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FARMACOLOGÍA

-LABORATORIO-

PRACTICA N° 09
ANTICOAGULANTES

Integrantes:
 Rojas Huillca, Christian.
 Tesén Rojas, Miguel Llugomir
 Villalobos Fuentes, Alexis.
 Walter Chávez, Dionela.

Docente:
Dr. Miguel Ángel Marcelo Vereau
(marcelo.vereau@hotmail.com)
NOVIEMBRE 2017
CHICLAYO
INDICE

I. INTRODUCCIÓN
II. OBJETIVOS
III. MARCO TEÓRICO
IV. EXPERIMENTO
a. MATERIAL
b. PROCEDIMIENTO
c. RESULTADOS
d. DISCUSIONES
1. Heparina
2. Warfarina
3. Citrato de Sodio
4. Citrato de Sodio + Cloruro de Calcio
5. Oxalato de sodio
6. Control sin anticoagulante

V. CONCLUSIONES
VI. BIBLIOGRAFIA
I. INTRODUCCIÓN

La utilización de fármacos que modifican el estado de coagulación de la sangre es cada vez


más común en el área cardiovascular, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular
que ocurren por daño endotelial, donde existe agregación plaquetaria y finalmente
formación de trombos.
Entre los fármacos que modifican la coagulación de la sangre se encuentran:
Anticoagulantes, Trombolíticos y Antiplaquetarios.
Los Anticoagulantes son sustancias que inhiben la coagulación impididendo o retardando
la formación de coágulos. No destruyen los coágulos formados ni hacen que la sangre sea
más líquida.
Actualmente se distinguen dos grupos de anticoagulantes:
Heparina y derivados: Impiden la actuación de los factores de la coagulación ya formados.
Anticoagulantes orales: Inhiben la fase plasmática de la coagulación actuando sobre la
síntesis de la coagulación.

II. OBJETIVOS
GENERAL:

Permitir, al alumno, la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas que le


permitan explicar satisfactoriamente el fenómeno de la coagulación sanguínea y la
farmacocinética, la farmacodinamia y la farmacosología de los diferentes fármacos que la
modifican.

ESPECÍFICOS:

Al finalizar la práctica, el alumno:


- Explica, correctamente, las diferentes etapas de la coagulación sanguínea y los
factores que en ella intervienen, in vivo e in vitro
- Explica, correctamente, la acción de la Heparina, mecanismos de acción,
indicaciones, contraindicaciones y manifestaciones adversas
- Explica, correctamente, la acción del Citrato de sodio, Oxalato de sodio y
Cloruro de calcio; mecanismo de acción, indicaciones y manifestaciones
adversas.
III. MARCO TEORICO

ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES:
SISTEMAS DE COAGULACIÓN
● Proteasas: II, VI, IX, X, XI, XII y XIII
● Cofactores no enzimáticos: V y VIII, factor hístico
● Factores vit K dptes: II, VII, XI y X
Anticoagulación fisiológica
● Antitrombinas: (sulfato de heparano): Inhibe factor IIa y Xa
● Sistema de proteína C: Inhibe factores Va y VIIIa, Vitamina K dependiente,
Cofactor proteína
● sist fibrinolítico: Plasminógeno en plasmina que degrada fibrina
1. Anticoagulantes
● Orales: Warfarina/ Nuevos: Dabigatrán y rivaroxabán
● Parenterales: Heparina y HBPM
2. Antiagregantes Plaquetarios
● Aspirina
● Clopidogrel y Plasugrel
● Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIa
3. Fibrinolíticos
● Estreptoquinasa
● rt-PA

