ACTUALIZACIÓN

Bacteriemia, sepsis y shock séptico

V. Moreno-Torres Concha*, I. Pintos Pascual y S. de la Fuente Moral
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro Segovia de Arana (IDIPHISA). Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Bacteriemia Aunque la bacteriemia, la sepsis y el shock séptico son entidades distintas, pueden considerarse fases
- Sepsis de un mismo proceso patológico. La sepsis es la disfunción orgánica producida por una respuesta altera-
da de un huésped a la infección. Actualmente es una de las primeras causas de mortalidad hospitalaria y
- Shock séptico su incidencia ha aumentado en relación con el envejecimiento y la pluripatología de la población. El daño
- SOFA orgánico es el resultado de una respuesta inmune alterada que deja de actuar a nivel local para contro-
lar la infección. A nivel sistémico, se pierde el equilibrio entre los factores proinflamatorios y antiinflama-
torios, se producen cambios en el metabolismo celular y en los distintos componentes del sistema inmu-
ne que autoperpetuarán el daño. El diagnóstico se basa en la presencia o sospecha de infección, junto
con la presencia de daño orgánico, determinado por la escala SOFA. La escala qSOFA permite identificar
de forma precoz a los pacientes que pueden presentar sepsis. El manejo clínico enérgico y precoz de la
sepsis tiene un alto impacto en la supervivencia, e incluye la determinación de lactato, la extracción de
hemocultivos, la administración de cristaloides y antibioterapia y el control del foco, entre otros.

Keywords: Abstract
- Bacteremia Bacteremia, sepsis, and septic shock
- Sepsis Although bacteremia, sepsis, and septic shock are different entities, they can be considered phases of a
- Septic shock single disease. Sepsis is organ dysfunction caused by the altered response of a host to an infection. It is
currently one of the leading causes of in-hospital mortality and its incidence has increased in relation to
- SOFA population aging and pluripathology. Organ damage is the result of an altered immune response, which
stops acting on the local level to control the infection. Systemically, equilibrium between proinflammatory
and anti-inflammatory factors is lost and changes occur in the cellular metabolism and different immune
system components that will self-perpetuate the damage. Diagnosis is based on the presence or
suspicion of infection along with the presence of organ damage, determined by the SOFA scale. The
qSOFA scale allows for the early identification of patients who may present with sepsis. Early, aggressive
clinical management of sepsis has a high impact on survival and includes determination of lactate,
extraction of blood cultures, administration of crystalloid fluids, antibiotic treatment, and control of the
focal infection, among others.

Definiciones viables en la sangre, un estado clínico que puede conllevar y

Aunque los tres términos supongan entidades distintas, la bac-
teriemia, la sepsis y el shock séptico son conceptos íntimamente
relacionados que forman parte de un mismo proceso patológi-
co. En primer lugar, la bacteriemia es la presencia de bacterias
*Correspondencia
Correo electrónico: victor.moreno.torres.1988@gmail.com
que de hecho puede considerarse una fase precoz de la sepsis.
En segundo lugar, la sepsis y el shock séptico son unos síndro-
mes clínicos cuya extensa fisiopatología y variabilidad clínica
hacen que sus definiciones sean extremadamente complejas, y
que por ello se hayan visto modificadas de forma sucesiva en
los últimos años. En 2016 se publicó la tercera definición de
consenso de la sepsis y del shock séptico (SEPSIS-3), que supu-
so cambios terminológicos y conceptuales muy relevantes que
merecen mención en esta actualización1.

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 BACTERIEMIA, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

