Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera

Manejo Via Aerea

20 pag.

Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Anatomía y evaluación
La nariz también puede ser un lugar para realizar intubación nasal
Cuando no intubar por nariz ⇒ paciente con TEC, neurocirugía o sospecha de fractura de la base del
cráneo
En la laringoscopia lo primer que vemos es la orofaringe, para hacer bien la laringoscopia es importante
posicionar bien la laringe.
La laringe
Es la parte que más interna
o Se encuentra entre C3 y C6
o Permite el aire
o Órgano de fonación
o Más alta en mujeres y niños
o La entrada está limitada por la epiglotis

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Epiglotis

La epiglotis tapa la laringe al deglutir para evitar que lo que

se está deglutiendo se vaya hacia los pulmones.
Cartílagos donde se pegan ligamentos gracias a los cuales las
cuerdas vocales generan la voz.
Hueso hioides: se pegan principalmente los músculos de la
lengua, permiten la deglución y la fonación.
Membrana cricotiroidea: entre el cartílago tiroides y cricoides,
punto de acceso a la vía aérea. Detrás del tiroides está la
laringe, protegiendo las cuerdas vocales. En caso de no poder
intubar al paciente, rompemos esta membrana que no está vascularizada. En caso de no poderlo hacer
se hará traqueostomía.
Evitar o disminuir el riesgo de broncoaspiración y mejorar las condiciones de la vía aérea e intubación.

Hioides:
o Forma de herradura
o Es el único hueso de la laringe
o Se una al temporal por el ligamento estiloides y al tiroides por la
membrana tirohioidea
o Se unan a él los músculos de la lengua y correctores faríngeos
o Indica el nivel de la epiglotis

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Tiroides:

o Se encuentra a nivel de C5
o Forma de escudo
o 2 láminas fusionadas en línea media
o La prominencia anterior indica el nivel de las cuerdas vocales

Cricoides:
Único cartílago totalmente cerrado en la laringe, el resto van por detrás.
o Forma de anillo de sello
o Forma de base de la laringe a nivel de C6

Aritenoides

o Forma piramidal
o Se articula con lamina postero-superior de cricoides
o Extensión lateral de la base: proceso muscular (intrínsecos)
o Extensión medial de la base: proceso vocal
o Forma piramidal
o Se articula con la lámina posterior/ superior del cricoidesCuneiformes y
corniculados:

Refuerzas pliegues aritenoepigloticos

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Epiglotis
o Carrilado fibroeslastico
o Huecos: valléculas
o Se encuentra entera la laringe y la base de le lengua
o Se une a la lengua con pliegues glosoepiglóticos y forman las
valléculas
Laríngeos copia normal

Cuerdas vocales
La capa más gruesa del ligamento cricotiroideo, llamada
ligamento vocal forma las cuerdas vocales verdaderas
o Membrana fibroelástica de la laringe: está por debajo de
mucosa laríngea
o El área superior forma el ligamento

La capa más gruesa del ligamento circo tiroideo, llamada

ligamento vocal forma las cuerdas vocales verdaderas
Imagen: se observa la epiglotis, cuerdas vocales falsas, verdaderas
y corniculados y cuneiformes.
Glotis: espacio que tapa la epiglotis, donde están ubicadas las
cuerdas vocales.
Al hacer la
laringoscopia se
ve la epiglotis hacia arriba por la posición del pte

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 Ventilación mascara facial
Dificultad para la intubación: según ciertas características físicas de los pacientes. como lo son:
Predictores de dificultad:
o Obesidad
o Barba
o Edéntulo
o Historia de ronquido - apnea obstructiva del sueño
o Edad > 55 años: a medida que se envejece los tejidos se van volviendo más laxos
o Problemas en la piel. Los ptes de >80 años suelen tener una glotis de mayor tamaño a pesar de
ser pequeños
o Pobre extensión atlanto - occipital
o Prognatismo mandibular: hace referencia a que la mandíbula está hacia adelante
o Macroglosia: para estos casos se usa cánula de geder / orofaginrea
o Patologías faríngeas
o Deformidades faciales: o traumas, si tiene sangre o la cara fracturada
La obesidad por sí sola no es predictor de dificultad en la vía aérea difícil: Debe unirse a otros factores.
Con los pacientes obesos debemos tener en cuenta la posición del paciente y la alineación de los ejes.
Usualmente tienen apnea obstructiva del sueño.
Predictores de vía aérea difícil
Intubación difícil
1. Extensión Atlanta occipital
2. Apertura oral mayor a 3 cm y mayor de 2 para videolaringoscopia, 2 cm máscara laríngea
Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 3. Dientes
4. Mallampati
5. Distancia tiromentoniana: distancia desde cartílago tiroides hasta el mentón (mayor o igual a 6
cm)
6. Historia previa: incubaciones difíciles previas, vía aérea difícil no anticipada
Pregunta de examen: si se tiene un predictor de vía área difícil en un paciente electivo y no en el
urgente se debe hacer intubación despierto, ya que eso se puede hacer que el paciente pierda los
reflejos de la vía aérea, toca con anestésico tópico o anestesia local. Vía aérea difícil anticipada,
videolaringoscopia o fibro.