ANTICOAGULANTES parenterales
-HEPARINA NO FRACCIONADA: cálcica o sódica
-FRACCIONADA O DE BAJO PESO MOLECULAR: enoxaparina o nadroparina.
HEPARINA NO FRACCIONADA
MECANISMO DE ACCIÓN:
Unión a AT III:
A través de secuencia pentasacárida de alta afinidad, Potencia su efecto X 1000, Inhibe
irreversiblemente la trombina, Inhibe Factores IXa, Xa, XIa y XIIa, Prolonga el aPTT (vía
intrínseca)
EFECTOS:
El efecto anticoagulante varía ampliamente entre pacientes y es difícil de predecir, ya que
parte de la heparina queda inactivada.
En procesos tromboembólicos, la UPP aumenta para obtener un efecto anticoagulante
óptimo se necesitan dosis elevadas de heparina.
FARMACOCINÉTICA:
-sódica: i/v o s/c
-cálcica: s/c

★ Excreción: un mecanismo rápido saturable y otro más lento de primer orden, fase
saturable, celular, el mecanismo lento es principalmente renal, cinética de la respuesta
anticoagulante de la heparina no es lineal, si aumenta la dosis, crece la intensidad como la
duración de su efecto.
 no cruza placenta, ni se excreta en leche materna.
EFECTOS ADVERSOS.
Hemorragia: (3%)
Mayor i/v intermitente que continúa asociada a causa primaria generalmente
Trombocitopenia: (disminución 50% plaq)
Generalmente aparece a los 5 a 10 días de tratamiento
generalmente es un problema transitorio que cede con la suspensión del
tratamiento.
puede generar trombosis (excepcional)
Osteoporosis:
Por estímulo de los osteoclastos, Usos prolongados
Hiperpotasemia, por inhibición de la aldosterona
CONTRAINDICACIONES:
-Sangrado activo o alto riesgo
-Plaquetopenia < 100.000
-Hipersensibilidad
DOSIS:
Terapéutica: Bolo: 80 UI/Kg
Mantenimiento: 15 – 18 UI/Kg/hora
Profiláctica: 5.000 UI c/8 – 12 horas.
Monitorización: aPTT (vía intrínseca)
Antídoto: Sulfato de Protamina 1mg cada 100 UI de Heparina

HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR


CARACTERÍSTICAS GENERALES:
- Respuesta más predecible
- Eliminación Renal, no saturable, vida media más larga
- Menor unión a plaquetas y riesgo de Trombocitopenia
- Menor unión a osteoclastos, menor osteopenia
MECANISMO DE ACCIÓN:
Escasa unión a Trombina y a ATIII. Alta unión a Factor Xa.
FARMACOCINÉTICA:
-Vía s/c
-Alta BD: 90%
-Vida media: 3 – 6 horas
-Eliminación Renal, cinética de orden 1
EFECTOS ADVERSOS: similares heparinas no fraccionada
DOSIS:
● Profiláctica:
Enoxaparina 40 – 60 mg s/c / día
● Terapéutica:
1 mg/kg cada 12 horas o 1,5mg/kg/día (ETEV)

WARFARINA (anticoagulante oral)


