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T26: Mecanismos antia regantes, anticoagulantes y fibrinolticos Hemostasia:

La sangre circula a travs de los vasos sanguneos sin que se produzca activacin plaquetaria o de la coagulacin y sin que se produzca tampoco hemorragia apreciable. La lesin de un vaso sanguneo desencadena el proceso hemosttico. En definitiva, la hemostasia es el conjunto de procesos fisiolgicos que tienen como objetivo evitar la perdida de sangre. Procesos que se desencadenan tras la lesin endotelial: Adhesin plaquetaria: Las plaquetas no se unirn a las clulas endoteliales normales pero si a componentes del endotelio que aparecen tras la lesin como puede ser el colgeno, la laminina, el factor von Willebrand, la vitronectina y la tromboespandina. Las plaquetas se unirn a las fibras de colgeno por un receptor plaquetario que es la glicoproteina Ia/IIa y esta unin estar estabilizada por la unin que se produce entre el factor von Willbrand y la glucoproteina Ib/IX. Despus de esta primera unin al endotelio las plaquetas producen TXA 2, una prostaglandina con actividad proagregante que estimula la adhesin plaquetaria favoreciendo la formacin del tapn hemosttico primario. Sobre este tapn se formara el coagulo. Coagulacin: La coagulacin ser activada por dos vas, la intrnseca y la extrnseca, ambas darn una cascada de procesos que tienen como ultimo objetivo la activacin del factor X, necesario para la transformacin de protrombina en trombina, precisando tambin la presencia de calcio, factor V y fosfolpidos. Finalmente la trombina activara el fibringeno que pasar a fibrina. AT III (antitrombina III) regula el proceso. Fibrinolisis: La lisis del cogulo y la reparacin del vaso comienza inmediatamente despus de la formacin del tapn hemosttico definitivo. Existen tres activadores principales del sistema fibrinoltico: fragmentos del factor XII, la urocinasa (UK) y el activador tisular del plasmingeno (tPA). El tPA, principal activador fisiolgico, difunde desde las clulas endoteliales y convierte al plasmingeno, absorbido en el cogulo de fibrina, en plasmina. La plasmina degrada entonces el polmero de fibrina en fragmentos pequeos que son eliminados por el sistema de limpieza de los monocitosmacrfagos. La fibrinolisis estar bien localizada porque el tPA tiene mayor afinidad por el plasmingeno unido al coagulo de fibrina, la plasmina q entra en circulacin se inactiva rpidamente y las clulas endoteliales liberan un inhibidor del activador de plasmingeno (PAI 1), que bloquea la accin del tPA. La agregacin plaquetaria juega un papel fundamental en la patogenia de numerosos sndromes cardiovasculares, entre los que destaca la aterosclerosis. Numerosos estudios han demostrado que la antiagregacin plaquetaria, especialmente con AAS, es eficaz en la prevencin de

complicaciones cardiovasculares en pacientes con elevado riesgo tromoboemblico. La eleveda prevalencia de la aterosclerosis y la eficacia del AAS en este contexto, han hecho que sean muy numerosos los pacientes que deben seguir tratamiento crnico.