Mallampati: grado de visualización que tengo de la orofaringe.

● 2: Vemos parcialmente úvula
● 3: Solo vemos la base de la epiglotis
● 4 no se alcanza a ver la úvula, solamente el paladar duro
● 0: abre la boca y le alcanza a ver la epiglotis.
Vía difícil: Mallampati 3 y 4, predictor de dificultad en la intubación pacientes obesos, cuello grueso,
cuello corto, pacientes que no mueven el cuello adecuada, limitación de la apertura oral, pacientes
sangrando, estridor, edema, que no tolera el decúbito supino, Glasgow <8 (primero glucometría)
o Dificultades previas.
o Obesidad.
o Limitación apertura bucal, menor de 3,5 cms.
o Lengua grande.
o Micrognatia.
o Protrusión incisivos superiores.
o Mallampati 3 o 4.
o Cuello corto y grueso.
Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 o Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm con la cabeza hiperextendida.
o Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms. con la cabeza hiperextendida.
Laringoscopia: se deben posicionar los ejes

Paciente con adecuado procedimiento abre la boca solo, en caso de que no tenemos otras
alternativas:

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

con la valva recta se debe pinzar la epiglotis

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Signos de que sí se intubo el paciente

1. Se vio el paso del tubo

2. Se ve por laringoscopia que pasó el tubo
3. Capnografía: mide el CO2 espirado (de los signos más fidedignos)
4. Auscultación: se debe auscultar primero el epigastrio para saber que no esté allí el tubo,
posteriormente se auscultan los ápices pulmonares primero la derecha porque este bronquio es
más corto
Cormack-Lehane: grado de visualización de las cuerdas vocales que tengo en la laringoscopia.

1: se ve todo, cuerdas vocales, aritenoides, epiglotis, etc.

2: no se ven cuerdas vocales per se ven aritenoides

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

3: No se ven los aritenoides, solo la punta de la epiglotis. Usualmente en estos ptes se usa el bugie
(buscando tocar los cartílagos traqueales para diferenciar del esófago que es liso)
4: no se ve la epiglotis
Dispositivos de la vía aérea
Cánula de guedel u orofaríngea

Canula nasofaringea
Ideal para pacientes inconscientes, ejemplo paciente intoxicados por opioides, lo medimos desde la
comisura labial hasta el lóbulo de la oreja

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Máscara laríngea

No protege contra la broncoaspiración

Técnica del bolo alimenticio: la máscara laríngea se la “traga” el pte, a punta queda en el esfínter
esofágico superior

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Primera generación:
Segunda generación; tiene protector de mordida. Son las más seguras. El hueco permite aspirar el
contenido gástrico
Laringoscopios

Macintosh
Miller

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

Video laringoscopios

Notas clase la posición de rampa: ayuda a todos los pacientes.

Las mejores condiciones para intubar son:
- Intubar con guía

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 Secuencia de inducción rápida
CASO CLÍNICO:
o Edad aproximada 40 años
o Conductor de motocicleta usaba casco
o El momento de encontrarlo: Glasgow 13/15
o Evidente deformidad en MII,
o Equimosis abdominas
o Herida región temporal.
Datos caso clínico
o Examen físico actual: paciente somnoliento, Glasgow 9/15
o Presenta un episodio de emesis
o PA: 130/70 SAT02: 92% FIO2: 50% FC: 110 lPM
o Sin estigmas de trauma de tórax
o Equimosis abdominales
o Deformidad en fémur izquierdo, sin herida
Se debe intubar al paciente por el deterioro en el Glasgow y por el riesgo que tiene de broncoaspiración.
1. Un paciente no tiene que llegar a paro, ya que sacarlo de set es mucho más complicado
Paso a paso
Las dosis que uso en la secuencia de inducción rápida son dosis máximas, sobre todo las de los relajantes
musculares. Tiempo que tardan los medicamentos en hacer efecto, para poder intubar al paciente.
1. Preparación: no se tiene un tiempo límite, siempre se debe estar listo. Carro de paro preparado
con revisión previa con todos los implementos.
Se debe tener listo:
o vía aérea: plan A, B, C, D
o Carro de paros
o Medicamentos
VOME!
o Vena: es importante acceso venoso
o Oxígeno
o Monitor
o Evaluación primaria (ABCDE)
o Entrenamiento