En el documento, la sepsis se define como un síndrome se considera un requisito para que se produzca la misma1. El
clínico caracterizado por una disfunción orgánica que puede documento reconoce la limitación que supone confirmar mi-
comprometer la vida y que está causada por una respuesta crobiológicamente la infección, ya que solo la mitad de los
alterada de un huésped a la infección. A su vez, la lesión or- pacientes con sepsis tienen cultivos positivos y, por lo tanto,
gánica viene determinada por un cambio de dos puntos en el confirmación microbiológica de la infección10. En conse-
score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) con respecto cuencia. y a pesar de que otros estudios recientes han mos-
al basal. trado mejores tasas de identificación microbiológica, con una
Por un lado, esta definición excluye o elimina los térmi- positividad de cultivos en las unidades de cuidados intensivos
nos previos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (UCI) de hasta el 65%-70%11, y teniendo en cuenta que la
(SIRS), sepsis grave, hipotensión secundaria a sepsis o sín- confirmación etiológica no suele ser posible en el momento
drome de disfunción multiorgánica (SDMO)2,3. De esta for- agudo o en el de diagnóstico de la sepsis, el requisito de in-
ma, conceptos como SIRS o SDMO no tienen por qué estar fección como desencadenante de la sepsis puede cumplirse
ligados a la sepsis o a la infección y, por lo tanto, se han con la mera sospecha clínica.
considerado términos poco sensibles y sobre todo inespecífi- Otro aspecto clave destacado en la definición actual es la
cos. Además, se estima que la expresión de sepsis grave e hi- alteración de la respuesta inmune, ya que la sepsis es el resul-
potensión secundaria a sepsis son conceptos intrínsecos e tado de un daño sistémico producido por esta respuesta in-
inherentes a la definición de sepsis y shock séptico, respecti- mune no controlada y que deja de actuar localmente para
vamente, y que por lo tanto resultan innecesarios. controlar una infección. Por lo tanto, y resultado del aumen-
Por otro lado, la definición actual de sepsis enfatiza el to de citoquinas o mediadores proinflamatorios y de la dis-
papel y los conceptos de lesión orgánica, gravedad, respuesta minución de moléculas antiinflamatorias, se produce un
inmune y la infección como mecanismo causal o desencade- daño tisular y una disfunción de la microcirculación con la
nante de la misma. consiguiente isquemia, daño citopático y apoptosis que per-
En primer lugar, la lesión orgánica pretende ser un con- petúan la cascada inflamatoria sistémica y que acaban condu-
cepto objetivo y cuantificable mediante la escala SOFA. ciendo a la lesión de órganos diana que define la sepsis12,13.
Esta escala permite caracterizar e identificar a un paciente Además de lo comentado, se redefine el shock séptico
con sepsis en base a la afectación y el daño de los sistemas como un subconjunto o parte de la sepsis en la que las alte-
u órganos diana, teniendo en cuenta la situación respirato- raciones circulatorias y del metabolismo celular son lo sufi-
ria, hemodinámica y neurológica y la función renal, hepáti- cientemente graves como para producir un impacto signifi-
ca y de la coagulación (tabla 1)4. La elección de esta escala cativo en la mortalidad. De esta forma, y en paralelo con la
viene determinada por su validez, capacidad predictiva, dis- idea previa de que se trata de una disfunción circulatoria
ponibilidad, aplicabilidad y el carácter dinámico de la esca- aguda, se propone como criterio hemodinámico la hipoten-
la SOFA con respecto a otras como LODS o los criterios sión que requiere vasopresores para mantener la presión
SIRS1,5. arterial media (PAM) por encima de 65 mm Hg y una con-
En segundo lugar, y conforme a líneas previas, el concep- centración de lactato sérico por encima de 2 mmol/l, a pe-
to de sepsis conlleva gravedad y mortalidad. Este hecho queda sar de un volumen de resucitación adecuado1. En conse-
reflejado en las tasas de mortalidad que oscilan entre el 15%- cuencia, esta definición implica sepsis, hipotensión,
50% en la sepsis y hasta por encima del 50% en el shock sép- elevación de lactato, el uso de vasopresores y de la adecuada
tico, a pesar de una tendencia a la disminución en las últimas resucitación del paciente séptico. De forma similar, y de
décadas6,7. Lógicamente, la sepsis es una causa de muerte po- acuerdo con limitaciones previas, se reconoce la incapaci-
tencialmente evitable en un núme-
ro importante de casos, sobre todo
TABLA 1
si tenemos en cuenta que el retraso
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
diagnóstico y terapéutico es uno de
los principales factores determi- Sistema 0 1 2 3 4
nantes de la mortalidad8,9. Por lo Respiratorio ≥ 400 (53,3) < 400 (53,39) < 300 (40) < 200 (26,7) con < 100 (13,3) con
soporte soporte
tanto, el documento de consenso PaO2/FiO2, mm Hg (kPa)
(SEPSIS-3) insiste en la importan- Coagulación > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
cia de la detección y tratamiento Plaquetas (x10 9/l)
precoz de la sepsis. Para ello, pro- Hígado < 1,2 1,2-1,9 2-5, 6-11, > 12
pone la escala quick SOFA (qSOFA) Bilirrubina (g/dl)
como una útil herramienta de cri- Cardiovascular* Tensión arterial Tensión arterial
media ≥ 70 mm media < 70 mm Hg < 5 o
Dopamina Dopamina 5,1- Dopamina > 15 o
1,5 o Epinefrina
bado basada en datos meramente Hg dobutamina (≤ 0,1) o Epinefrina (> 0,1)
(cualquier Norepinefrina o Norepinefrina
clínicos como la alteración del esta- dosis) (≤ 0,1) (> 0,1)
do mental, la hipotensión sistólica y Sistema nervioso central 15 13-14 10-12 6-9 <6
la taquipnea, que se comentará pos- Escala de Glasgow
teriormente. Renal
Además, la definición de sepsis Creatinina (mg/dl) < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5
implica que la infección es el meca- Diuresis (ml/24 horas) < 500 < 200
nismo desencadenante y, de hecho, PaO2/FiO2: ratio presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno. *Las dosis de catecolaminas se refieren a ug/kg/min.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
dad para definir y delimitar adecuadamente los criterios de
