Actualidades de la atención clínica en el

paciente con sepsis y choque séptico en

urgencias
5 octubre de 2022
Dr. Daniel Fernando Pérez Larios
Hospital de Infectología CMN “La Raza”
Agenda
• Objetivos
• Introducción
• Descripción General de la enfermedad
• Justificación Impacto de la enfermedad
• Signos y síntomas
• Diagnóstico clínico y paraclínico
• Tratamiento de urgencias
• Prevención
• Aspectos de la atención relacionados con la UCI
• Aspectos particulares relacionados con su atención en agudo y/o en el IMSS
• Conclusiones
Objetivos

General:
• Presentar de forma concreta los elementos principales basados en la evidencia más
reciente, para el tratamiento de la sepsis

Específico:
• Presentar la propuesta de indicadores que impacten en la disminución de los
desenlaces adversos de las personas con sepsis o choque séptico
Introducción
Carga de la enfermedad

En 2017 estimados
11 millones de Cuidados sub
49 millones de
muertes óptimos
casos global

Aumento de casos Es el 20% de las

asociados a Consecuencias a muertes a nivel
accidentes y enf. largo plazo mundial
No comunicables
 Incidencias de sepsis por país

270 a <340 x100 mil

Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, Colombara DV, Ikuta KS, Kissoon N, Finfer S, Fleischmann-Struzek C, Machado FR,
Reinhart KK, Rowan K, Seymour CW, Watson RS, West TE, Marinho F, Hay SI, Lozano R, Lopez AD, Angus DC, Murray CJL, Naghavi M. Global, regional, and
national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020 Jan 18;395(10219):200-211. doi:
10.1016/S0140-6736(19)32989-7. PMID: 31954465; PMCID: PMC6970225.
 Mortalidad por sepsis

12-14%

Relación inversa entre el PIB y la mortalidad por sepsis

Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, Colombara DV, Ikuta KS, Kissoon N, Finfer S, Fleischmann-Struzek C, Machado FR,
Reinhart KK, Rowan K, Seymour CW, Watson RS, West TE, Marinho F, Hay SI, Lozano R, Lopez AD, Angus DC, Murray CJL, Naghavi M. Global, regional, and
national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020 Jan 18;395(10219):200-211. doi:
10.1016/S0140-6736(19)32989-7. PMID: 31954465; PMCID: PMC6970225.
Cuidados subóptimos

1. Infraestructura
2. Ausencia o mala implementación de medidas de prevención de las
infecciones
3. Diagnóstico tardío
4. Manejo clínico inadecuado
5. Resstencia a antimicrobianos

Costo por paciente

32 mil dólares = 640,000 pesos
Carga de la enfermedad mayor en ciertas
poblaciones

Personas en situación Personas con

Embarazadas y puerperas
vulnerabilidad inmunocompromiso

Neonatos y pob. Personas con

Ancianos
pediátrica comorbilidades
Carga de la enfermedad mayor en ciertas
poblaciones
• Cerca de la mitad de casos en 2017 (20 millones), se presentarn
Neonatos en < 5 años (15% muertes neonatales)

• Infecciones posteriores a aborto son la 3era causa de mortalidad

Embarazadas materna

• Una de 4 casos en hospitales y 1 de dos casos en UCI son

Nosocomial debidas a infecciones nosocomiales
Descripción general de la enfermedad
Infección, sepsis y choque séptico
Antecedentes
Reconocida desde 1,000 a.c por el filósofo Avicenna
Sepsis deriva de la palabra griega “ση ψ
́ η” que significa
putrefacción; del tejido y la sangre con fiebre
Reconocida por Boerhaave, von Liebig, Semmelweis,
Pasteur, Lister, Lennhartz y más recientemente por Bone
Infección, sepsis y choque séptico
Evolución de conceptos

Papel de la
Sospecha de
Septicemia respuesta
infección
inmune
Reconocimiento de que en Entendimiento del papel
Término ambiguo, de bacteriemia
muchas ocasiones no se confirma deletereo y central del daño
al reconocimiento de distintas
infección provocado por una respuesta
causas de infección: virus,
inmune disregulada
hongos, parásitos
Primera definición, sepsis-1