Antiagregantes:
AAS Mecanismo de accin. Inhibe irreversiblemente la enzima COX, bloqueando, as la sntesis de tromboxano A2 y la agregacin plaquetaria. Farmacocintica. El AAS es absorbido en el estmago e intestino delgado, alcanzando niveles plasmticos adecuados a los 30 40 minutos tras su ingesta. Inhibe la agregacin plaquetaria una hora despus de la misma. Su efecto permanece aproximadamente 10 das, ya que la inhibicin es irreversible Indicaciones bsicas. 1.- Trastornos cardacos. 2.- Trastornos cerebrovasculares. 3.- Trastornos vasculares perifricos de origen arterial. Presenta resistencias en aproximadamente un 20% de la poblacin, adems de reacciones alrgicas y efectos adversos, sobre todo a nivel gastrointestinal por inhibicin de la COX a nivel de las clulas de la mucosa gastrointestinal TIENOPIRIDINAS Son un grupo farmacolgico que acta inhibiendo la agregacin plaquetaria inducida por ADP, bloqueando de forma irreversible su receptor de las plaquetas, sin afectar la va de la ciclooxigenesa. Clopidogrel. El mejor del grupo, con efectos adversos principalmente gastrointestinales, otros minoritarios son afectacin dermatolgica y cefalea. Comn su asociacin con AAS. TRIFLUSAL Derivado del AAS, su accin se debe a la inhibicin de la COX, con disminucin de la sntesis de tromboxano A2, y de la fosfodiesterasa, aumentando, as, la concentracin de AMP cclico y disminuyendo por los dos efectos la agregacin plaquetaria. Mejor tolerancia digestiva que con AAS DIPIRIDAMOL Inhibe la actividad de la fosfodiesterasa y de la adenosindeaminasa, produciendo un aumento de AMP cclico y de adenosina, todo lo cual inhibe la agregacin plaquetaria. A su vez, parece poder estimular la liberacin de prostaciclina causando vasodilatacin arterial. Escasos efectos secundarios. Empleo asociado a AAS en la prevencin secundaria de la enfermedad cerebrovascular INHBIDORES DE LA GLICOPROTENAS IIb-IIIa

Actan bloqueando estas glicoprotenas, que son fundamentales en el proceso de interaccin entre las plaquetas, impidiendo as la extensin del trombo. Son administrados por va intravenosa y se emplean como coadyuvantes en pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del ST, de alto riesgo, que van a ser sometidos a intervencionismo coronario.

Anticoagulantes
Son un grupo de sustancias de distinta naturaleza qumica relacionadas por su efecto biolgico. Puede dividirse en: a) Sustancias que inactivan factores de coagulacin: Heparinas (no fraccionadas y de bajo peso molecular) y Antitrombinas (Hirudina e inhibidores sintticos)

b) Sustancias que inhiben la sntesis heptica de los factores de coagulacin: Anticoagulantes orales (dicumarinas) Las heparinas (ambas) se unen a la antitrombina III (ATIII) aumentando su capacidad inhibitoria sobre trombina (II) y los factores X, XI y XII. La diferencia entre las heparinas radica en las uniones a la hora de formar el complejo, mientras que las no fraccionadas deben formar el complejo inhibitorio: Heparina-ATIII-factor de coagulacin. Las de bajo peso molecular slo se unen a la ATIII para formar el complejo inhibitorio. Las antitrombinas inhiben directamente la trombina (II), todas sobre el centro activo y algunas adems sobre el centro externo de esta enzima. Los anticoagulantes orales inhiben las reductasas de vitamina K, impidiendo la sntesis heptica de factores de coagulacin II (trombina), VII, IX, X, protena C y S.

Fibrinolticos
-Mecanismo de Accin Estos agentes se activan por la presencia de un trombo intravascular y convierten el plasmingeno en plasmina. Si se provoca esta reaccin puede producirse un estado de lisis sistmica o selectivamente a nivel del trombo. -Frmacos a) Primera Generacin - Estreptoquinasa (SK): es una protena extracelular no enzimtica. Se obtiene de cultivos de Streptococos B-hemoliticos. Se une al plasminogeno y esto determina su afinidad por la fibrina. - Uroquinasa (UK): es una serin-protesasa similar a la tripsina y activa al plasminogeno que se obtiene a partir de distintos tejidos del hombre. La UK activa al Glu-plasminogeno que se transforma en Glu-plasmina y degrada a la fibrina. b) Segunda Generacin

- t-PA (activador tisular de plasminogeno): enzima producida de manera natural por las clulas endoteliales vasculares. La fibrinlisis est regulada por una serie de reacciones entre fibrina, t-PA, plasminogeno y otros componentes. - APSAC (complejo activador SK- plasminogeno acilado o Anistreplasa): formado por SK y plasminogeno humano, con el centro cataltico acilado. Sus ventajas son que tiene mayor vida media, buena unin a fibrina y menor incidencia de reacciones adversas. c) Tercera Generacin - r-PA (reteplasa): se obtiene a partir del activador natural de plasminogeno y por tcnicas de recombinacin en E. coli. El gen de la reteplasa le confiere caractersticas diferentes con respecto al t-PA nativo. Asi, se necesita menos dosis y puede administrarse via intravenosa, de manera que se inicia antes la trombolisis. - Complicaciones Pueden producir reacciones alrgicas, hipotensin, lesiones por reperfusin (el tejido queda daado) y reoclusin. Puede haber tambin hemorragias sistmicas e incluso cerebrales, que suelen ser mortales.