CARACTERÍSTICAS GENERALES:
 Estrecho rango terapéutico
 Importante variabilidad inter e intra individual en su respuesta
 Múltiples interacciones con fármacos y alimentos
 Requiere monitorización terapéutica paraclínica
 Riesgos elevados de no cumplir con la adherencia y monitorización
MECANISMO DE ACCIÓN:
● Antagonista de la vitamina K (inhibe enzima epóxido reductasa). (Glutamil
Carboxilasa gamma), inicio de acción depende de la vida media de los factores de
coagulación: factor II (50 HS), prot c (8 HS), EFECTO PROCOAGULANTE, por tanto
asociar con heparinas
FARMACOCINÉTICA.
 Buena BD v/o pero variable
 Alta unión a proteínas plasmáticas
 Cruza la placenta
 No pasa a la leche materna
 vida media 40 hs (duración de acción 2 a 5 días)
 Metabolismo hepático: citocromo P450 /CYP 2C9, 30% de la población
variante alélica: metabolizadores lentos: mayor riesgo de sangrado
 Excreción por orina y heces
EFECTO ADVERSOS:
 Hemorragias
 INR entre 2 – 3: < 5%/año
 INR > 3: 10 % /año
 Edad: > 75 años
 AP de sangrado
 AP de ECV
 Alcoholismo
 Sangrado gastrointestinal
ANTÍDOTO: VIT K
 Defectos congénitos y aborto
 Necrosis cutánea
INTERACCIONES:
 Inductores: BBT, CBZ, Rifampicina.
 Inhibidores Cyp2C9
DABIGATRAN Y RIVAROXABAN
Bloquea reversiblemente sitio activo de la TROMBINA, inhibidor del factor Xa
● No hay antídoto específico
ANTIAGREGANTES
 AAS (ASPIRINA)
MECANISMO DE ACCIÓN:
● Inhibición irreversible la COX
● Alta selectividad por COX 1 (plaquetaria, estómago, riñón)
● Inhibición COX 2 a altas dosis (inducible)
● A nivel plaquetario: ○ Inhibe producción de TX A2, Escaso efecto sobre la
producción de PGI2. Efecto dura toda la vida biológica plaquetaria (7 a 10 días)
FARMACOCINÉTICA:
● Buena absorción v/o
● BD: 40 – 50%
● Inicio de acción: 1 hora
● Eliminación renal
● Dosis mayores a 75 - 100 mg/día: inhibición completa de la síntesis
● Dosis menores a 75 - 100 mg/día: inhibición acumulativa
● Por lo tanto: dosis > a 75 – 100 mg/día no aumentan el efecto sólo lo adelantan
EFECTOS ADVERSOS:
● Hemorragia: pacientes anticoagulados, PA no controlada, dosis dependiente
● Gastrointestinales: uso concomitante otros AINEs, dosis dependiente
CONTRAINDICACIONES: sangrado activo, hipersensibilidad
EFICACIA CLÍNICA: dosis 75-100 mg/día
● IAM: reducción de RR de muerte (24%) y reinfarto (49%)
● SCASEST: reducción RR de IAM y muerte (50%)
● ACV isquémico: disminuye RR de muerte, invalidez y recurrencia (primeras 24
horas)
● Procedimientos de revascularización: reducción de riesgo de oclusión
Dosis para efecto antitrombótico son menores que para los otros efectos
farmacologicos de la AAS
TIENOPIRIDINAS.
-TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL, PLASUGREL
MECANISMO DE ACCIÓN:
 Bloqueo de agregación plaquetaria dependiente de ADP
 Inhibición irreversible del receptor P2Y12 de ADP
 No efecto sobre el Ácido Araquidónico, Profármacos
 Metabolización hepática: citocromo P450
 Efecto tiempo dependiente y acumulativo (clopidogrel)
EFECTOS ADVERSOS y PRECAUCIONES:
 Hemorragia
 Gastrointestinales
 Rush
 Neutropenia <<< que Ticlopidina
FIBRINOLÍTICOS
 Disolución de trombos y depósitos de fibrina en sitios de lesión vascular
 Promueven la transformación de Plasminógeno en Plasmina
 Dos grandes grupos:
 -No fibrino-específicos: estreptoquinasa, uroquinasa.: Activan al plasminógeno
unido o al coágulo y el circulante, Lisan el coágulo y fibrinógeno circulante
 Fibrino-específicos: activador tisular del plasminógeno (t-PA): Activan el
plasminógeno presente en el coágulo y muy poco el fibrinógeno circulante
EFECTOS ADVERSOS:
 Hemorragia gastrointestinal (4 a 5 %)
 ACV hemorrágico:
Estreptoquinasa: 1%
t-PA: 3/1000
 Reacciones Alérgicas con Estreptoquinasa:
o 0,7 – 4,4 %
 Hipotensión
 Fiebre
APLICACIONES TERAPÉUTICAS:
 IAM ST
 ACV isquémico de menos de 3 horas de evolución
 TEP masivo
IV. EXPERIMENTO
a. MATERIAL Y METODOS
Fármacos:
- Heparina (Liquemine)
- Warfarina 5mg., solución al 1%
- Citrato de Sodio al 2%
- Oxalato de Sodio solución al 2%
- Cloruro de Calcio al 10%
b. PROCEDIMIENTO:
Colocar 5 tubos de prueba, en una gradilla; conteniendo, respectivamente, las siguientes
soluciones. Usar guantes por medida de seguridad.
Tubo Nº1: 0.05 ml de Heparina
Tubo Nº2: 0.10 ml de Warfarina 5mg.
Tubo Nº3: 0.10 ml de Citrato de sodio al 2%
Tubo Nº4: Citrato de Sodio al 2% + 5 gtas de cloruro de calcio al 10%
Tubo Nº5: 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2%
Tubo Nº6: control, sin solución anticoagulante.
- Extraer sangre de la vena de un alumno voluntario, usando jeringa estéril. Colocar un ml
de sangre en cada tubo. Observar el fenómeno de coagulación, hasta que se forme el
coágulo completo. Anotar los tiempos en que se produce la coagulación.