Desde 1991 se Respuesta

consensó la inflamatoria
definición de sistémica a una
sepsis infección
Síndrome de repsuesta inflamatoria
sistémica

Dos o más de taquicardia

Leucocitosis Pirexia /
/ leucopenia hipotermia

Taquipnea
Sepsis y el espectro de la enfermedad

Sepsis Sepsis severa Choque septico

• Sepsis era definida como SIRS debido a infección

• Se reconocían distintas etapas como un continuo o evolución
• La persistencia de la disregulación conducía a disfunción organica, falla
orgánica y muerte
• Sepsis severa: sepsis + disfunción orgánica / hipotensión / hipoperfusón –
oliguria, hiperlactatemia, encefalopatía –
• Choque séptico: sepsis + hipotensión / hipoperfusión que no responde a pesar
de resucitación
Sepsis 3, última definición
Infección: interacción con el hospedero y el
patógeno que induce una respuesta local o Sepsis: Disfunción • Inicio marcado por
sistémica orgánica debida a cualquier disfunción
una respuesta mal
disregulada a la orgánica remota al
infección.
sitio de infección
qSOFA (>2)

Choque séptico:
Subtipo de sepsis
en la que existen • Uso de vasopresores
VS alteraciones para mantener PAM
circulatorias,
celulares y >65mmHg o lactato
metabólicas que
aumentan la >2 mmol
NEWS, MEWS, SIRS mortalidad
Sepsis
Es una condición PREVENIBLE, grave, caracterizada por disfunción orgánica

Sepsis es la ruta final hasta la muerte debida a una enfermedad infecciosa grave,
incluyendo la bacteriemia, la enfermedad diaréica, las infecciones respuratorias
bajas, malaria, dengue, tuberculosis, COVID-19, influenza y enfermedades
fúngicas sistémicas.
 Aumento de citocinas, daño
Hiperinflamación
Trauma
endotelial, extravasación,
FOM y muerte
hipercoagulabilidad,
fulminnate
trombocitopenia, mielopoiesis
Respuesta inmune
(linfopenia)
temprana
PICS

Modelo conceptual de la
sepsis
Aumento crónico de inflamación
de bajo grrado, liberación DAMP
de óganos y pérdida muscular
Homeostasis

Reactivación viral, infecciones

secundarias - nosocomiales –

Apoptosis células T, polarización Th2, Expansipon Treg,

Inmunosupresión

fenotipo M2, apoptosis CD, aumento de MDSC y liberación

células mieloides inmaduras, producción de ON y ROS,
nitrosilación, linfopenia, neutrofilia; menor respuesta
efectora, de poresentación de antígenos y producción de
citocinas

Respuesta Temprana 7 - 14 días Enf. Crítica Crónica

Tiempo
Cambios en el endotelio vascular en
respuesta a la sepsis
PMN
Monocito
Activado

Diapédesis de
Monocito PMN
Glucocalix Glucocalix
Lesionado

Uniones
Endotelio Edema
estrechas
 Factores de riesgo para desarrollar sepsis
Factores de riesgo asociados al desarrollo de sepsis
Edad Comorblidades Alteraciones en Disrupción Infecciones Otros
inmunidad barreras crónicas
naturales
<2 años Cáncer Trasplante Trauma VIH Malnutrición
>55 años DT2 Quimioterapia Lesiones por UTI proteico calórica
EPOC Radioterapia cirugía Neumonía
Cirrosis u Transfusión de Intubación o Úlceras por
obstrucción biliar hemoderivados cateterización presión
FQ Inmunosupresión Quemaduras
ERC mediada por Enterocolitis
ICC medicamentos
Obesidad
Enf. colágena
Flujos para identificación de riesgo

P¿uede ser sepsis?