De los siguientes anticoagulantes: Cul o cules actan inactivando los factores de coagulacin?: a) Heparinas b) Dicumarinas c) Antitrombinas d) A y B son correctas e) A y C son correctas Seala la afirmacin correcta sobre los fibrinolticos: a) Los tratamientos fibrinolticos estn dirigidos a tratar la causa de la trombosis b) Los tratamientos fibrinolticos tienen como fin potenciar la trombolisis y restaurar el flujo de los vasos ocluidos por trombos c) Los fibrinolticos se emplean para prevenir la formacin de trombos y evitar la progresin de los ya formados d) Los fibrinolticos actan directamente sobre la fibrina e) Ninguna es correcta De los siguientes antiagregantes plaquetarios: Cul de ellos acta directamente sobre la fosfodiesterasa?: a) AAS b) Clopidogrel c) Dipiridamol d) Ticlopidina e) Heparina MECANISMO ANTICUAGULANTES SON TRES LAS PROTEASAS PLASMATICAS INHIBITORIAS

( MODULADORAS ) DEL PROCESO DE LA COAGULACION . 1 ANTITROBINA III ( AT III ) 2 COMPLEJO PROTEINA NHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR ( TFPI ) 1 ANTITROMBINA III ( HEPARINA LIKE ATIII DESPUES DE QUE EL CUAGULO HA SIDO CONSTITUIDO , AL AIII , FORMA COMPLEJOS CON LAS ENZIMAS FORMADORAS DEL CUAGULO ( FII a VIIa ; FIXa; FXa) Y LAS INACTIVAS. 2 COMPLEJOS PROTEINA ACTUA INHIBIENDO A LOS COFACTORES Va y VIIIa EVENTUALMENTE LA PROTEINA C ACTIVA ( ADEMAS DE BLOQUEAR A COFACTORES Va y VIIIa ANTICUAGULANTE ES CAPAS DE FSVORECER LA FIBRINOLISIS AL BLOQUEAR AL ACTIVADOR INHIBIDOR DEL PLASMINOGENO ASIMISMO, BLOQUEA LA ACTIVACION DEL TAF INHIBIDOR DE LA FIBRINOLISIS ACTIVABLE A PARTIE DE LA

Anticoagulantes
ANTICOAGULANTES 1 Concepto Un anticoagulante es una sustancia que se opone o retarda la coagulacin de la sangre, circunstancia que ocurre de una manera natural cuando se extrae del torrente circulatorio. 3 - Tipos de anticoagulante Los anticoagulantes deben elegirse en funcin de las determinaciones que se vayan a realizar, asegurndose que su presencia no afectara a los resultados. Los anticoagulantes pueden utilizarse en forma lquida, o bien, secarse en las paredes de los tubos de recogida. Lo ms utilizados son: 1. Oxalatos: ( de Li, K o Na): su mecanismo de accin es inhibir la coagulacin al combinarse con el Ca2 sanguneo (que es el factor IV de la coagulacin) y precipitarlo. Desventatajas: disminuyen el hematocrito porque contraen los hemates y si se utilizan en altas dosis, pueden provocar hemolisis. 2. Citratos: (casi siempre de Na): se utilizan de forma liquida siempre; se utuilizan para determinar la VSG (velocidad de sedimentacin globular) y para pruebas de coagulacin. En estos casos se utiliza citrato trisodico al 3,8% tambin se utilizan los citratos en bancos de sangre para anticoagular sangre destinada a las transfusiones. Para las pruebas de hemostasia se utiliza en proporcin 1(citrato)+9(sangre) y para la uvs 1+4. El mecanismo de accin es igual que el de los oxalatos, es decir, unirse al.. Antitrombina 111