«volumen de resucitación adecuado» y «necesidad de vaso-
presores», ya que se trata de criterios o datos muy variables,
subjetivos y que dependen de otros muchos factores. Sin
embargo, la aparición de estos datos en el marco de la sep-
sis determina unas tasas de mortalidad mucho mayores que
de forma aislada y son, por lo tanto, un reflejo de disfunción
circulatoria y de gravedad1,12,13.
Finalmente, este documento asentó las bases para la crea-
ción y desarrollo de una serie de iniciativas y plataformas
dirigidas a la detección precoz, tratamiento y manejo estan-
darizado del paciente con sospecha o confirmación de sepsis
que se han visto plasmadas en las Surviving Sepsis Campaign
y en las guías de práctica clínica que se comentarán poste-
riormente14,15.
Epidemiología
Un estudio a escala mundial que analizó la epidemiología
global de la sepsis en base a certificados de defunción estimó
la incidencia de sepsis en 48,9 millones de casos en 20176.
Además, identificó que, con una mortalidad del 52,8% en
2017, se produjeron 11 millones de muertes en relación con
la sepsis, lo que supone que el 19,7% de las muertes en todo
el mundo en este año pudieron deberse a esta patología. A
pesar de los evidentes problemas metodológicos que puede
suponer una estimación de la incidencia a esta escala, y de las
diferencias según el nivel del desarrollo del país, otros estu-
dios en países desarrollados han confirmado la gravedad y
magnitud del problema7. Por ejemplo, una cohorte nortea-
mericana identificó, de acuerdo con los criterios actuales,
una incidencia del 6% en pacientes hospitalizados y una
mortalidad del 15%16. De igual forma, el análisis de más de
un millón de pacientes ingresados en la UCI en Nueva Ze-
landa y Australia mostró una incidencia del 9,7% con respec-
to al total de ingresos. A pesar de la mejoría a lo largo del
período de estudio, comprendido entre el año 2000 y 2012,
la mortalidad de la sepsis era del 14,2% y la del shock séptico
del 22%17. En España, un estudio retrospectivo identificó
más de dos millones y medio de ingresos por sepsis entre los
años 2000 y 2013, con una mortalidad del 18,4%, cifras simi-
lares a lo descrito previamente18.
Por otra parte, y en ocasiones con datos discordantes, la
bibliografía reciente parece mostrar que la incidencia en los
últimos años ha aumentado y que la mortalidad o la tasa de
letalidad han disminuido7,17. Probablemente, el aumento
de la incidencia sea consecuencia del aumento de la preva-
lencia de los factores que pueden favorecer la sepsis como
son las enfermedades crónicas, la inmunosupresión, la ma-
yor supervivencia del paciente oncológico o el envejeci-
miento de la población. Pero, por otro lado, y de forma
paralela al descenso de la mortalidad y letalidad, la inciden-
cia puede haber aumentado por el protagonismo reciente
que se le está otorgando a la sepsis, al diagnóstico precoz y
a los avances en el manejo y el tratamiento. A pesar de lo
anterior, sigue siendo una patología de elevadísima morta-
lidad y que se contempla como una de las primeras causas
de muerte intrahospitalaria6,7.
2866 Medicine. 2022;13(49):2864-72
Mecanismos patogénicos
y de predisposición
Mecanismos patogénicos
En condiciones normales, la respuesta inmunitaria de un
huésped a una infección permite localizar y controlar la in-
vasión bacteriana, al mismo tiempo que pone en marcha
mecanismos de control de esta respuesta y reparación del
tejido dañado. Este fenómeno fisiológico se basa en el equi-
librio entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios
que regulan todo el proceso, incluyendo, entre otros, a la
adherencia celular, la quimiotaxis, la fagocitosis de bacterias
y detritus o la fibrosis del tejido dañado. Sin embargo, y
como conlleva de forma implícita su definición, la sepsis es
el resultado de una respuesta inmune alterada que deja de
controlar de forma local una infección1,5. Por ello, la sepsis
es consecuencia de la pérdida de este equilibrio entre facto-
res proinflamatorios y antiinflamatorios, de forma que la
respuesta inmune deja de ser local y produce un daño sisté-
mico. Además, la persistencia por un lado del estímulo lesi-
vo (infección), y por otro de la respuesta inmune alterada
(sepsis), son un «círculo vicioso» que se perpetúa de forma
autónoma y que conlleva al daño orgánico, al shock séptico
y a la muerte. Por lo tanto, la bacteriemia, la sepsis y el shock
séptico no son estados aislados sino, en cierto modo, fases
de un mismo proceso patológico. Así, fisiopatológicamente
distinguiremos entre mecanismos por los que se produce la
sepsis tras una infección, efectos sistémicos de la respuesta
inmune alterada y finalmente el daño órgano-específico
que se ocasiona como consecuencia de lo anterior.
Causas y mecanismos de desarrollo de sepsis
tras la infección
Ciertas características o componentes de los microorganis-
mos promoverán una respuesta inmune de mayor intensidad
que podrá propiciar la sepsis. Entre ellos destacan las endo-
toxinas o lipopolisacáridos de las membranas de las bacterias
gramnegativas, las exotoxinas o componentes de las mem-
branas de las bacterias grampositivas o la presencia de bacte-
rias viables en sangre (bacteriemia). En segundo lugar, la
activación de los macrófagos y neutrófilos, la activación de
la cascada del complemento y la elevación de citoquinas
proinflamatorias, principalmente el factor de necrosis tumo-
ral alfa (TNF-alfa) o la interleucina 1 (IL-1), en ausencia de
los mecanismos de control, conducirán a la respuesta sisté-
mica que define a la sepsis1,12-15.
Efectos sistémicos de la sepsis
El daño celular y los cambios en el metabolismo celular
secundarios a la respuesta inmune sistémica son los precur-
sores del daño orgánico. Son la suma y la concatenación de
la isquemia tisular secundaria a la disfunción de la microcir-
culación y del endotelio, el daño citopático directo de las
citoquinas, el hipercatabolismo y la disfunción mitocon-
drial, la anoxia, el estrés oxidativo, la apoptosis y la necro-
sis12-15.
 BACTERIEMIA, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Daño organoespecífico de la sepsis TABLA 2

