Carta Madre Cabeza de Hogar Autenticado Unificado - Compressed

SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: MARIA LUCIA WONG MIRANDA IDENTIFICACIÓN: RC 1048086273 SEXO: Femenino ETNIA: Mestizo
ESCOLARIDAD: Ninguno
INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE
ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE
- ANTECEDENTES PERINATALES
- ANTECEDENTES PERINATALES HIJO
Datos del recién nacido

(05/06/2019) Peso al nacer: 3000 g Peso Normal, Talla al nacer: 51 cm.
Hemoclasificación:
(05/06/2019) Madre B+, Padre O+, Hijo O+.
- ANTECEDENTES PERINATALES MADRE
Datos de la madre
(05/06/2019) Embarazo deseado, con control prenatal. Parto cesárea a las 38 Semanas. No. de Hijos: 1, No. de Hijo: 1, No. de recién nacido: 1.
- ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS
(12/03/2021 11:43) Esquema de vacunación completo.

- HÁBITOS ALIMENTARIOS
(09/07/2018) ¿El niño recibe o ha recibido leche materna? (Si), ¿Recibe leche materna actualmente? (Si), ¿Cuantas tomas de leche materna consume en 24
horas? (8), ¿Cuál es la duración de la toma en minutos? (20), ¿Cuál es el intervalo de tiempo entre las tomas? (3 - hora(s)), ¿El niño consume otro tipo de
leche? (Si), ¿Qué fórmula láctea recibe? (Fórmula de Continuación), ¿Cuantas tomas de otro tipo de leche consume en 24 horas? (3), ¿Cuántas onzas recibe
por cada toma? (2), ¿La preparación es adecuada? (Si), ¿Cómo ha tolerado la fórmula láctea? (Tolera el(los) alimento(s) en forma adecuada)
ATENCIONES DEL PACIENTE

19/07/2021 07:54:37. E.P.S Sanitas - EPS SANITAS CENTRO MEDICO ESPECIALISTAS ALTO PRADO, BARRANQUILLA
(DISTRITO ESPECIAL)
Datos del profesional de la salud: Carlos Enrique Hernandez Lember. Reg. Médico. 72357813. Psiquiatria de niños y
adolescentes.
Contrarreferencia. Admisión No. 56375009. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-1735118-1-2.

Edad del paciente: 3 años. Estado Civil: Otros. Ocupación: Menor de Edad. Responsable: MARIA LUCIA WONG MIRANDA - Paciente
Telefono: 3114209729.
Tipo de atención: Control.
MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
Impreso por: jlmateus 21/07/2021 19:31:13 Página 1 de 5
Firmado Electrónicamente
DATOS DEL PACIENTE
Información suministrada por: Madre, MARGARITA WONG.

Acompañante: MARGARITA WONG. Teléfono: 3114209729.
Motivo de consulta: Control.
Enfermedad Actual: Paciente de 3 años 3 meses con Dx Trastorno del Espectro Autista
Madre "bien"
Realiza terapias en programa comportamental 60 sesiones mes (Terapia ocupacional fonoaudiologia psicologia 5 sesiones por semana)
PEA 2021Normal RMN cerebral simple 2021 Normal
Verbaliza frases de 2 palabras, cuando quiere. Utiliza mas de 60 bisilabos diferentes.
Actualmente ha disminuido pataletas e irritabilidad, tiempo atencional corto y selectivo persiste con brincoteo e hiperactividad. Pide cosas cuando tiene
hambre o sed, poca permanencia. Da giros sobre su eje y mira de reojo mientras lo hace, avisa cuando realiza sus necesidades, utiliza pañal dia y noche
Resumen HC**Paciente de 3 años actualmente no hace frases, no siempre responde al llamado, poco tiempo atencional, presenta brincoteo y aleteo, es muy
inquieta, verbaliza unos 50 bisilabos, pero no hace frases, madre refiere que intenta socializar con otros niños "los corretea", mira de reojo. En ocasiones se
cubre los oidos con ruidos fuertes..
EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS

Mental: Alerta muy inquieta no se sienta camina de un lado a otro atencion selectiva brincotea de manera selectiva no sigue instrucciones no siempre
responde al llamado . Da giros sobre su eje y mira de reojo mientras lo realiza.
.
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

