin del conocimiento es la abstraccin, y los objetos de estudio de los modos de indagacin se pueden diferenciar en trminos del grado de abstraccin de la materia. (Simn, 1943 en Simmons, 1992). La indagacin filosfica, comienza con lo ms abstracto, tratando de encontrar el sentido de las cosas, a la luz de las causas primarias, mientras que la indagacin cientfica es menos abstracta, analiza los objetos con relacin a una esfera especfica del ser, de la cual se investigan principios secundarios o

aproximados. Tanto los objetos formales como los materiales de cada modo de indagacin, sirven para distinguir al uno del otro, pero slo el objeto formal del modo lo hace distinguible como indagacin filosfica o cientfica. De acuerdo con Simmons (1992), existen condiciones comunes en los dos modos de indagacin y son: 1. Deben dirigiese y lograr el conocimiento de la realidad de aquellos aspectos que normalmente se determinan como "verdades probables". 2. Deben, a su vez, tener criterios de verdad apropiados para proposiciones y teoras propias, contra los cuales puedan ser legtimamente criticadas. 3. Deben conducirse como indagacin pblica, llenando todos los requisitos de una empresa de tal envergadura. 4. Deben exponer y ejercer relativa autonoma en su propio dominio, configurndose engarantes independientes de la verdad de sus diferentes proposiciones y teoras, a la vez que someten su dependencia al resto de conocimiento humano. 5. Son responsables de generar, provocar, y contestar los cuestionamientos de su dominio estricto. Adems, porque la indagacin filosfica tiene responsabilidad y obligacin de dar forma a la cultura y porque se sustenta en el sentido comn, sta opera en condicin negativa, es decir, no puede ser esotrica, tiene que ser comprensible para la persona comn. Para entender las diferencias es necesario reflexionar sobre la interlace entre los dos modos de indagacin. Citando a Adler, Simmons (1992), menciona que la filosofa contribuye al conocimiento relacionado con lo que se es y lo que pasa en el mundo, y con lo que el hombre busca y debe hacer. La aceptacin de esta conclusin depende: a) de aceptar la existencia y distincin entre la experiencia especial y comn; y b) aceptar y "darse cuenta de que la experiencia comn puede servir al filsofo en formas que son estrictamente comparables a las formas en que la experiencia especial sirve al cientfico". Si se acepta esta postura, se deben aceptar los presupuestos de distincin entre conocimiento y experiencia, y entre experiencia e indagacin. Por experiencia especial se entiende la experiencia que se obtiene investigando deliberadamente, observando y recolectando datos en situaciones manipuladas. La experiencia comn significa el ncleo de aquellas experiencias que tienen todos los humanos sin esfuerzos manipulativos, aceptando que son dependientes de las caractersticas individuales, y circunstanciales de tiempo y espacio. La experiencia no consiste en aseveraciones; no es verdadera o falsa, es simplemente lo que es. Por el contrario el conocimiento est conformado por aseveraciones que pueden ser verdaderas o falsas y se basa en la experiencia. La indagacin puede ser emprica o no. El elemento comn entre la indagacin filosfica y la cientfica es su dependencia en la experiencia para el desarrollo de conceptos, formulacin de cuestionamientos, y la prueba de proposiciones y teoras. Adems de la falsedad o fiabilidad de sus productos en la esfera de proposiciones sintticas (emprico)., Al mantener los dos modos/objetos generales, los dos relevan cuestionamientos universales (estrictamente en la esfera del dominio). Los dos modos divergen totalmente en el hecho que la ciencia es dependiente de la experiencia especial. La filosofa es discursiva, no investigativa, depende de la experiencia comn y no se puede demostrar su falsedad o veracidad apelando a ninguna clase de experiencia: especial o comn. La esencia de la indagacin cientfica es su naturaleza investigativa, la de la \Iosfica es su dependencia en la experiencia comn. Otro elemento de la interface de los dos modos de indagacin son las formas de prueba