Afectación orgánica en la sepsis
Habitualmente el daño es secuen-
cial y múltiple, de forma que la dis- Órgano/aparato Mecanismo Consecuencia clínica
función sistémica se autoperpetúa Circulatorio Redistribución de volumen intravascular Isquemia tisular
y retroalimenta. Así pues, la disfun- Daño endotelial Hipotensión refractaria
ción circulatoria y la disminución Permeabilidad vascular Shock séptico
de la perfusión a varios niveles con- Disminución tono vascular
llevarán un bajo gasto renal, cardía- Disfunción microcirculación
co, hepático y en el sistema nervioso Vasodilatación
central (SNC) que, a su vez, agrava Prostaciclinas
la disfunción circulatoria12-15. Aun- Óxido nítrico
que prácticamente cualquier órga- Déficit de vasopresina
no puede verse afectado en el seno Depresión miocárdica
de la sepsis, en la tabla 2 se mues- Disminución del retorno venoso

tran los principales órganos involu- Respiratorio Edema intersticial y alveolar Insuficiencia respiratoria

crados, el mecanismo por el que se Daño endotelio y microcirculación pulmonar SDRA

Lesión membrana alveolocapilar
produce el daño y la consecuencia
Alteración de la ventilación/perfusión
clínica del mismo.
Renal Hipoxemia-hipoperfusión Oliguria-anuria
Sistema renina-angiotensina-aldosterona Fracaso renal agudo
Vasoconstricción renal Necrosis tubular aguda
Mecanismos de
Sistema nervioso Hipoxemia-hipoperfusión Encefalopatía
predisposición central
Alteración de la barrera hematoencefálica Delirium
Disfunción metabolismo glía-neuronal Alteración del nivel de consciencia
Los mecanismos de predisposición Hígado-tracto Hipoperfusión Alteraciones metabolismo glucídico
de la sepsis son las circunstancias digestivo
Toxicidad directa citoquinas Coagulopatía
previas que determinan la apari- Aumento de la permeabilidad intestinal Insuficiencia hepática
ción de la sepsis en un sujeto, como Translocación bacteriana Desnutrición
son las características y el contexto Hematológico Activación del complemento Anemia de trastorno crónico
del huésped o la localización y Supresión eritropoyesis Inmunosupresión
etiología de la infección, íntima- Mielopoyesis ineficaz Trombopenia
mente relacionados entre sí. Depósito, consumo y destrucción de plaquetas Hemorragias-trombosis
CID
Edad CID: coagulación intravascular diseminada; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Es un factor determinante, ya que
la población de mayor edad pre-
senta infecciones con más frecuencia, es más vulnerable a las Ingreso hospitalario previo y en las Unidades de Cuidados
infecciones y presenta una peor adaptación al daño orgánico, Intensivos
a su vez probablemente deteriorado por la patología pre- Aunque relacionados con los puntos anteriores, son factores
via13,15,17. de riesgo intrínsecos e independientes de infección, sepsis y
mortalidad22,23.
Comorbilidades y enfermedades previas Por lo tanto, estos factores no solo traducen mayor pre-
Como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar disposición a presentar infección y sepsis, sino que tienen un
obstructiva crónica, la enfermedad hepática, la diabetes, el importante carácter pronóstico, dado que traducen mayores
alcoholismo, el cáncer y la inmunosupresión, entre otras, de- tasas de gravedad y mortalidad en el paciente con sepsis. En
terminan mayor riesgo de infección y de sepsis12,13,15,17,19. Am- este sentido, un potente estudio publicado en 2020 analizó la
bos factores, el envejecimiento y la mayor prevalencia de prevalencia, etiología y microbiología de las infecciones en
enfermedades crónicas en la población, son la probable causa las UCI en 1150 centros de 88 países24. El foco más frecuen-
de que la incidencia de la sepsis haya aumentado en el último te, en un 60% de los casos, era el tracto respiratorio, seguido
período15,20. del abdomen (18%), torrente sanguíneo (15%) y genitouri-
nario (10,8%). La mortalidad hospitalaria fue del 39,3% para
Foco infeccioso y microorganismos las infecciones por catéter, 38,1% para infecciones proceden-
A su vez, ciertos focos de infección y microorganismos cau- tes del torrente sanguíneo, 32% para infecciones abdomina-
sales se asocian con mayor frecuencia al desarrollo de sep- les y 31,9% para infecciones del aparato respiratorio, segui-
sis21. Los pacientes mayores y con más comorbilidades tienen das de las infecciones del aparato genitourinario, piel y
más contacto con el medio sanitario y están expuestos a más origen renal. Con una mortalidad hospitalaria global del
dispositivos, antibioterapia, catéteres y cirugías, que predis- 30%, los factores asociados en el análisis multivariable fue-
ponen a la adquisición de infecciones nosocomiales, gérme- ron la adquisición de la infección en la UCI, la edad, el ante-
nes multirresistentes e inmunosupresión previa, que a su vez cedente de cáncer metastásico, la insuficiencia cardíaca, la
determinan una mayor probabilidad de sepsis12,13,15,17-19,20. infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
(VIH), la cirrosis y la presencia de microorganismos resis-
tentes como Enterococos resistentes a vancomicina, especies
de Klebsiellas resistentes a betalactámicos y especies de Acine-
tobacter resistentes a carbapenemasas.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de la sepsis es muy diversa y puede