Paciente con TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, persiste repetitiva con brincoteo tiempo atencional corto, esta siguiendo mas intrsucciones, no fija la
mirada, viene con avances pero con mal seguimeinto instruccional, notoria hiperactividad. Reajuste esquema de terapias para trabajo comportamental.
Plan
Control 3 meses
Fonoaudiologia 5 sesiones por semana Terpai ocupacional 5 sesiones por semana Psicoterapia por psicologia 10 sesiones por semana
Diagnóstico Principal: Autismo en la niñez (F840), Confirmado nuevo, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada.
PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

ORDENES DE PROCEDIMIENTOS
1. Se solicita TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INTEGRAL ENFASIS EN CONDUCTA, No. 1, Paciente con TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA,
persiste repetitiva con brincoteo tiempo atencional corto, esta siguiendo mas intrsucciones, no fija la mirada, viene con avances pero con mal seguimeinto
instruccional, notoria hiperactividad. Reajuste esquema de terapias para trabajo comportamental.
Plan
Control 3 meses
Fonoaudiologia 5 sesiones por semana Terpai ocupacional 5 sesiones por semana Psicoterapia por psicologia 10 sesiones por semana, 5 sesiones por
semana
20 sesiones por mes
Tratamiento mensual por 3 meses.
2. Se solicita TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL ENFASIS EN CONDUCTA, No. 1, Paciente con TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, persiste
repetitiva con brincoteo tiempo atencional corto, esta siguiendo mas intrsucciones, no fija la mirada, viene con avances pero con mal seguimeinto
Plan
Control 3 meses
semana
20 sesiones por mes
DATOS DEL PACIENTE
3. Se solicita PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGIA ENFASIS EN CONDUCTA, No. 1, Paciente con TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA,
persiste repetitiva con brincoteo tiempo atencional corto, esta siguiendo mas intrsucciones, no fija la mirada, viene con avances pero con mal seguimeinto
Plan
Control 3 meses
semana
40 sesiones por mes

16/07/2021 08:05:09. E.P.S Sanitas - EPS SANITAS CENTRO MEDICO NUEVO HORIZONTE, BARRANQUILLA (DISTRITO
ESPECIAL)
Datos del profesional de la salud: Maylin Cecilia Valencia Gonzalez. Reg. Médico. 22463563. Pediatria.
Historia Clínica Única Básica. Admisión No. 56282634. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-1735118-1-2.
Telefono: 3114209729.

Información suministrada por: Madre, sra miranda margarit.
Acompañante: sra miranda . Teléfono: 3114209729.
Motivo de consulta: controlpor pedaitria por masa detras de laoreja de unmesd eevolucion.
Enfermedad Actual: refiere laa drequeelniño presenta desde hace unmes y medio con adenoemgaliaen region posterior de cuello enregion posterior de
la oreja derecha ademas nodolor , refiereque padece rinitis alergica congestionnasal
padciente condx de TEA
VACUNAS AL DIA
deposciones dirias
orina cada 5 horas normal
enfermedades TEA
CIRUGIAS NIEGA.
EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES

Estado general: Buen estado general
Frecuencia Cardíaca: 85 Latidos/min
Frecuencia Respiratoria: 21 Respiraciones/min
Temperatura: 36.2 ºC
Peso: 16.1 Kg
Talla: .96 m
Índice de Masa Corporal: 17.47 (kg/m2) Riesgo de Sobrepeso
Perímetro Cefálico: 51 cm
Perimetro del brazo: 17 cms
Superficie corporal: 0.68 m2

Cabeza: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Mucosa oral húmeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni exudados, ojo derecho e izquierdo sin alteraciones,
otoscopia derecha e izquierda sin alteraciones RINOREHALIANCONGESTIONNSAL.
DATOS DEL PACIENTE
Cuello: Sin masas ni adenopatías, adenoemgalia enregioncervical derechomovil blanda.

Mama: No evaluada.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Pulmonar: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
Abdomen y pelvis: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
Genitales: No evaluados.
Extremidades Superiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
Osteomusculoarticular: Sin alteraciones.
Examen Neurológico: Alerta, orientado, sin déficit aparente..
Piel y Faneras: Normal.

