INDICACIONES TERAPÉUTICAS

LAS BASES, GOODMAN-FARM, MANUAL DE ATB,

Los graves y frecuentes efectos secundarios del cloranfenicol han limitado sus indicaciones de primera línea.
El tiamfenicol, de menor toxicidad, no está sujeto a restricciones tan estrictas. Ampliamente utilizada hace 40
años, esta familia de antibióticos ha visto restringidas sus indicaciones en favor de antibióticos más activos y
mejor tolerados.
 Infecciones neuromeníngeas
Las características farmacocinéticas de estos antibióticos, cuya difusión en el parénquima cerebral y en el
pus de los abscesos cerebrales es notable, explican por qué pueden conservar un lugar en el tratamiento
de este tipo de infecciones.
 Meningitis bacterial
Los fenicoles sólo pueden ofrecerse como tratamiento alternativo en pacientes intolerantes a los
betalactámicos y a la vancomicina. En los países que no los tienen por razones económicas, la forma
inyectable de depósito de cloranfenicol oleoso sigue siendo de gran interés.
Respecto a las infecciones por Listeria monocytogenes, se puede considerar el cloranfenicol en casos
de intolerancia a aminopenicilinas y cotrimoxazol, pero se han publicado fracasos terapéuticos en esta
indicación.
 Abscesos cerebrales y empiemas subdurales
El cloranfenicol representa el antibiótico mejor referenciado en estas indicaciones. Las dosis son altas
y a menudo alcanzan los 100 mg/kg/día (50 mg/kg/día para el tiamfenicol).
Esta es una posible indicación de primera línea para los abscesos cerebrales adquiridos en la
comunidad y el empiema cerebral secundario a supuración vecina (sinusitis, otitis, mastoiditis) en
sujetos inmunocompetentes. Además de la excelente difusión local de las moléculas de esta familia, su
amplio espectro es un argumento adicional cuando no se puede obtener documentación. Siempre se
prefiere el tiamfenicol, debido a la ausencia del riesgo de anemia aplásica que conlleva el uso de
cloranfenicol. Sin embargo, el seguimiento hematológico semanal es fundamental, ya que es un
tratamiento que rara vez dura menos de 3 meses. En estas indicaciones se combina frecuentemente
penicilina G o amoxicilina con cloranfenicol.
Estas recomendaciones no se pueden aplicar durante infecciones postoperatorias, porque pueden
involucrar gérmenes hospitalarios y el conocimiento del antibiograma es fundamental para la elección
de la molécula.
 Fiebres tifoideas y salmonelosis invasiva
Los fenicoles siguen siendo un tratamiento estándar para la fiebre tifoidea y siguen siendo eficaces y bien
tolerados. Sin embargo, estudios comparativos recientes demuestran una eficacia al menos comparable
de un tratamiento de 5 días, o incluso de 3 días, con fluoroquinolonas o ceftriaxona en comparación con
14 días de cloranfenicol. La aparición de resistencia a los fenicoles en Salmonella typhi en diferentes
continentes también es un obstáculo para su uso de primera línea en esta indicación.
Cabe señalar que la resistencia de la salmonelosis leve a los antibióticos no excluye a los fenicoles, y su
uso en formas invasivas requiere un control del antibiograma.
 Rickettsiosis
Los fenicoles sólo ocupan un lugar reducido en la terapia antibiótica de la fiebre maculosa y el tifus. La
superioridad de las tetraciclinas, en particular la doxiciclina, se ha demostrado claramente en ensayos
controlados en términos de eficacia clínica o tasa de recaída. En niños, se cuestiona su uso de primera
línea en la fiebre maculosa mediterránea debido a la probable seguridad de los tratamientos cortos con
ciclinas y a los trabajos que demuestran la eficacia de la claritromicina y azitromicina. Sin embargo,
constituyen una alternativa interesante en muchas rickettiosis.
El caso de la fiebre Q es menos claro, pero esta afección también se puede tratar con fenicoles como
alternativa a las ciclinas.
 Brucelosis
 Bartonelosis
 El tratamiento de primera línea para la fase aguda de la infección por Bartonella bacilliformis sigue siendo
la ciprofloxacina, generalmente en combinación con penicilina G; El cloranfenicol forma parte de los
tratamientos de segunda línea. Además, aunque numerosos casos publicados reportan su eficacia en la
fase crónica, actualmente se recomiendan rifampicina o azitromicina.
 Ehrlichiosis y anaplasmosis
Las infecciones por Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia canis y Anaplasma phagocytophila se han tratado con
éxito con cloranfenicol en muchos pacientes en series retrospectivas. Sin embargo, el tratamiento con
tetraciclina parece eficaz más rápidamente, lo que concuerda con la frecuente resistencia a los fenicoles
en las cepas probadas en el laboratorio. Además, la eficacia de las ciclinas en la mayoría de otras
infecciones bacterianas transmitidas por garrapatas está a favor del uso de estas moléculas.
Otras indicaciones
Las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae (epiglotitis, artritis) pueden beneficiarse del tratamiento
con fenicoles.
El tiamfenicol también se usa a veces para enfermedades de transmisión sexual como gonorrea, chancroide y
linfogranulomatosis venérea. Estos antibióticos también se pueden ofrecer durante el tratamiento de
infecciones por gérmenes intracelulares como micoplasma y clamidia; Ocasionalmente se ha informado sobre
la eficacia del cloranfenicol durante el tratamiento de la brucelosis y la tularemia.
Para la melioidosis, el tratamiento estándar de oro ha sido durante mucho tiempo una combinación de
cloranfenicol, cotrimoxazol y doxiciclina, pero la ceftazidima ha demostrado superioridad en varios ensayos
clínicos en la fase inicial del tratamiento, y un ensayo reciente no mostró interés.