llegar a ser muy inespecífica. Dentro de las manifestaciones
clínicas de la sepsis, hay que distinguir entre los signos y los
síntomas propios del foco de la infección de los que son se-
cundarios a la respuesta inflamatoria sistémica y de la lesión
o disfunción orgánica, muchos de ellos incluidos en la escala
SOFA1,4,12. Aunque en ocasiones son manifestaciones comu-
nes, pueden tener connotaciones fisiopatológicas y pronósti-
cas distintas, ya que aparecen en un momento evolutivo dife-
rente.
Manifestaciones del foco de la infección
Signos y síntomas por lo general localizados en un aparato o
sistema concreto, aunque pueden acompañarse de síntomas
sistémicos en ausencia de sepsis (fiebre, distermia, escalo-
fríos, deterioro del estado general, etc.):
1. Respiratorio: tos, expectoración purulenta, disnea, do-
lor pleurítico, etc.
2. Urinario: disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, in-
continencia urinaria, dolor en fosa lumbar, etc.
3. Abdominal: fundamentalmente dolor en función del
foco (hipocondrio derecho para vía biliar, fosa ilíaca derecha
para apendicitis, fosa ilíaca izquierda para diverticulitis, etc.).
4. Piel y partes blandas: signos inflamatorios locales (dolor,
calor, rubor, etc.) en articulación (artritis), piel (celulitis); dolor
profundo en extremidad (miositis-fascitis necrotizante).
5. Hematógeno. Tiritona tras la manipulación/infusión
por el catéter, dolor en la zona de inserción del catéter (bac-
teriemia asociada a catéter, tromboflebitis séptica), etc.
6. Sistema nervioso central. Cefalea, cervicalgia, irritabi-
lidad, confusión, focalidad neurológica, irritación meníngea,
etc.
Manifestaciones de la respuesta inflamatoria
sistémica y de la disfunción orgánica
Son las siguientes:
1. Fiebre (más de 38,3ºC), hipotermia (menos de 36ºC),
escalofríos, tiritona, sensación distérmica, etc.
2. Leucocitosis, neutrofilia, linfopenia, elevación de reac-
tantes de fase aguda (proteína C reactiva, ferritina, fibrinóge-
no, etc.).
3. Taquipnea. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respi-
raciones por minuto.
4. Taquicardia. Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos
por minuto.
5. Hipotensión. Presión arterial sistólica (PAS) menor de
90 mmHg, PAM menor de 70 mm Hg o un descenso sobre
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la PAS previa por debajo de dos desviaciones estándar del
valor normal para la edad.
6. Signos y síntomas de hipoperfusión sistémica. Confu-
sión, letargia, disminución del nivel de conciencia (escala de
coma de Glasgow menor de 15/15), relleno capilar enlente-
cido, disminución de la fracción de eyección, hiperlactacide-
mia, oliguria-anuria, etc.
7. Disfunción respiratoria. Desaturación, hipoxemia, in-
suficiencia respiratoria hipoxémica, insuficiencia respiratoria
hipercápnica, síndrome de distrés respiratorio del adulto
(SDRA), etc.
8. Disfunción renal. Deterioro de la tasa de filtrado glo-
merular (valor sérico de creatinina) y de la diuresis.
9. Disfunción hepática. Elevación de bilirrubina, coagu-
lopatía, etc.
10. Disfunción hematológica. Trombopenia, coagulopa-
tía, coagulación intravascular diseminada (CID), etc.1-4,12-15.
Criterios de sospecha
Como se ha dicho en el punto anterior, la escasa especifici-
dad clínica de la sepsis, sobre todo en las fases iniciales y en
ciertos grupos de pacientes (ancianos, deterioro cognitivo,
pacientes con enfermedades crónicas, etc.), condiciona una
dificultad en la detección precoz y en su manejo15. A su vez,
la identificación precoz de la sepsis es un factor pronóstico
fundamental sobre el que se puede actuar14. Con esta premi-
sa se han desarrollado escalas o logaritmos de detección pre-
coz del paciente séptico o en riesgo de padecer sepsis como
la ya comentada escala qSOFA o la escala National Eartly
Warning Score 2 (NEWS y su versión posterior NEWS2),
estas últimas desarrolladas en el marco del National Health-
care Service (NHS) en el Reino Unido1,25,26. Todas ellas se
basan en criterios de sospecha meramente clínicos y no in-
cluyen parámetros de laboratorio, de cara a facilitar la iden-
tificación clínica del paciente grave «a pie de cama». Las
escalas qSOFA y NEWS2 se recogen en las tablas 3 y 4,
respectivamente.
Por lo tanto, la sospecha de sepsis debe surgir en todo
paciente con una posible infección, y más aún si presenta
taquicardia, taquipnea, hipotensión o deterioro del nivel de
conciencia. Lógicamente, la presencia de estos datos debe
alertar al clínico de la potencial existencia o desarrollo de
sepsis en un paciente con infección e impulsarle a cuantificar
la lesión orgánica, identificar el foco y la etiología de la in-
fección, iniciar el tratamiento y optimizar los cuidados de un
paciente potencialmente grave1,5.
Historia natural
La historia natural de la sepsis tiene un carácter muy agudo
y dinámico, pasando horas desde que se inicia hasta su máxi-
ma expresión12,13,15. El paso común e inicial es la infección y,
por lo tanto, los pacientes presentan los síntomas propios de
una infección localizada como la tos y la expectoración puru-
lenta en un paciente con una neumonía, o disuria, fiebre y
dolor en la fosa renal en una pielonefritis. Según progresa el
 BACTERIEMIA, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