PACIENE CONDX DE TEA , realziado en abrilde este años en elmomenot trcibe insruccions haejoradoconlas terapias y conelcolegio , ademas
adenoemgalia
en region cervical derecha , ademas con cuadro de rinitis alergica seorderna clorfeniramina
Paciente en buen estado general

peso y talla adecuadao
sin signos de peligro por aiepi ni signos de maltrato infantil activo reactivo , rosado asintomatico , hemodinamicamente compensado hidratado , afebril .
Se dan reomendaciones de adecuada hidratacion , insistir en el buen trato, y prevencion del abuso y maltrato infantil asistir a crecimiento y
desarrollo , mantener esquema de vacunacion al dia , asistir a controles con odontologia ,y optometria , se recomienda dieta saludable adecuada a su
edad habitos de vida sanos fomento del deporte y recreacion al aire libre .
signos de alarma para asistr a urgencias : ( fiebre de 39 grados , rigidez de nuca , difiultad respiratoria , vomitos incontrolables ,vomitos con sangre,
intolerancia a a via oral ,alteraciones del estado de conciencia (somnolencia estupor ) , diarrea mas de 3 por dia abundante liquida ) .
se explica ala madre reifere entender .

se dan recomednaciones d prevencion durant e lapandemia
s e revis paciente previo uso epp y lavado de manos
Diagnóstico Principal: Autismo en la niñez (F840), Impresión diagnóstica, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada.
FÓRMULA MÉDICA - USO AGUDO
1. Cetirizina 5mg/5mL (1mg/mL) Jarabe: Tomar (vía Oral) 3 mL cada 24 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total: 90, Número de entregas: 1
2. Vitamina C (Ácido Ascórbico) (10%) 100mg/mL (5mg/gota) Sol Oral Fco x 30mL: Tomar (vía Oral) 12 gota cada 24 hora(s) por 30 día(s). Cantidad total:
360, Número de entregas: 1

1. Se solicita EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA ESTUDIO DE MORFOLOGIA, No. 1, PACIENE CONDX DE TEA , realziado en abrilde este años
en elmomenot trcibe insruccions haejoradoconlas terapias y conelcolegio , ademas adenoemgalia

DATOS DEL PACIENTE

s e revis paciente previo uso epp y lavado de manos.
2. Se solicita HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO, No. 1, PACIENE CONDX
DE TEA , realziado en abrilde este años en elmomenot trcibe insruccions haejoradoconlas terapias y conelcolegio , ademas adenoemgalia


s e revis paciente previo uso epp y lavado de manos.
DATOS DEL PACIENTE
INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE
ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE
- ANTECEDENTES PERINATALES
- ANTECEDENTES PERINATALES HIJO
Datos del recién nacido

(05/06/2019) Peso al nacer: 3000 g Peso Normal, Talla al nacer: 51 cm.
Hemoclasificación:
(05/06/2019) Madre B+, Padre O+, Hijo O+.
- ANTECEDENTES PERINATALES MADRE
Datos de la madre
(05/06/2019) Embarazo deseado, con control prenatal. Parto cesárea a las 38 Semanas. No. de Hijos: 1, No. de Hijo: 1, No. de recién nacido: 1.
- ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS

- HÁBITOS ALIMENTARIOS

(DISTRITO ESPECIAL)
Datos del profesional de la salud: Carlos Enrique Hernandez Lember. Reg. Médico. 72357813. Psiquiatria de niños y
adolescentes.

Telefono: 3114209729.
Tipo de atención: Primera Vez.
DATOS DEL PACIENTE
Información suministrada por: Madre, MARGARITA WONG.

Acompañante: MARGARITA WONG. Teléfono: 3114209729.
Motivo de consulta: Madre "no hace frases".
Enfermedad Actual: Paciente de 3 años actualmente no hace frases, no siempre responde al llamado, poco tiempo atencional, presenta brincoteo y aleteo, es
muy inquieta, verbaliza unos 50 bisilabos, pero no hace frases, madre refiere que intenta socializar con otros niños "los corretea", mira de reojo. En ocasiones
se cubre los oidos con ruidos fuertes, su alimentacion es adecuada.
Antecedentes familiares vive con la madre (Instructora del sena) Padres separados desde la gestacion. No hay antecedentes psiquiatricos en la familia
Antecedentes personales:
Perinatales: Primera gestación, controlado, detectaron toxoplasmosis en último trimestre, recibió tratamiento, parto por cesárea, por trabajo de parto
estacionario, a término. no UCIN. Neurodesarrollo: gateo 8m Marcha: 12m bisilabos: 12 meses. no hace frases.
Patologicos niega
Alergias niega
Qx niega
Medicamentos niega.

Mental: inquieta camina de un lado a otro atencion selectiva aletea y brincotea de manera selectiva no sigue instrucciones no siempre responde al llamado .