de verdad: prueba emprica y prueba lgica. La prueba emprica demuestra la falsedad o veracidad de los productos en la experiencia comn y especial, y en tanto estos son negativos el resultado es decisivo. La prueba lgica se aplica a las teoras no falsas, para determinar su consistencia comparativa interna, integridad y distincin, dentro de un campo determinado de indagacin. Adicionalmente los dos modos se interesan en lo que Adler llama la prueba del "deber ser", en la cual el conocimiento filosfico de lo que es o sucede en el mundo, y el conocimiento filosfico de lo que debe ser hecho o demanda ser buscado sirven como prueba de solidez correspondiente. Finalmente la indagacin filosfica aplica una ltima prueba a los productos o teoras cuando el conocimiento cientfico es relevante y debe ser tenido en cuenta. Para respaldar la opinin del sentido comn los roles de los modos de indagacin son diferentes. La indagacin cientfica corrige y aumenta la opinin del sentido comn, operando cuando el error se debe a inexactitudes de la experiencia comn en la cual se soporta la opinin del sentido comn. La indagacin filosfica, por otro lado, corrige y defiende la opinin del sentido comn cuando la experiencia comn es adecuada y cuando la investigacin es imposible. Segn Simmons (1992) la utilidad de las dos formas indagativas se produce en la esfera de la accin. Cada una tiene tres divisiones importantes. La ciencia se agrupa en pura (natural y social), es especulativa, prctica o fctica: en que es prctica o productiva en el sentido del saber hacer en lo individual y social; y aplicada (la pura se vuelve aplicada cuando se agrega el saber hacer y se manifiesta como producto de tecnologa y otras aplicaciones). La filosofa se agrupa en: especulativa (metafsica, filosofa natural y epistemologa), normativa (conocimiento del "deber ser" y se agrupa a su vez en tica, poltica y economa) y lgica. Con relacin al orden prctico productivo, los productos cientficos dan ms y ms poder productivo; la filosofa brinda mayor direccin y conduccin a los asuntos individuales y sociales. La accin y la produccin suceden en situaciones concretas y particulares, por lo tanto se requiere virtud moral y prudencia para aumentar el conocimiento til en un caso dado. La utilidad de la ciencia y la filosofa reposa en la indagacin. La ciencia responde cuestiones que se deben contestar investigando. La filosofa ilumina sobre las ltimas causas. La filosofa resuelve conflictos de las disciplinas y entre disciplinas. Y como las diferentes formas de entender la ciencia son en esencia diferencias filosficas, se requiere de la indagacin filosfica para tener una visin general de las ltimas causas y de guas para conductas individuales y sociales.

Por Qu Filosofa para Enfermera?

Se requiere entender que la ciencia de enfermera sola no responde a los cuestionamientos que no se pueden responder a travs de la indagacin cientfica. La indagacin filosfica de enfermera permite criticar y sistematizar el conocimiento de enfermera que ha surgido de la investigacin emprica, de la prctica clnica, del aprendizaje racional, y de cualquier otro recurso del conocimiento, incluyendo la intuicin. La filosofa es especialmente significativa para enfermera ya que ambas tienen que ver con los aspectos humansticos de la vida. La filosofa capacita a enfermera para centrar su enfoque en las caractersticas de los seres humanos y en sus potenciales tal cual son vivenciados en la realidad. A travs del uso de ste conocimiento, las enfermeras pueden ayudar a la gente a entender mejor sus relaciones con el entorno para as lograr el estado