TABLA 3 ción del nivel de lactato. En este punto, la detección y el

Quick SOFA
manejo precoz son capaces de controlar el desencadenante
Dos o más de los siguientes infeccioso (tratamiento antibiótico y manejo del foco infec-
Alteración del nivel de conciencia Glasgow menor o igual a 13 puntos cioso), así como atenuar o interrumpir el daño orgánico que
Tensión arterial sistólica Menor o igual a 100 mm Hg se perpetúa y retroalimenta tras la cascada inflamatoria (sue-
Frecuencia respiratoria Mayor o igual a 22 respiraciones por minuto roterapia, soporte respiratorio, hemodinámico, etc.)8,9,14. Sin
embargo, si se perpetúan los mecanismos de daño celular,
TABLA 4 circulatorio y orgánico comentados previamente, se desarro-
National Early Warning Score 2 (NEWS2) llarán los datos de disfunción orgánica, fracaso multiorgáni-
co y las complicaciones como la insuficiencia renal aguda, la
Variable Puntuación
insuficiencia respiratoria o la hipotensión refractaria a volu-
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)
men, que pueden llevar a la muerte en una importante pro-
<8 3
porción de pacientes.
9-11 1
12-20 0
21-24 2
> 25 3
Complicaciones
Saturación oxígeno (pulsioximetría)
Sin antecedente de insuficiencia respiratoria hipercápnica
Por un parte, las complicaciones de la fase aguda derivan de
< 91% 3 la disfunción y del fracaso orgánico, explicados en apartados
92-93% 2 anteriores y que en su mayor parte se incluyen en la escala
94-95% 1 SOFA: fallo hemodinámico y shock séptico, insuficiencia re-
> 96% 0 nal, insuficiencia respiratoria o SDRA, disfunción hepática o
Con antecedente de insuficiencia respiratoria hipercápnica hematológica, etc.1,6,12,13,15.
≤ 83% 3 Por otra parte, una vez resuelta la fase aguda, la sepsis es
84-85% 2 una importante causa de complicaciones a largo plazo en re-
86-87% 1 lación con el daño orgánico «cronificado», como la insufi-
88-92% sin oxigenoterapia 0 ciencia renal crónica tras una necrosis tubular aguda o las
≥ 93% sin oxigenoterapia 0 atelectasias y cambios restrictivos pulmonares tras un SDRA
93-94% con oxigenoterapia 1 y necesidad de ventilación mecánica invasiva. Además, el in-
95-96% con oxigenoterapia 2 greso hospitalario, la estancia en la UCI y la sepsis per se
≥ 97% con oxigenoterapia 3 conllevan un alto impacto a medio y largo plazo, siendo fre-
Soporte respiratorio cuente la presencia de la polineuropatía del enfermo crítico,
Sí 2 la desnutrición, la atrofia muscular, la hospitalización de lar-
No (aire ambiente) 0
ga estancia o en centros de cuidados intermedios. Todo ello
Temperatura (ºC)
traduce un deterioro significativo de la capacidad funcional y
≤ 35 3
de la calidad de vida y predispone al desarrollo de nuevas
35,1-36 1
infecciones y complicaciones. Por consiguiente, la repercu-
36,1-38 0
sión de la sepsis va más allá del episodio agudo, e implica un
381-39 1
mayor riesgo de mortalidad a largo plazo, de reingreso hos-
≥ 39,1 2
pitalario y de desarrollo de otras infecciones o sepsis27,28.
Tensión arterial sistólica (mm Hg)
≤ 90 3
91-100 2
101-110 1
Criterios pronósticos
111-219 0
≥ 220 3 Los criterios pronósticos de la sepsis son una suma de los fac-
Frecuencia cardíaca (latidos por minuto) tores comentados previamente: factores predisponentes al de-
≤ 40 3 sarrollo de infección y sepsis, la intensidad del daño orgánico,
41-50 1 la existencia de complicaciones y la presencia del shock séptico,
51-90 0 así como el diagnóstico y manejo precoz que se explicarán en
91-110 1 el siguiente apartado1,4,8,9,12-16,19,21,22,24. Los principales criterios
111-130 2 pronósticos de la sepsis se reflejan en la tabla 5.
≥ 131 3
Nivel de conciencia
Normal 0 Aspectos específicos de poblaciones especiales
Confusión/desorientación/agitación 3
Lógicamente, la presencia de ciertas características en pobla-
daño, se añadirán las manifestaciones de la respuesta infla- ciones especiales supondrá diferencias en la patogenia, histo-
matoria no controlada como la taquicardia, la taquipnea, la ria natural, clínica y complicaciones de la sepsis y, por lo
hipotensión, el deterioro del nivel de conciencia o la eleva- tanto, conllevará un pronóstico y abordaje distinto. Por