Paciente con poco tiempo atencional, denoto poco interes en vincularse, no responde al lalmado no sigue instrucciones no hace frases hay mirada periferica
y multiples estereotipias en la consulta, verbaliza palabras (cuando quiere) cuadro clinico acorde a TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA.
Doy orientacion sobre el dx.
Plan
Control 3 meses
RMN cerebral y PEA pendiente
Pendiente inicio de terapias
Diagnóstico Principal: Autismo en la niñez (F840), Confirmado nuevo, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada.
PLAN DE MANEJO - REFERENCIA - INTERCONSULTA - REMISIÓN

REMISION
1. Se solicita remisión Psiquiatria de niños y adolescentes Por solicitud del médico tratante. Justificación: TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA.

(DISTRITO ESPECIAL)
Datos del profesional de la salud: Angela Maria Paredes Ebratt. Reg. Médico. 1018412085. Neurologia Pediatrica.

Edad del paciente: 2 años. Estado Civil: Otros. Ocupación: Menor de Edad. Responsable: MARGARITA MERCEDES WONG
MIRANDA - Madre Telefono: 3114209729.
DATOS DEL PACIENTE

El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no presencial de conformidad con las normas de
emergencia sanitaria (Res. 385,464,538 de 2020)
Información suministrada por: Madre, Margarita Wong.

Motivo de consulta: "No enlaza las oraciones".
Enfermedad Actual: Madre refiere preocupación por qué aún no arma oraciones, no socializa, pero identifica números y vocales, canta. Identifica los
animales y tiene onomatopeyas. Hace trazos (con ambas manos)
Refiere solo estuvo escolarizada por dos semanas.
Social: se acerca a otros niños, los trata de coger, pero no juega con ellos. Corre detrás de ellos.
Sensorial: en ocasiones le molesta la licuadora y se tapa los oidos "pero no es siempre", cuando no le gusta una canción se tapa los oidos y dice "no".
ANTECEDENTES:
Neurodesarrollo: Marcha: 12 meses, Gateo: 8 meses, Lenguaje: bisilabos: 12 meses. No las dice frecuentemente. Grita o la lleva de la mano
Perinatales: Primera gestación, controlado, detectaron toxoplasmosis en último trimestre, recibió tratamiento, parto por cesárea, por trabajo de parto
estacionario, a término. no UCIN.
Familiares: Niega
.

Paciente con retraso en el desarrollo de lenguaje, pobre socialización, hipersensibilidad auditiva, por lo que considero trastorno generalizado del desarrollo,
con antecedentes perinatales de importancia dados por toxoplasmosis congénita, por lo que considero realizar estudios de extensión. Decido iniciar manejo
terapeutico integra. Solciito concepto por psiquiatria infantil.
PLAN:
Plan terapeutico integral 60 sesiones/mes
valoracion psiquiatria infantil
RM cerebro
PEA
control en 3 meses
Diagnóstico Principal: Otros trastornos generalizados del desarrollo (F848), Confirmado repetido, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada.

1. Se solicita TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL ENFASIS EN CONDUCTA, No. 1, Paciente con retraso en el desarrollo de lenguaje, pobre socialización,
hipersensibilidad auditiva, por lo que considero trastorno generalizado del desarrollo, con antecedentes perinatales de importancia dados por toxoplasmosis
congénita, por lo que considero realizar estudios de extensión. Decido iniciar manejo terapeutico integra. Solciito concepto por psiquiatria infantil.
PLAN:
RM cerebro
PEA
control en 3 meses, Plan terapeutico integral 60 sesiones/mes:
- T. ocupacional 20 sesiones/mes,
- T. fonoaudiologia 20sesiones/mes,
- psicología 20sesiones/mes,
FORMULA MENSUAL POR 3 MESES.
2. Se solicita PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGIA ENFASIS EN CONDUCTA, No. 1, Paciente con retraso en el desarrollo de lenguaje, pobre
DATOS DEL PACIENTE
socialización, hipersensibilidad auditiva, por lo que considero trastorno generalizado del desarrollo, con antecedentes perinatales de importancia dados por
toxoplasmosis congénita, por lo que considero realizar estudios de extensión. Decido iniciar manejo terapeutico integra. Solciito concepto por psiquiatria
infantil.
PLAN:
RM cerebro
PEA
3. Se solicita RESONANCIA MAGNETICA DE CEREBRO - PEDIATRICA, No. 1, Paciente con retraso en el desarrollo de lenguaje, pobre socialización,
hipersensibilidad auditiva, por lo que considero trastorno generalizado del desarrollo, con antecedentes perinatales de importancia dados por toxoplasmosis
congénita, por lo que considero realizar estudios de extensión. Decido iniciar manejo terapeutico integra. Solciito concepto por psiquiatria infantil.
PLAN:
RM cerebro
PEA
control en 3 meses, BAJO SEDACION.
4. Se solicita TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INTEGRAL ENFASIS EN CONDUCTA, No. 1, Paciente con retraso en el desarrollo de lenguaje, pobre
socialización, hipersensibilidad auditiva, por lo que considero trastorno generalizado del desarrollo, con antecedentes perinatales de importancia dados por
toxoplasmosis congénita, por lo que considero realizar estudios de extensión. Decido iniciar manejo terapeutico integra. Solciito concepto por psiquiatria
infantil.
PLAN:
RM cerebro
PEA
5. Se solicita POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE CORTA LATENCIA MEDICION DE INTEGRIDAD - PEDIATRICA, Bilateral, No. 1, Paciente con
retraso en el desarrollo de lenguaje, pobre socialización, hipersensibilidad auditiva, por lo que considero trastorno generalizado del desarrollo, con
antecedentes perinatales de importancia dados por toxoplasmosis congénita, por lo que considero realizar estudios de extensión. Decido iniciar manejo
terapeutico integra. Solciito concepto por psiquiatria infantil.
PLAN:
RM cerebro
PEA
control en 3 meses.