de salud deseado. La indagacin filosfica brinda unidad a la diversidad del pensamiento de enfermera. Esto se toma especialmente cierto cuando se considera el "conocimiento tcito" y el "conocimiento explcito". Darse cuenta del conocimiento tcito, a travs de la indagacin filosfica, es significativo porque es una va vlida para ayudar a crear la ciencia de enfermera. Una vez que esta forma de conocimiento se comprende, puede comunicarse por la va del conocimiento explcito (Poliani, 1964). La naturaleza integral de este proceso provee unidad a las formas del conocimiento que conducen a la comprensin holstica de los fenmenos centrales de enfermera. A travs de la indagacin filosfica, las enfermeras se mueven ms all de las percepciones estereotipadas y angostas de enfermera y de la indagacin cientfica, para percibir integralmente a enfermera. Esto capacita la comprensin de lo escondido y real, y los significados alternos en la diversidad de visiones de enfermera. La evolucin de esta unidad dentro de la diversidad de pensamiento de enfermera abre nuevas puertas a la percepcin que va ms all de la condicin humana visible, hacia el entendimiento de las races de ser de los seres humanos. Nace una nueva concepcin del significado de "ser" humano. Por lo tanto, el descubrimiento de una filosofa integral brinda comprensin a enfermera, lo que contribuye a unificar la diversidad de su pensamiento. La naturaleza integral de la indagacin filosfica evita el rompimiento de los fenmenos de enfermera entre subjetivos y objetivos. Como tal est interesada en el holismo, ms que en la visin fragmentada que es insuficiente y poco satisfactoria. Si la indagacin filosfica tiene que ver con la naturaleza unitaria de los fenmenos, entonces el concepto de primordial importancia con el que hay que lidiar es con el de patrn. La necesidad de entender qu tantos cambios hay en los fenmenos representados en los modelos conceptuales y teoras de enfermera, requiere de indagacin filosfica. En estos cambios es en donde se expresan las manifestaciones del nuevo orden filosfico. Por lo tanto, la meta de la indagacin filosfica en enfermera es la unidad dentro de la diversidad. Toda la teora de enfermera y la investigacin cientfica se derivan o conducen a la filosofa (Ellis, 1983). La indagacin filosfica ilumina cuando permite ver los fenmenos como "todos". Adems refuerza el cambio creativo, la bsqueda y el descubrimiento del conocimiento que expanda la ciencia de enfermera (Phillips, 1992).

Cuestionamientos Filosficos de Enfermera

Vista la importancia de la indagacin se puede pasar a discutir cules son los cuestionamientos filosficos de enfermera, o ms bien, de donde provienen. Se anot con anterioridad que una cuestin filosfica es aquella que la indagacin cientfica no puede contestar, y que presupone una respuesta filosfica. Pero adems, que se diferencie de la indagacin de los aspectos de la realidad y trascienda aquellos aspectos meramente fenomenolgicos. Kikuchi (1992) plantea tres aspectos mencionados por Adler, que deben tenerse en cuenta con relacin a las formas de obtener verdades probables y estas verdades tienen que ajustarse a: a) que tengan posibilidad de ser probadas a travs de evidencia o referencia; b) que estn sujetas al criticismo racional; y c) corregibles o rectificables o d) falsificables. Estas determinaciones son importantes para entender las fuentes probables de cuestionamientos filosficos de enfermera.

Los cuestionamientos filosficos al trascender la realidad material se tornan metafsicos, se apartan del reino de lo fenomenolgico (material). Cuando se encuentra con cuestiones especulativas metafsicas de aspectos de la realidad y con cuestiones basadas en stas, la investigacin cientfica que se basa en la observacin y las mediciones, es totalmente intil. En estos casos la razn se torna en el instrumento ms poderoso para resolverlas. La filosofa realista moderada propone que la filosofa de sentido comn, que mantiene la reflexin de forma discursiva analtica, puede contestar cuestionamientos filosficos que tienen races empricas, y an ms ello no contradice al sentido comn. Se conduce a pensar entonces, que las cuestiones filosficas de enfermera podran ser de dos clases: ticas y epistemolgicas.

Cuestionamientos ticos de Enfermera

El conocimiento tico de enfermera, es de hecho, el conocimiento que se ha sealado como filosfico por Carper, 1978; Jacobs-Kramer y Chin, 1988; Schlotfeldt, 1988; y Walker, 1971, en sus conceptualizaciones del conocimiento. Y autoras como Schlotfeldt y Waker lo hacen homlogo a la filosofa de enfermera. Sugiere Kikuchi (1992) que como la tica maneja de manera adecuada preguntas sobre como buscar el bien, en especial como seres humanos, la tica de enfermera est confrontada con preguntas sobre lo bueno y malo de enfermera para poder obtener las ltimas metas de la prctica. En resumen, enfermera requiere contestar preguntas ticas. Asimismo parece que dada la naturaleza de la tica y de la tica de enfermera, sta ltima deriva sus principios ticos de aquellos que ha formulado la primera. Siendo esto as, la tica de enfermera como conocimiento no consistira en teoras y cdigos, ms bien se regira por principios ticos, metafsicos.