Medicine. 2022;13(49):2864-72 2869

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
TABLA 5
Criterios pronósticos de sepsis
Factores relacionados con el huésped
Edad
Comorbilidades (insuficiencia cardíaca, EPOC, enfermedad hepática, diabetes
mellitus, alcoholismo, cáncer, inmunosupresión, etc.)
Factores relacionados con la infección y microorganismo
Ingreso hospitalario previo e infección de origen nosocomial
Estancia en unidades de cuidados intensivos
Infecciones por catéter y procedentes del torrente sanguíneo
Organismos multirresistentes (SAMR, Pseudomonas, enterobacterias, BLEE, etc.)
Infección fúngica
Infecciones polimicrobianas
Daño orgánico y desarrollo de complicaciones
Hipotensión refractaria a volumen (PAM < 70 mm Hg)
Necesidad de vasopresores (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, etc.)
Hiperlactacidemia (> 2 mmol/l) o en ascenso
Shock séptico
Oligoanuria (< 500 ml/kg/hora) y/o elevación de creatinina sérica (> 1,2 mg/dl)
Trombopenia (< 100 103/mm3)
Alteración del nivel de consciencia (GCS < 15)
Relación PaO2/FiO2 < 400 o necesidad de ventilación mecánica invasiva
Elevación de la bilirrubina (> 1,2 mg/dl)
Tratamiento precoz
Antibioterapia adecuada (1-3 horas)
Restauración de la perfusión sistémica y aclaramiento de lactato
Control del foco (6-12 horas)
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; GCS: escala de coma de Glasgow; SAMR: S. aureus resistante a meticilina; PAM:
prensión arterial media.
ejemplo, se ha identificado una menor incidencia de sepsis en
mujeres, probablemente en relación con los efectos de los
factores hormonales sobre la respuesta inmunitaria y la capa-
cidad de adaptación cardiovascular15. También se han obser-
vado diferencias en función de la etnia, detectándose mayor
incidencia en poblaciones no caucásicas o en pacientes de
descendencia africana, lo que sugiere que hay factores gené-
ticos involucrados como la presencia de ciertos polimorfis-
mos que conllevan mayor susceptibilidad y riesgo de sepsis y
shock séptico. A pesar de lo anterior, hay dos características
clave que en la práctica clínica definen poblaciones especiales
en el ámbito de la sepsis: la edad y la presencia de ciertas
comorbilidades, principalmente la inmunosupresión, ambas
estrechamente relacionadas entre sí.
La edad supone una mayor incidencia de sepsis, gravedad
y mortalidad29. Pero este factor no solo está relacionado con
la presencia de otras comorbilidades, sino que los pacientes
mayores tienen con frecuencia un deterioro cognitivo o pér-
dida de ciertas funciones superiores y presentan un estado de
inmunosupresión asociada a la edad «inmunosenescencia»
que, a la vez, supone un mayor riesgo de sepsis y un peor
control de la respuesta inmune30. Estos factores determina-
rán que la presentación clínica del paciente mayor con sepsis
sea habitualmente inespecífica y atípica (deterioro del estado
general, astenia, hiporreactividad, anorexia, etc.) y sea menos
probable la presencia de síntomas localizadores o el desarro-
llo de fiebre, leucocitosis y/o neutrofilia, entre otros. Por
consiguiente, la anamnesis y la detección de la infección, del
foco y de la propia sepsis es más compleja en el paciente
mayor y determinará, junto con un peor control de la res-
2870 Medicine. 2022;13(49):2864-72
puesta inmune y una mayor vulnerabilidad de los órganos
previamente dañados, el mal pronóstico de la sepsis en el
paciente anciano15.
A su vez, la presencia de comorbilidades como la insufi-
ciencia cardíaca, la enfermedad renal crónica, la insuficiencia
hepática o las neumopatías, condicionarán una mayor sus-
ceptibilidad para la infección, una mayor probabilidad de
desarrollo de sepsis, una peor adaptación hemodinámica y
funcional, una dificultad diagnóstica añadida y un probable
manejo subóptimo, ya que se amplían las posibilidades diag-
nósticas y etiológicas en el paciente con frecuente contacto
con el medio hospitalario12,13,15. La inmunosupresión y el
cáncer son factores especialmente transcendentales que han
demostrado tener un importante papel independiente en el
desarrollo de la sepsis y la mortalidad31. Además, y de forma
similar a lo que ocurre con los pacientes ancianos, el curso
natural o la presentación de la infección y de la sepsis pueden
ser muy atípicas o rápidamente progresivas.
A modo de ejemplo, una neumonía en un paciente con
insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica con agudizaciones frecuentes y tratamiento esteroi-
deo supone una mayor predisposición a la neumonía, un
peor control focal de la infección y mayor probabilidad de
gérmenes atípicos o resistentes. A su vez, los mecanismos
de control de la respuesta inmune estarán alterados, será más
probable el desarrollo de insuficiencia respiratoria sobre un
pulmón enfermo y una peor adaptación cardiovascular al
shock distributivo.
Por lo tanto, estos factores deben estar muy presentes en
el clínico que aborde a un paciente con sospecha de infección
y deben suponer un estímulo añadido para evaluar el riesgo o
la presencia de sepsis, el abordaje precoz y la monitorización
del paciente según las pautas que se comentan posteriormente.
Criterios diagnósticos
El documento de consenso de la sepsis y del shock séptico
(SEPSIS-3) define a la sepsis como la disfunción orgánica de-
terminada por un aumento de dos o más puntos en la escala
SOFA, que se produce por una respuesta inmune alterada de
un huésped a una infección1,4. A su vez, el shock séptico es una
sepsis en la que se produce una hipotensión que requiere va-
sopresores para mantener la PAM por encima de 65 mm Hg
y una concentración de lactato sérico por encima de 2 mmol/l,
a pesar de un volumen de resucitación adecuado. Pero tal y
como se recoge en el documento, estas definiciones no se pue-
den interpretar como criterios diagnósticos, dado que no hay
un criterio uniforme o establecido de respuesta inmune alte-
rada o una definición aplicable de infección. Por consiguiente,
y aunque en ocasiones se utilicen como tal, no existen unos
criterios clínicos concretos de sepsis.
Sin embargo, en la práctica clínica estas definiciones son
la base de la estrategia diagnóstica de la sepsis, tal y como se
refleja en la figura 1. De esta forma, la presencia de una pun-
tuación qSOFA igual o mayor de dos en un paciente con
sospecha de infección, debe alertar de la presencia o desarro-
llo de una eventual sepsis o shock séptico, que vendrán condi-
cionadas por las definiciones previamente comentadas.
 BACTERIEMIA, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