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 o Experiencia como equipo
o Casos simulados
o Formación continua
2. Preoxigenación:
Objetivo: Realizar un barrido del nitrógeno e intercambiarlo por oxígeno con el fin de aumentar el tiempo
de apnea, de esta forma tendremos más tiempo para la acción de los medicamentos y realizar de una
forma más segura la intubación.
Tiempo de apnea: más o menos 3-4 minutos
Pacientes que tienen menos tiempo de apnea:
o Obesos: patrón restrictivo, la capacidad torácica es más pequeña (menos espacio para la expansión
torácica y más masa, gastando más rápido el oxígeno)
o Embarazadas: menos espacio para expansión torácica, disminución en tiempo de apnea
o Ancianos: más comorbilidades , en covid el tiempo de apnea es de 0
o Niños: tienen mayor consumo de oxígeno
Como se hace
o 02 al 100%
o Volumen corriente (3 - 5 min): se dice que repite normal, y se deja máscara adosada
o 8 capacidades vitales forzadas: tomar aire profundo y botarlo todo
o CVF extendidas (12-16 ventilaciones)
Con el ambú se debe de hacer presión positiva para que ingrese el aire.
Almacenamiento corporal de 01 (ml) durante la respiración al aire ambiente y con FIO2 al 100%
Sitio de almacenamiento FIO2 al 21% FIO2 al 100%
Pulmones 450 3000
Sangre 850 950
Disuelto en líquidos tisulares 50 100
Unido a la mioglobina 200 200
Total 1550 4250

Forma para medir qué tan bien quedó la preoxigenación:

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

El oxígeno inspirado se espera que esté en 0 y el oxígeno espirado sea mayor a 90%
3. Premedicación:
o Evitar los reflejos de la vía aérea
o La vía aérea superior está inervada por pares craneales, 7, 9 y 10.
o La lidocaina hace que tenga menos tos, además el propofol puede doler y genera anestesia
o Algunos pacientes son más propensos a hacer bradicardia por la respuesta parasimpática,
especialmente en los niños, o en pacientes que ya tengan bradicardia. Requieren atropina para
evitar que hagan paro por la laringoscopia o por el efecto de otros medicamentos.
Medicamentos, dosis y objetivo en SIR
Medicamento Dosis Objetivo
Fentanilo 2-3 ug/kg Analgesia. Al ser un opioide fuerte atenúa la respuesta
dolorosa a la laringoscopia
Lidocaína 1 – 1,5 ug/kg Disminuye la reactividad de la vía aérea y evita el dolor
local ante la inyección de propofol, cuando se usa ese
medicamento durante la inducción
Atropina 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 Evita la bradicardia como reflejo vagal a la laringoscopia,
mg y máximo 0,5 mg) principalmente en pacientes pediátricos o en aquellos
basalmente bradicárdicos

4. Inducción y parálisis
Se hace para que no se acuerde y se deje intubar
Inductores y relajantes neuromusculares (adaptada)

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 Clasificación Medicamento Dosis para IOT Objetivo
Propofol 1–2,5 mg/kg Elección den TEC y emergencias hipertensivas
neurológicas. Tiene una acción corta y genera
hipotensión. Debe usarse con precaución en choque
Tiopental 3–4 mg/kg Elección den TEC y emergencias hipertensivas
neurológicas. Elección en estatus convulsivo. Tiene
una acción prolongada y genera hipotensión. Debe
usarse con precaución en choque
Ketamina 1-2 mg/kg Genera buena estabilidad hemodinámica. Elección
Sedantes (disminuir dosis en estados de choque. Contraindicado en
si se usa con taquiarritmias y en esquizofrenia
benzodiacepinas)
Etomidato 0,2-0,3 mg/kg Ofrece estabilidad hemodinámica, elección en
choque hipovolémico, pero uso con precaución en
sepsis por riesgo de generar insuficiencia adrenal
Midazolam 0,5-1,5 mg/kg A las dosis de inducción puede generar hipotensión,
uso con precaución en hipovolemia. Puede usarse
como premedicacion a dosis de 0,2 a 0,3 mg/kg