c. RESULTADOS (TODO EL CUADRO)

Fármaco Heparina , Citrato Citrato Oxalato Control


de Na de Na + de Na
Cloruro
de
Calcio

Coagulación No Si No No No Si
Tiempo - 6’50 - - - 5’45
d. DISCUSIÓN
1. Heparina
- Según Goodman y Gilman (2012) la heparina no posee actividad anticoagulante
intrínseca; en vez de ello se ligan a la antitrombina y aceleran la velocidad con la cual inhibe
diversas proteasas de la coagulación. La antitrombina es una sustancia sintetizada en el
hígado, circula en el plasma. La antitrombina inhibe los factores de coagulación activados
y que participan en las vía intrínseca y común, pero es relativamente poca su actividad
contra el factor VIIa. La heparina no se absorbe en la mucosa del tubo digestivo, por ello,
habrá que aplicarlos por vía parenteral. La heparina se introduce en goteo intravenoso
continuo, en goteo intermitente cada 4 a 6 horas o por inyección subcutánea cada 8 a 12 h;
es inmediato su comienzo de acción por la vía endovenosa. A diferencia de lo mencionado,
se advierte enorme variación en la biodisponibilidad de tal anticoagulante por vía
subcutánea y el comienzo de acción se retrasa 1 a 2h.
- Como se pudo observar en la práctica que a la hora de colocar heparina en el frasco de
sangre previamente extraída y pasado unos minutos esta sangre no coaguló, esto debido
a que como la heparina actúa uniéndose a la antitrombina y potenciando su acción, esto
hace que bloque las vías de formación del coágulo tanto intrínseca como común, siendo
más potente y más duradero que los anticoagulantes orales como la warfarina.
2. Warfarina
- Según Goodman y Gilman (2012) la warfarina es una anticoagulante oral, en la cual son
antagonistas de la vitamina K. El hígado sintetiza principalmente los factores de coagulación
II,V,VII,IX,X y las proteínas anticoagulantes C y S y son biológicamente inactivos, hasta que
se carboxilan 9 a 13 de los residuos glutamato aminoterminales, esta reacción de la proteína
precursora de descarboxilación necesita de CO2, O2 y vitamina K reducida y es catalizada
por la glutamilcarboxilasa. La biodisponibilidad de la warfarina es casi completa por vía oral,
intravenosa o rectal. El alimento presente en el aparato gastrointestinal también puede
disminuir la rapidez de absorción. En término de 1 h de haber sido ingerida, por lo común
se detecta la warfarina en el plasma y las concentraciones alcanzan su máximo en un lapso
de 2 a 8 h. La warfarina se liga de manera casi completa (99%) a las proteínas plasmáticas,
en particular con la albúmina y se distribuye con rapidez en un volumen que equivale al
espacio de la albúmina.
- Cuando se colocó warfarina en el frasco de sangre, paso unos minutos aproximadamente
6 minutos con 50 segundos y se formó el coagulo a comparación con el tiempo en que se
coaguló la sangre sola siendo mucho menor, esto debido a que como la warfarina es
antagonista de la vitamina K y soló bloquea los factores derivados de la vitamina K, es por
esto que se retrasa más la formación del coagulo, que a comparación con la heparina, su
potencia y duración es menor.
3. Citrato de Sodio
- Es un agente alcalinizante que se usa en el tratamiento de la acidosis metabólica, que se
puede presentar en una variedad de alteraciones, incluyendo el coma diabético, diarrea,
alteraciones reales y shock
USOS:
- Alcalinizante sistémico y urinario: En el organismo el citrato se metaboliza a bicarbonato,
de manera que el efecto es similar al de una dosis de bicarbonato. Puede movilizar el calcio
desde los huesos y aumentar su excreción renal. (Gennaro AR. Remington Farmacia. Ed.
Médica Panamericana)
- Anticoagulante: Tiene propiedades anticoagulantes y se emplea en mezclas con ácido
cítrico en la anticoagulación y preservación de sangre para transfusiones.
- Se le considera al CDP como anticoagulante ideal porque mezclado con la sangre se tiene
un pH de 7.46 que es muy cercano al H fisiológico, característica que hace que los