Agrega Kikuchi (1992) que la poltica de enfermera debera estudiarse para responder preguntas o cuestionamientos acerca de lo que enfermera, como institucin poltica, debe buscar para alcanzar la misin social; es decir, contestarse aquellas preguntas polticas de pertinencia, que como en el caso de la tica se basan en principios anteriores a enfermera (que la filosofa poltica ha discutido previamente).

Cuestionamientos Epistemolgicos de Enfermera

De igual forma que la tica, la epistemologa es nicho fundamental de cuestiones filosficas. La epistemologa maneja preguntas y cuestionamientos sobre la naturaleza, alcance, y objeto del conocimiento humano. La epistemologa de enfermera debe responder a cuestiones relacionadas con la naturaleza, el alcance y el objeto del conocimiento de enfermera. Es decir, cuestiones epistemolgicas de enfermera. Estos temas existen y han sido desarrollados. Ejemplo es el libro editado por Nichols en 1989 y titulado Perspectivas en la Teora de Enfermera. Vienen a la mente cuestionamientos tales como: Existe una entidad llamada conocimiento de enfermera?, Cul es su naturaleza?, Cules sus parmetros?, Cules sus objetos? Muchas personas pensaran que estas preguntas son irrelevantes, ya que no existen barreras del conocimiento; otras por el contrario, trataran de contestarlas y si fracasaran diran que es prdida de tiempo y esfuerzo porque son muy alusivas. Algunas pocas ms, interesadas por las ltimas causas, pensaran que estas cuestiones no se pueden dejar de lado fcilmente. Los cuestionamientos se deben abordar, tal vez sin buscar respuestas

determinantes, ms bien, tratndolas firmemente. Slo al hacer esto se obtendr el conocimiento que asegure que la investigacin de enfermera sirve directa y seguramente para el logro del ltimo fin de enfermera. "Cuando se habla de epistemologa de enfermera se deben tener en mente tres distinciones epistemolgicas. Primero se debe distinguir entre: a) el conocimiento que las enfermeras utilizan o manejan para cuidar; y b) el conocimiento que forma el cuerpo de conocimientos de enfermera. Son a y b sinnimos? Pareciera que muchas enfermeras as lo consideran. Pero no son sinnimos y b hace parte de a, en tanto el conocimiento que forma el cuerpo de conocimientos de enfermera es solamente una de las clases de conocimiento que las enfermeras utilizan para cuidar. An ms, el cuerpo de conocimientos de enfermera es el que es responsabilidad de enfermera para su desarrollo. Enfermera no es responsable por otros tipos de conocimiento que se utilizan en enfermera" (Kiuchi, 1992). Otra distincin que requiere atencin es la diferencia entre: a) formas privadas de conocer tales como la intuicin, que pueden contribuir al desarrollo del cuerpo de conocimientos de enfermera pero de forma indirecta; y b) formas pblicas de conocimiento, aquellas que tienen el poder de facilitar el conocimiento pblico, el examen y la prueba de evidencia de mtodos y resultados, y que por lo tanto sirven de manea directa al desarrollo del conocimiento. Fallar en hacer este tipo de distinciones puede traer, en parte, como resultado la falla de una tercera distincin entre: a) lo privado; y b) lo pblico. a se refiere a lo que pertenece individualmente a la persona y no se puede compartir directamente con otro. Lo privado es siempre subjetivo, incomunicable y no verificable. b es lo comn a dos o ms personas, el conocimiento y el conocer son objetivos, comunicables y verificables.