2.1 Caractersticas generales


La antitrombina 111 es el principal inhibidor plasmtico de la trombina humana (1). Posee actividad inhibitoria frente a los factores IXa, Xa y XIa, adems de la tripsina. Se trata de una glucoprotena de cadena nica con un peso molecular de 58,2 kd; la glucosilacin afecta fundamental mente a los 4 residuos Asn. La mayor parte se sintetiza en el hgado (aunque tambin en el rin); la protena madura contiene 432 aminocidos. La concentracin plasmtica es de 2,3 pm (125 yglml). La AT 111 forma parte de una superfamilia de protenas conocidas como inhibidores de las proteasas de serina o aserpinasn (2) entre las que se encuentran la al-antitripsina, la ovoalbmina, el angiotensingeno, el inhibidor del activador del plasmingeno-1 (PAI-1) y el inhibidor de la protena C activada (PAI-3). Posiblemente, estas protenas tienen un origen evolutivo comn y se piensa que derivan de una molcula ancestral de hace aproximadamente 300-600 millones de aos. Los miembros de la familia de las serpinas con actividad inhibitoria poseen un mecanismo similar de inhibicin en dos etapas. En la primera etapa se forma un complejo dbil entre el inhibidor (que acta como falso sustrato y la proteasa). Despus, se establece un enlace covalente entre el sitio reactivo del inhibidor y el residuo sernico del sitio activo de la proteasa. La especificidad de la serpina depende, en parte, de los residuos situado en los lugares reactivos, que se denominan P, y P,'. Numerosas serinas contienen Arg como residuo P,, incluida la AT 111, que contiene una Ser en posicin P,'. Cuando la AT 111 inhibe la trombina, se forma inicialmente un complejo de baja afinidad con una estequiometra 1: 1 y una semivida prolongada de inhibicin; la trombina escinde el enlace Arg-393 --Ser394 de la AT 111. Por consiguiente, se produce una modificacin en la conformacin del inhibidor que atrapa la enzima, establecindose un enlace covalente y estable (1)

INTRODUCCIN
Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza qumica relacionados por su efecto biolgico. Se pueden dividir en: Anticoagulantes de accin directa: aquellos que por s solos son capaces de inhibir la cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores directos de trombina (hirudina, argatroban). Anticoagulantes de accin indirecta: aquellos que mediante su interaccin con otras protenas o actuando en otras vas metablicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin. Ejemplos: inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, danaparoide sdico); inhibidores de la sntesis de factores de coagulacin (derivados del dicumarol). Pueden administrarse por va parenteral (subcutnea o endovenosa) para inducir un estado hipocoagulante en forma rpida. En clnica esta ruta se usa, habitualmente, por cortos perodos de tiempo. Cuando se administran por va oral el efecto anticoagulante, es de lenta instalacin. En general, esta va es utilizada en los tratamientos de mantencin.

Causas de la formacin de cogulos


Los cogulos pueden formarse si uno pasa mucho tiempo sin moverse. Tambin puede formarse un cogulo si usted:

Fue operado recientemente. Tiene 65 aos o ms. Toma hormonas, especialmente como mtodo anticonceptivo. (Consulte a su mdico al respecto.) Ha tenido cncer o se est tratando contra el cncer. Se rompi un hueso (cadera, pelvis o pierna). Tiene un chichn o moretn grande. Es obeso. Pasa mucho tiempo en cama o en una silla. Tuvo un infarto cerebral (embolia o derrame) o est paralizado. Un mdico le coloc un puerto especial para administrar medicamentos. Tiene venas varicosas o enfermas. Tiene problemas del corazn. Ya antes tuvo cogulos (trombosis, embolia, derrame). Un familiar suyo ha tenido problemas de cogulos. Ha hecho un viaje largo (de ms de una hora) en auto, avin, autobs o tren

Sntomas de la presencia de un cogulo


Es posible que se le haya formado un cogulo si ve o siente:

Una hinchazn nueva en un brazo o pierna. Enrojecimiento de la piel. Dolorimiento o dolor en su brazo o pierna. Un punto caliente en una pierna

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