HOJA DE TRATAMIENTOS AGUDOS Página 1 de 1

Datos del Paciente

Sr/a: CARMITA BEATRIZ PONCE AGUILAR Número de Orden:
Fecha nacimiento: 17/02/1972 TSI: TSI 003
C. Prescriptora: 2.16.724.4.14 CIPA: CARM258416713074
30749981
Fecha: 15/11/23 Número necesario para la dispensación

SNS: BBBBBBBBBF239401
00000307499811

Datos del Tratamiento

Indicaciones al paciente
Producto Posología
Durac.
Fecha Fecha
Tratam
Prescrip. Revisión
Código Denominación Tipo Cant. Período Int. Días(**)

ESPIDIFEN 600MG 20 SOBRES 1 0 1 0

GRANULADO SOLUCION ORAL SABOR
MENTA EFG -
15/11/23 679426 PVP: 2.50 € - Aportación: 1.00 €(*) A 1.00 12 Horas 20 04/12/23
Dr./a: PIEDAD MARTINEZ RUIZ
Col: 30036745

AMOXICILINA 1000 MG 20 1 1 1 0
COMPRIMIDOS -
15/11/23 P33864 PVP: 3.81 € - Aportación: 1.52 €(*) A 1.00 8 Horas 6 20/11/23
Dr./a: PIEDAD MARTINEZ RUIZ
Col: 30036745

ALGIDOL 650/10/500MG 20 SOBRES 1 1 1 0

GRANULADO PARA SOLUCION ORAL -
15/11/23 770370 PVP: 3.18 € - Aportación: 1.27 €(*) A 1.00 8 Horas 6 20/11/23
Dr./a: PIEDAD MARTINEZ RUIZ
Col: 30036745

FARMALASTIC TALLA MEDIANA - 1 0 0 0

PVP: 1.44 € - Aportación: 0.58 €(*)
15/11/23 441451 Dr./a: PIEDAD MARTINEZ RUIZ A 1.00 24 Horas 2 16/11/23
Col: 30036745

El paciente autoriza el acceso del farmacéutico a los tratamientos incluidos en esta relación y al S.M.S. a incorporar los datos en los ficheros necesarios para la gestión de la prestación farmacéutica, en
cumplimiento de la L.O.3/2018. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a través de las Gerencias del Área Sanitaria.

El plazo de validez de la 1ª prescripción es de 10 días. En caso de pérdida o deterioro solicite una copia en su Centro de Salud.

(*) El PVP del medicamento es el disponible en el Nomenclátor oficial a la fecha de impresión de la hoja de tratamiento. La aportación del paciente se ofrece a título informativo, ya que el código TSI
puede sufrir variaciones a lo largo del tratamiento. En el caso de medicamentos y productos sanitarios NO FINANCIADOS no se dispone de precio oficial, el cual se facilitará en el acto de dispensación
en la oficina de farmacia.

(**) La Duración del Tratamiento puede ser superior a la máxima establecida por normativa (1 año) si el plan terapéutico incluye más de un intervalo de tratamiento.
 HOJA DE TRATAMIENTOS CRÓNICOS Página 1 de 1

Datos del Paciente

Sr/a: CARMITA BEATRIZ PONCE AGUILAR
CIPA:
Fecha nacimiento: 17/02/1972 TSI: TSI 003 CARM258416713074
C. Prescriptora: 2.16.724.4.14

Fecha: 25/10/23 - 1 SNS:

BBBBBBBBBF239401

Datos del Tratamiento

Indicaciones al paciente
Producto Posología
Durac.
Fecha Fecha
Tratam
Prescrip. Revisión
Código Denominación Tipo Cant. Período Int. Días(**)

IBUPROFENO 600MG 40 COMPRIMIDOS 1 0 0 0

-
10/03/23 P33270 PVP: 1.97 € - Aportación: 0.79 €(*) C 1.00 24 Horas 365 08/03/24
Dr./a: PIEDAD MARTINEZ RUIZ 1- - - -
Col: 30036745

OMEPRAZOL 20 MG 28 CAPSULAS 1 0 0 0
ENTERICAS/GASTRORRESISTENTES -
10/03/23 P33320 PVP: 2.42 € - Aportación: 0.97 €(*) C 1.00 24 Horas 365 08/03/24
Dr./a: PIEDAD MARTINEZ RUIZ 1- - - -
Col: 30036745

METFORMINA 850 MG 50 0 1 0 0
COMPRIMIDOS -
10/03/23 P33299 PVP: 1.94 € - Aportación: 0.19 €(*) C 1.00 24 Horas 365 08/03/24
Dr./a: PIEDAD MARTINEZ RUIZ -1- - -
Col: 30036745

ARROX 10MG 28 COMPRIMIDOS 0 0 1 0

RECUBIERTOS PELICULA EFG -
27/06/23 708020 PVP: 9.85 € - Aportación: 3.94 €(*) C 1.00 24 Horas 256 08/03/24
Dr./a: PIEDAD MARTINEZ RUIZ
Col: 30036745

PARACETAMOL 650 MG 40 1 1 1 0
COMPRIMIDOS -
07/07/23 P33336 PVP: 1.31 € - Aportación: 0.52 €(*) C 1.00 8 Horas 246 08/03/24
Dr./a: CRISTINA AGUILERA LINDE 1-1-1- -
Col: 02030848

EVISTA 60MG 28 COMPRIMIDOS 1 0 0 0

RECUBIERTOS C PELICULA -
11/09/23 705764 PVP: 20.64 € - Aportación: 8.26 €(*) C 1.00 24 Horas 180 08/03/24
Dr./a: RAMONA ROS MAZUECOS 1- - - -
Col: 30059831

UROREC 8MG 30 CAPSULAS DURAS -

PVP: 15.70 € - Aportación: 6.28 €(*)
25/10/23 665751 Dr./a: BEATRIZ LA IGLESIA LOZANO C 1.00 24 Horas 365 23/10/24
Col: 00113681

El paciente autoriza el acceso del farmacéutico a los tratamientos incluidos en esta relación y al S.M.S. a incorporar los datos en los ficheros necesarios para la gestión de la prestación farmacéutica, en
cumplimiento de la L.O.3/2018. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a través de las Gerencias del Área Sanitaria.

El plazo de validez de la 1ª prescripción es de 10 días. En caso de pérdida o deterioro solicite una copia en su Centro de Salud.

(*) El PVP del medicamento es el disponible en el Nomenclátor oficial a la fecha de impresión de la hoja de tratamiento. La aportación del paciente se ofrece a título informativo, ya que el código TSI
puede sufrir variaciones a lo largo del tratamiento. En el caso de medicamentos y productos sanitarios NO FINANCIADOS no se dispone de precio oficial, el cual se facilitará en el acto de dispensación
en la oficina de farmacia.

(**) La Duración del Tratamiento puede ser superior a la máxima establecida por normativa (1 año) si el plan terapéutico incluye más de un intervalo de tratamiento.