Cuestionamientos Ontolgicos de Enfermera

De acuerdo con Kikuchi (1992) Y Silva et al. (1995) es problemtico que en la literatura de enfermera no se encuentren conceptualizaciones acerca del conocimiento anta lgico de enfermera, es decir, conocimiento del ser enfermera. Reconocer la existencia de cuestionamientos ontolgicos de enfermera y la posibilidad de obtener conocimiento filosfico de enfermera tal como existe substancialmente, como el ser enfermera, requiere estar de acuerdo con el presupuesto de que hay clases naturales y barreras, y clases diferenciales, que existen en la realidad. De acuerdo con Kikuchi (1992), si no existen diferencias sino de graduacin, se enfrenta la inexistencia de verdades y rdenes naturales que den sentido al mundo. "De la misma manera que con la tica, la poltica, y la epistemologa de enfermera, parecera que al responder a preguntas ontolgicas de enfermera se debe partir de lo ontolgico general; pero fundamentalmente la ontologa de enfermera responde a preguntas del ser enfermera, exclusivamente. Los cuestionamientos ontolgicos de enfermera son de ndole relacionada con la naturaleza, la amplitud y el objeto de la sustancia, del ser enfermera. Es necesario identificar estos cuestionamientos de ser enfermera porque de otra forma es imposible identificar la naturaleza, amplitud y objeto del conocimiento de enfermera. Asimismo es imposible establecer el fin de la prctica de enfermera, porque el objeto del pensamiento de enfermera, es el fin de la accin de enfermera. Sin conocimiento del objeto de enfermera, no existe rumbo ni direccin correctos que guen las acciones de la prctica y ms an, para dirigirlas ticamente. Sin la direccin que brinda el conocimiento ontolgico de enfermera, los resultados finales de los esfuerzos investigativos se presentarn de forma catica y se utilizarn como una

aglomeracin ms que como una gua con sentido" (Kikuchi, 1992). Fry (1992), propone un modelo para el desarrollo de la ciencia de enfermera y sustenta dos razones para ello: una la naturaleza de enfermera y otra, la naturaleza de la filosofa. Lo explica de la siguiente forma. Primero, la filosofa es el estudio del universo, en sentido amplio, y de los asuntos humanos. Enfermera, como tambin tiene que ver con los asuntos humanos, es fundamentalmente una ciencia humanstica. Por ello la indagacin filosfica tiene sentido especial para enfermera y las ciencias humanas. Es la forma de indagacin que utiliza el anlisis crtico para explicar y evaluar la informacin y las creencias. Ha sido utilizado con xito en enfermera por Gadow, 1980; Lanara, 1981;ySmith, 1983. Segundo, la filosofa funciona muchas veces como instrumento heurstica, descubriendo las formas variadas de entender la prctica como ciencia aplicada y como prctica que incorpora diversas clases de conceptos y hechos. La filosofa funciona para enfermera como un instrumento de indagacin formal y analtica. Por lo tanto hacer la filosofa de enfermera incluye esfuerzos diferentes y variados: a) anlisis y descripcin de los conceptos del lenguaje de enfermera; b) reflexin sistemtica de la teora de enfermera y del cuerpo de conocimientos de enfermera en tanto maneja las necesidades humanas; y e) desarrollo y juicios sobre una metodologa y metateoria de enfermera, que incluya el juicio moral. La indagacin tica es parte esencial de la filosofa de enfermera en tanto: a) describe los fenmenos morales que surgen de la prctica de enfermera; b) trata las declaraciones bsicas de derechos y deberes, de lo bueno y vlido, de valores y de cmo todos estos afloran en la prctica de enfermera; y e) valora el lenguaje de derechos y deberes, de valores, de lo bueno, de una forma racional. Las formas de indagacin se complementan y son complementarias por los elementos de la, epistemologa, tica y metafsica de enfermera. Para concluir, afirma Fry (1992) que no es la indagacin filosfica de enfermera la que se ha dejado de lado, es tal vez que las enfermeras no han tenido la suficiente apertura mental para visualizar la importancia que tiene la indagacin filosfica en el establecimiento de las fundamentaciones tericas de la prctica y la investigacin de enfermera. Parece imperativo reconocer que este tipo de indagacin debe ubicarse en el lugar apropiado para poder asegurar un marco de referencia para la prctica de enfermera.
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