eritrocitos no se hemolisen, los leucocitos conservan su viabilidad durante más tiempo; los
eritrocitos y plaquetas pueden sobrevivir hasta una semana y los factores de coagulación
VII, IX, X, XI, protrombina y fibrinógeno no se modifican en las primeras 24 horas después
de extraída la muestra de sangre. (Medigraphic. Patología Clínica )
- Se usa para determinar la velocidad de sedimentación (cuán rápido caen los eritrocitos al
fondo del tubo d ensayo) y para pruebas de coagulación.
Precauciones: Incompatibilidad con agentes acidificantes
- En la práctica, el Citrato de Sodio actúa como secuestrante del Ca++ (factor IV de la
coagulación) presente en la muestra, impidiendo así que se cumpla la cascada de
coagulación.
- Si lo comparamos con el Oxalato de Sodio, teóricamente el Citrato de Sodio es el más
aceptado porque preserva mejor algunos factores de coagulación y el plasma puede ser
almacenado por más tiempo
- El citrato ácido dextrosa se ha considerado como un anticoagulante mejor que la heparina
para la conservación de las proteínas y enzimas celulares.
4. Citrato de Sodio + Cloruro de Calcio
El citrato de sodio se utiliza como anticoagulante en terapias extracorpóreas. Como
sabemos la coagulación es un mecanismo calcio dependiente. El citrato al unirse al calcio
ionizado previene la activación de la coagulación sanguínea y como consecuencia inhibe la
formación de fibrina y la agregación plaquetaria. El citrato en el circuito extracorpóreo quela
al calcio ionizado lo que hace que éste no se encuentre disponible para participar en las
reacciones enzimáticas de la cascada de coagulación. Una vez el complejo calcio ionizado–
citrato reingresa a la circulación sistémica, se metaboliza, como se mencionó previamente,
en hígado, músculo y corteza renal. El calcio ionizado es liberado y finaliza la acción
anticoagulante.
Por esto, cuando se administra citrato de sodio se previene la coagulación sanguínea ya
que muchas de las fases de este proceso dependen de calcio, y cuando se administra
simultáneamente el citrato con el cloruro de calcio, esta combinación neutraliza el efecto
anticoagulante del citrato, favoreciendo a la presencia de calcio en sangre, además produce
una coagulación más retardada por lo que no se evidencia en la practica la coagulación de
la muestra.
5. Oxalato de sodio
Los efectos del oxalato de sodio son virtualmente iguales al oxalato de potasio. El anión
oxalato del oxalato de potasio se combina con el ión calcio para formar oxalato de calcio,
muy insoluble. De ese modo cuando se agrega la sangre extraída actúa como
anticoagulante, para este propósito puede ser utilizado en los procedimientos de laboratorio
clínico. Se debe tener en su conservación y uso debido a que es altamente toxico.
Por otra parte el oxalato de potasio solo se utiliza frecuentemente como anticoagulante en
bioquímicos. Se utiliza 0.01ml de una solución al 30 por 100 para cada ml de sangre. Los
oxalatos de amonio y de potasio se utilizan bajo forma de la mezcla de 3 partes del primero
y dos partes del segundo (mezcla de Heller) y Paul de Wintrobe. La sal de amonio aumenta
el volumen de los glóbulos rojos y la de potasio lo disminuye. Con la proporción utilizadas,
los eritrocitos no se alteran, actúan por fijación de calcio.
6. Control sin anticoagulante
Para empezar al tubo control le agregamos la misma cantidad de sangre que al resto de
tubos, pero no le agregamos el anticoagulante porque nos sirve de referencia para
comparar y determinar la respuesta de los demás tubos. En este caso el tubo control (sin
anticoagulante) se esperaba obviamente la coagulación, ya que no tenía ningún fármaco
anticoagulante y según la literatura revisada por las diferentes vías de coagulación son
activadas ya que los factores, proteínas y el calcio estaban intactos (Sin actividad de
fármaco).
Así pues se observó que demoró 5 minutos con 45 segundos en formar el coágulo
coincidiendo con la literatura previamente revisada.
V CONCLUSIÓNES
GENERAL:

o La homeostasis es el proceso mediante el cual un organismo evita las pérdidas


de sangre cuando hay daño del vaso sanguíneo. La lesión causa vasoconstricción en el
vaso acompañada de la adhesión de plaquetas y la formación de fibrinas. La activación
de las plaquetas conlleva la formación de un tapón homeostático, que para el sangrado
y después es reforzado por la fibrina. La importancia y velocidad de cada proceso
depende del tipo de vena, arteria o capilar que haya sido lastimado. Los tapones
homeostáticos en situaciones patológicas son conocidos como trombos y siempre
ocurren in vivo, mientras que los coágulos son formaciones en sangre estática o in vitro.
Por lo que existen dos grupos de anticoagulantes siendo la Heparina y derivados
que actúan impidiendo la acción de los factores de la coagulación ya formada y por
otro lado los Anticoagulantes orales que actúan inhibiendo la fase plasmática de la
coagulación actuando sobre la síntesis de la coagulación.

ESPECÍFICOS:

o La coagulación de la sangre es el proceso encargado de convertir la sangre en una


sustancia gelatinosa. El evento principal es la conversión de fibrinógenos solubles a
tiras insolubles de fibrinas mediante la acción de la trombina, y también es el último
paso de esta cascada enzimática. Los componentes o factores de coagulación están
siempre presentes en la sangre como precursores inactivos de enzimas proteolíticas
y cofactores. Se activan mediante proteólisis, y su forma activa se denomina con el
sufijo a. En esta cascada, la activación de una pequeña cantidad de factores cataliza
la activación de grandes cantidades de otros y así sucesivamente,
consecuentemente esta cascada provee un mecanismo de amplificación. La
cascada está controlada con inhibidores para evitar la solidificación de toda la
sangre del cuerpo. Uno de los inhibidores más importantes es la antitrombina III que
neutraliza las proteasas serínicas de la cascada (XIa, Xa, IXa y IIa). El endotelio
vascular también ayuda a limitar la zona de coagulación.
o La Heparina y derivados se une a la antitrombina III e inactivan a los factores ya
activados mientras que las Anticoagulantes orales interfieren con la vit K impidiendo
que esta participe en la gamma-carboxilación de los factores K dependientes (II, VII,
lX,X). La utilidad de las heparinas es en la prevención de trombosis venosa profunda
posoperatoria, no quirúrjica, en el tratamiendo de IAM, tratamiento de oclusiones
arteriales periféricas mientras que los A.O son útiles en cardiopatías valvulares,
fibrilación auricular sin valvulopatía, prótesis valvulares,etc.
VI. BIBLIOGRAFÍA
1. Vademecum Farmacologico-terapeutico. Andres Bello; 892 p.
2. Gennaro AR. Remington Farmacia. Ed. Médica Panamericana; 2003. 1140 p.
3. Medigraphic. Patología Clínica. Medigraphic; 1996. 64 p.
4. Manual de experimentos de laboratorio para bioquímica. EUNED; 150 p.