INTERCONSULTA
1. Se solicita interconsulta a Neurologia Pediatrica Por solicitud del médico tratante. Justificación: Control en 3 meses.
2. Se solicita interconsulta a Psiquiatria de niños y adolescentes Por solicitud del médico tratante. Justificación: VALORACION TEA?.
DATOS DEL PACIENTE

12/03/2021 11:36:13. E.P.S Sanitas - EPS SANITAS CENTRO MEDICO NUEVO HORIZONTE, BARRANQUILLA (DISTRITO
ESPECIAL)
Datos del profesional de la salud: Tatiana Soledad Molina Bayuelo. Reg. Médico. 32891016. Pediatria.
Historia Clínica Única Básica. Admisión No. 50854849. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-1735118-1-2.
Telefono: 3114209729.

Información suministrada por: Madre, sra margarita wong.
Acompañante: sra margarita wong. Motivo de consulta: consulta programada presencial atendida con todos los protocolos de bioseguridad
suministrados por la eps.
Enfermedad Actual: asiste a cita acompañada de su amdre para control medico.
tiene poco lenguaje. no es sociable. no acta ordenes. no llama a la madre no solicita objetos.
no tiene fiebre ni vomitos no tos no diarrea no disnea. no contacto con pacientes con covid.
antecedentes alimentacion dieta familair
niega alergias hospitalizacioens qx
vacunas hasta 18 meses valoro carnet
antecedentes de toxoplasmosis ordenaron eco trasnfonatnelar valoracion oftalmologia potenciales auditivos serolgoai normales..
EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES

Frecuencia Cardíaca: 90 Latidos/min
Frecuencia Respiratoria: 29 Respiraciones/min
Temperatura: 36.3 ºC
Peso: 15.2 Kg
Talla: .91 m
Índice de Masa Corporal: 18.36 (kg/m2) Riesgo de Sobrepeso
Circunferencia de la cintura: 50 cm
Perímetro Cefálico: 50 cm
Perimetro del brazo: 17 cms
Superficie corporal: 0.65 m2

Cabeza: Aleteo nasal (No), Hidratación de mucosa oral (Si), Exudado purulento en amigdalas (No), Observaciones: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Enoftalmos (No), Palidez conjuntival (No), ¿Hay supuración en el oido derecho? (No), ¿El tímpano derecho está rojo y abombado?
(No), ¿Hay inflamación dolorosa detrás de la oreja derecha? (No), ¿Hay supuración en el oido izquierdo? (No), ¿El tímpano izquierdo está rojo y abombado?
(No), ¿Hay inflamación dolorosa detrás de la oreja izquierda? (No), Observaciones: Mucosa oral húmeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni
exudados, ojo derecho e izquierdo sin alteraciones, otoscopia derecha e izquierda sin alteraciones.
Cuello: Estridor laríngeo (No), Quejido (No), Adenopatías cervicales (No), Observaciones: Sin masas ni adenopatías.
Mama: No evaluada.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Pulmonar: Sibilancias (No), Observaciones: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
Abdomen y pelvis: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes no megalias.
Genitales: femeninos externos .
Extremidades Superiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
Osteomusculoarticular: Sin alteraciones.
DATOS DEL PACIENTE
Examen Neurológico: no tiene contacto visual no lenguaje durante consulta no contesta a mi llamado no acata ordenes. no socializo conmigo. todo el tiempo
en la tablet..
Piel y Faneras: Normal.