ESPECTRO PRIMARIO
Salmonella spp., S. tiphy, Shigella spp., Pasteurella multocida, Brucella spp., Bordetella pertussis, B. fragilis,
Haemophilus inluenzae, N. meningitidis y N. gonorrhoeae.
Infecciones por Rickettsia (fiebre de las Montañas Rocosas, tifo murino, tifo de los matorrales, fiebre por
mordedura de garrapata y fiebre Q).
ESPECTRO SECUNDARIO
Vivrio cholerae, Moraxella, Legionella pneumophila, Campylobacter fetus, Enterobacter, Proteus morganii,
Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus (meticilino sensible), Corynebacterium diphtheriae, Listeria
monocytogenes, Bacillus anthracis, Clostridium tetani, Clostridium perfringens, Treponema pallidum,
Leptospira, Mycoplasma y Chlamydia.

EFECTOS ADVERSOS
 Toxicidad de la médula ósea constituye el daño más grave y común.
 Anemia aplásica es específica del cloranfenicol.
Este accidente grave y potencialmente mortal es poco común (1/20.000 a 60.000 tratamientos).
Se trata de una aplasia profunda y prolongada de la médula ósea que se produce de forma
impredecible, a veces semanas o meses después de suspender el tratamiento, e
independientemente de la dosis recibida.
Parece que los tratamientos administrados por vía oral están implicados con mayor frecuencia
que los tratamientos parenteralmente. Se ha considerado que los colirios a base de cloranfenicol,
ampliamente utilizados en oftalmología, son responsables de la aparición de supresión de la
médula ósea en pacientes muy raros; Sin embargo, el riesgo sólo se ha estimado en
aproximadamente 1 por 20 millones de pacientes tratados, una cifra que a menudo se compara
con el riesgo de reacción anafiláctica grave a las penicilinas, que es 200 veces mayor. En esta
perspectiva, el debate sobre el interés de continuar o no el uso de este antibiótico en este tipo de
indicaciones no está cerrado.
Este efecto adverso, a pesar de su relativa rareza, es actualmente el principal obstáculo para el
uso de cloranfenicol como antibiótico sistémico de primera línea.
 Los tratamientos con cloranfenicol se han asociado con un riesgo de leucemia. Estas hemopatías
se han observado después de una aplasia, pero también en niños, durante tratamientos que
duran más de 10 días y en ausencia de aplasia.
 Insuficiencia temprana y reversible de la médula ósea afecta al cloranfenicol y al tiamfenicol.
Más frecuente, este evento depende de la dosis (el riesgo es mayor con una dosis diaria de
cloranfenicol superior a 4 g). Ocurre temprano y generalmente permanece reversible cuando se
suspende el tratamiento. Los daños a diferentes linajes pueden disociarse. Su frecuencia
(aproximadamente el 30% de los tratamientos con tiamfenicol) obliga a realizar hemogramas
semanales durante tratamientos prolongados.
Otros efectos secundarios
 Síndrome del bebé gris es un accidente potencialmente mortal descrito en bebés prematuros o
recién nacidos.
Corresponde a la acumulación tóxica de cloranfenicol debido a la inmadurez hepática. Se ha
descrito un cuadro equivalente en recién nacidos cuyas madres fueron tratadas con este
antibiótico al final del embarazo o en caso de sobredosis en niños o adultos.
 Complicaciones neurológicas como la neuritis óptica son raras.
 En el 10% de los casos se notificaron intolerancias digestivas menores (náuseas, vómitos,
diarrea).

Los efectos tóxicos más importantes se observan en la médula ósea.

Se dividen en dos tipos:
1. Supresión reversible debido a la acción del antibiótico sobre la síntesis proteica mitocondrial y
se manifiesta en forma de anemia, leucopenia, plaquetopenia o la combinación de éstas.
2. Respuesta idiosincrásica muy poco frecuente, pero por lo general fatal, que se manifiesta en
forma de anemia aplásica. Ocurre en uno de 24,500 a 40,800 pacientes tratados. Suele
manifestarse semanas o meses después de haber tomado cloranfenicol.
Síndrome del niño gris, que se caracteriza por distensión abdominal, vómito, lacidez, cianosis,
deterioro hemodinámico y muerte. Esto sucede por su incapacidad para conjugar el cloranfenicol y
excretarlo por la orina.
Neuritis óptica, por lo general reversible.
Otros efectos adversos incluyen:
Neuritis periférica, confusión mental, cefalea, oftalmoplejía.
En pacientes tratados por síilis, brucella y tifoidea, se ha descrito un deterioro súbito al iniciar el
tratamiento, por destrucción del germen y liberación de mediadores inflamatorios (reacción de
Herxheimer).
La administración prolongada del cloranfenicol puede producir sangrado por la disminución en la
síntesis de vitamina K.