5. Inicio de tratamiento intra-

venoso con antibioterapia tan
QSOFA ≥ 2 pronto como sea posible, y en el
GCS ≤ 15
Infección
FR ≥ 22
plazo máximo de una hora14,19,36. La
PAS ≤ 100 antibioterapia debe ser amplia, con
Sepsis (SOFA ≥ 2) uno o más fármacos para cubrir to-
dos los patógenos probables, según
el foco, contexto clínico y posibles
etiologías. Posteriormente, en los
Monitorización Accesos venosos Resucitación inicial Antibioterapia
Tensión arterial Gasometría 30 ml/kg cristaloides empírica adecuada próximos días, el tratamiento debe
Frecuencia cardíaca Hemograma intravenosos en Ajustada según foco irse reduciendo de acuerdo con la
Frecuencia Coagulación 3 horas (1 hora) mejoría clínica y la resolución de
respiratoria Bioquímica la infección. La duración del trata-
SatO2 (pulsiometría) Lactato
Diuresis PCT
miento, habitualmente 7-10 días
Temperatura Hemocultivos x2 para la mayoría de las infecciones
Cultivos según foco graves que condicionen una sepsis,
ha de ajustarse e individualizarse
según el germen y el foco. Esta
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la sepsis. FR: frecuencia respiratoria; GCS: escala del coma de Glasgow;
PAS: presión arterial sistólica; qSOFA: quick SOFA; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.
desescalada puede estar guiada por
procalcitonina14,37.
6. Identificación o exclusión de
un foco de infección que requiera
Estrategias terapéuticas empíricas un control emergente de la fuente, implementando cualquier
intervención una vez que sea posible14,38.
En los últimos años, diversos estudios han demostrado que
hay un grupo de medidas que, aplicadas de forma enérgica y Por consiguiente, los objetivos hemodinámicos y funcio-
precoz, atenúan la elevada mortalidad de la sepsis. Aunque se nales y, por lo tanto, los criterios de respuesta en el manejo
explican de forma más detallada en la actualización corres- de la sepsis se especifican en la tabla 6. Ante la ausencia de
pondiente de esta unidad temática, de acuerdo con las guías mejoría en una primera fase, debe valorarse el ingreso en la
de práctica clínica Surviving Sepsis Campaing, estas actuacio- UCI para una monitorización y vigilancia más estrecha, uso
nes son14,32-37: de fármacos vasoactivos o técnicas más invasivas14.
1. Administración de al menos 30 ml/kg de cristaloides
intravenosos dentro de las tres primeras horas en la reanima-
ción de la hipoperfusión inducida por la sepsis. Posteriormen- Responsabilidades éticas
te, la sueroterapia debe ajustarse al estado hemodinámico14,32.
2. Alcanzar el objetivo de PAM de 65 mmHg en pacien- Protección de personas y animales. Los autores declaran
tes con shock séptico que requieran vasopresores. La utiliza- que para esta investigación no se han realizado experimentos
ción de vasopresores, de elección la noradrenalina, requiere en seres humanos ni en animales.
el uso de un catéter arterial para la monitorización invasiva
de la presión arterial y profesional experimentado con su Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
uso14,32,33. este artículo no aparecen datos de pacientes.
3. Reanimación con el objetivo de normalizar el lactato
en pacientes con niveles elevados del mismo, como marcador Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
de hipoperfusión tisular14,34. autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
4. Obtención de cultivos microbiológicos de rutina ade- pacientes.
cuados antes de comenzar el tratamiento antibiótico, si esto
no supone una demora sustancial en el inicio de la antibiote-
rapia (45 minutos). Se recomienda obtener al menos dos Conflicto de intereses
conjuntos de cultivos de sangre y valorar otros focos que se
consideren fuentes posibles14,35. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere-
ses.
TABLA 6
Criterios de respuesta de la sepsis
Bibliografía
PAM igual o superior a 65 mm Hg
PVC de 8-12 mm Hg
Diuresis > 0,5 ml/kg/hora
• Importante •• Muy importante
SvcO2> 70% ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Lactato < 4 mmol/l y en descenso ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa central.
✔ Epidemiología
Medicine. 2022;13(49):2864-72 2871
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