tiene sobrepeso, educacion sobre alimetnacion saludable
por tener retraso del lenguaje. ademas no socializacion durante consulta y en casa. no acta ordenes se remite a neurologia infantil para evaluacion y
descartar trasttorno del lenguaje asociado a socializacion.
se explica a la madre.
Paciente en buenas condiciones generales, no hay hallazgos de peligro en el examen físico.
No señales de alarma segun AIEPI. No señales de maltrato. No signos de cancer infantil.
Plan: puericultura.
recomendaciones : esquema de vacunacion acorde a PAI. Alimentacion : dieta familiar.
Restriccion de golosinas. Evitar contacto con sintomaticos respiratorios, lavado de manos
frecuente . Uso de tapabocas. Prevencion de accidentes en el hogar. valoracion y seguimiento
en crecimiento y desarrollo. vacunacion. Salud oral. Vigilar signos de alarmas:
dificultad respiratoria , vomitos , letargo. cianosis. que no reciba alimentos. Que vomite
diarrea, tos, secreción nasal.
Diagnóstico Principal: Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje (F808), Observación: escaso lenguaje no acata ordenes no socializacion no
contacto visual, Confirmado nuevo, Causa Externa:Enfermedad general, No Embarazada.
Diagnóstico Asociado 1: Problemas relacionados con habilidades sociales inadecuadas, no clasificadas en otra parte (Z734), Observación: no socializacion,
Confirmado nuevo.

INTERCONSULTA
1. Se solicita interconsulta a Neurologia Pediatrica Por solicitud del médico tratante. Justificación: no tiene socializacion retraso lenguaje no acata ordenes no
contacto visual. se remite para estudio de trsaotrno lenguaje y socializacion..
2. Se solicita interconsulta a Neurologia Pediatrica Por solicitud del médico tratante. Justificación: no tiene socializacion retraso lenguaje no acata ordenes no
contacto visual. se remite para estudio de trsaotrno lenguaje y socializacion..

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SISTEMA DE REGISTRO CLÍNICO AVICENA

DATOS DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE

- ANTECEDENTES PERINATALES HIJO

Datos del recién nacido

- ANTECEDENTES PERINATALES MADRE

(12/03/2021 11:43) Esquema de vacunación completo.

ATENCIONES DEL PACIENTE

Contrarreferencia. Admisión No. 56375009. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-1735118-1-2.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

Impreso por: jlmateus 21/07/2021 19:31:13 Página 1 de 5

DATOS DEL PACIENTE

Información suministrada por: Madre, MARGARITA WONG.

EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

DATOS DEL PACIENTE

ATENCIONES DEL PACIENTE

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

EXAMEN FISÍCO - SIGNOS VITALES

EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS

DATOS DEL PACIENTE

Cuello: Sin masas ni adenopatías, adenoemgalia enregioncervical derechomovil blanda.

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

Paciente en buen estado general

se explica ala madre reifere entender .

FÓRMULA MÉDICA - USO AGUDO

PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

Paciente en buen estado general

Impreso por: jlmateus 21/07/2021 19:31:13 Página 4 de 5

DATOS DEL PACIENTE

se explica ala madre reifere entender .

Paciente en buen estado general

se explica ala madre reifere entender .

Impreso por: jlmateus 21/07/2021 19:31:13 Página 5 de 5

DATOS DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE

- ANTECEDENTES PERINATALES HIJO

Datos del recién nacido

- ANTECEDENTES PERINATALES MADRE

(12/03/2021 11:43) Esquema de vacunación completo.

ATENCIONES DEL PACIENTE

Contrarreferencia. Admisión No. 53902812. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-1735118-1-2.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

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DATOS DEL PACIENTE

Información suministrada por: Madre, MARGARITA WONG.

EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS

ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

PLAN DE MANEJO - REFERENCIA - INTERCONSULTA - REMISIÓN

ATENCIONES DEL PACIENTE

Contrarreferencia. Admisión No. 51949698. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-1735118-1-2.

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DATOS DEL PACIENTE

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

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PLAN DE MANEJO - ORDENES DE PROCEDIMIENTOS

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