Todos los medicamentos bajan el gasto cardíaco. Los que no bajan tanto son: etomidato y ketamina
o Propofol y tiopental se prefieren en TEC porque bajan la presión intracraneal.
o Ketamina: más estabilidad hemodinámica, pero no en taquiarritmias (ya que aumenta mucho la
frecuencia cardíaca) o esquizofrenia (riesgo de generar alucinaciones)
o Midazolam: 50 mg para intubación, es muy mal inductor. Se puede usar como pre medicación en
dosis de 0,05-0,1 mg
Relajantes neuromusculares:
Son los que han demostrado que hacen su efecto en menos tiempo
Nota clase la dosis que no se modifica son los relajantes neuromusculares!!!!
Clasificación Medicamento Dosis para Objetivo
Relajantes Succinilcolina o 1-2 mg/kg RNM despolarizaste. Elección en secuencia de
musculares suxametonio inducción rápida por menor tiempo de acción (45

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 s) y menor tiempo de duración de acción (10 a
15 min).
Contraindicado en historial de hipertermia
maligna y en pacientes con hiperkalemia o riesgo
de esta
Rucuronio 1,2 mg/kg Uno RNM no despolarizante que puede acercarse
(en esa dosis) en tiempo de inicio de acción a
los despolarizantes (60s) y por tal razón puede
usarse en secuencias de inducción rápida. La
duración de acción es mayor (una a dos horas),
por lo que el retorno a la ventilación espontánea
es más difícil. Tiene antídoto específico:
sugammadex

o Principalmente estos dos ya que han demostrado que hacen efecto en menor tiempo, más que
todo la succinilcolina
o Hay fasciculaciones
o Tiempo de acción succinilcolina: 45 segundos
100 mg de succinilcolina y de 100 de rocuronio. Actúan en la placa neuromuscular.

Succinilcolina(despolarizantes)→ quemados (después de 24 hs no lo ponga, antes sí) hipertermia,

malformaciones de la placa neuromuscular, miopatías hereditarias, NO SE RECOMIENDAN DOSIS
REPETIDAS POR RIESGO DE HIPERKALEMIA.

Rocuronio. →contraindicado en alergias (póngale siempre 2mg/kg). Vida media entre 1 y 2 horas.
Antídoto: Sugammadex

Después de la relajación se intuba cuando el paciente está teniendo fasciculaciones.

5. Protección y posición →
o Posición→ en rampa, alinear los 3 ejes: faríngeo, laríngeo y oral, con sábanas. Para que la vía
aérea quede más intermedia
o Presión crocoidea o Maniobra de Sellick → compresión cricoesofagico, colapso el esófago →
para evitar la broncoaspiración colapsando el esófago. Debo de hacerlo desde el momento que
utilizo el inductor y el analgésico

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

6. Intubación
o Posicionamiento del tubo
- Inflar neumotaponador, evitando fugas. Gold Standard es la capnografía, pero para el
paciente es la visualización de ligamentos vocales
- Comprobar colocación TOT
- Otros→ Ver pasar el tubo, auscultación, condensación, expansión simétrica, pulsioximetría
no es muy confiable porque igual lo preoxigenaste, vapor en el tubo no es confiable
tampoco
7. Cuidados postintubación → que no se desintube y se mantenga estable
o FIJE EL TUBO
o Maneje ventilación
o Sede
o En qué condiciones dejará al paciente → Se dan 10 a 12 respiraciones
Traslado:
o Fijación del tubo
o Entibación
o Vallado secundaria (ABCDE)
Medicamentos:
o sedación / relajación neuromuscular
o Soporte vasopresor
o Tratamiento específico
Referencia:
o Definición sitio de manejo final
o Traslado a otra institución
o Entrega del paciente
Dosis repetidas de succinilcolina pueden producir hiperkalemia.
EVOLUCIÓN DEL CASO
Traslado
o Fijación del tubo
o Ventilación
o Valoración secundaria (A,B,C,D,E)
Medicamentos
o Sedación/relajación neuromuscular

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com

 o Soporte vasopresor
o Tratamiento específico
Referencia
o Definir sitio de manejo inicial
o Traslado a otra institución/servicio
o Entrega del paciente

o Dx: politrauma
TEC grave
Fractura cerrada de fémur izquierdo
Se hizo manejo en urgencias
IOT con secuencia de inducción rápida
TAC de cráneo: hematoma subdural agudo
Traslado a cirugia emergente y posterior traslado para manejo en UCI
Estabilización de fractura de femur y manejo definitivo de la misma diferido
Casos especiales
SIR EN TEC:
● Hacer inmovilización del cuello, no lo hiperextiende→ subluxe la mandíbula
SIR en bajo gasto
● Uso de ketamina porque no tenemos disponible etomidato
SIR en asma
● uso de salbutamol, lidocaína y ketamina
● Dilate el paciente, líquidos, vasopresor
Puntos clave
Técnica
prepararse
Conocer al paciente

Moranotes_med
Descargado por Conny Ramos (connysofiaramos@gmail.com)

Encuentra más documentos en www.udocz.com