Signos y síntomas de infección SIRS
Pueden no existir datos localizadores

Evaluación Factores de riesgo

Posible fuente de infección, factores de riesgo, Cuadro 1 ( Edad, inmunocompromiso,
indicadores de preocupación de reciente inicio multicomorbilidad, etc)

Sin sospecha de sepsis Sosspecha de sepsis

No causas clínicas de preocupación Observaciones estructuradas (NEWS, MEWS)
No factores de riesgo para sepsis Triage para UCI e inicio Tx
Flujos para identificación de riesgo

Alto Riesgo Riesgo moderado a alto

• Conducta
• Estado mental alterado objetivo • Conducta
• Frecuencia respiratoria • Estado mental alterado subjetivo
• >25RPM • Historia de disminución de funcionalidad
• FiO>40% para Sat 92% (88%) • Alteración del sistema inmune
• Frecuencia cardiaca • Trauma o cirugía
• > 130 lpm • Presión arterial
• Presión arterial • 90mmHg o >40mmh de lo normal
• 90mmHg o >40mmh de lo normal • Nueva arrítmia
• Uresis • Presión arterial 91-100mmhg
• <0.5 ml/kg o no uresis en 18h • Frecuencia respiratoria 21-24
• Piel moteada • Frecuencia cardiaca 100-130
• Cianosis • Temperatura <36°C
• Exantema que no desaparece
Flujos para identificación de riesgo

Alto Riesgo Riesgo moderado a alto

• Bh completa
• Gasometría arterial
• Lactato
• Hemocultivos
• Proteína C reactiva
• Urea , creatinina y electrolitos
• Tiempos de coagulación

• Tratamiento antibiótico dentro de la

prmera hora de establecer diagnóstico • Vigilancia de niveles de lactato (>2)
• Resucitación y valoración UCI • Identificación LRA
• Vigilacia cada 30 minutos
Medicamentos que no han mostrado ser
efectivos

Hemoperfusión
vasopresina Estatinas Drotrecogin alfa
extracorpórea

Ac monoclonales Anakinra (IL-1) Inmunoglobulinas

Heparina

Emulsiones
Anti-TNF Selenio
lipídicas

Esteroides
Ibuprofeno Anti-CD14
La importancia de la estandarización y el
seguimiento de protocolos
Herramientas de detección paa sepsis y choque Disminución de 12% en la mortalidad asociada a
séptico sepsis

Cada hora en el retraso del tratamiento para sepsis esta asociado a un

incremento del 7% de la mortalidad.
Tratamiento en urgencias
Componente del tratamiento en urgencias

Infección

Detección y estratificación del riesgo Nutrición Líquidos

Coagulación Sepsis Vasopresores

Cuidados intensivos

Hemoderivados Esteroides

Glucemia

Tratamiento multidisciplinario
Componente del tratamiento en urgencias

1 3
2

Tratamiento
Detección Resucitación
infección
Considerar siempre
diagnósticos diferenciales de sepsis
Pancreatitis
Loxocelismo
Síndrome neuroléptico maligno
Tormenta tiroidea
Uno de los principales problemas es la
concordancia entre médicos:
• Encuesta entre 104 médicos de UCI; algunos
encontraron neumonía 100% de casos y
otros en 0% (Stevens)
• Concordancia interobservador moderada
para diagnóstico de SIRS o sepsis, más en
infecciones respiratorias(Lopansri)

Enfermedades reumatológicas

Crisis suprarrenal
Biomarcadores

1. Procalcitonina
2. Proteína C reactiva Ninguno es lo suficientemente
específico o sensible como para ser
3. Galactomanano
utilizado de forma individual para
4. B-D- glucano diagnóstico etiológico
5. Lipoarabinomanano
Considerar todas las causas
de sepsis de acuerdo al contexto
1. Virales: COVID-19, Influenza, Dengue
2. Tuberculosis
3. Bacterias con pared celular deficiente – La determinación de la posible causa
Rickettsiosis, Chlamydia- determina en la mayoría de los casos el
4. Hongos (histoplasmosis, coccidiodomicosis) tratamiento empírico y su efectividad
5. Parásitos: Strongiloides
Considerar todas las causas
de sepsis de acuerdo al contexto
Categorías
Muertes relacionadas con sepsis %

Grupos de edad
Detección, diagnóstico
oportuno y triage
1. Identificación de grupos vulnerables 1. Clasificación
1. Hepatopatía 1. Comunitaria
2. Enfermedad renal crónica 2. Nosocomial
3. Enf. pulmonar crónica (FQ, EPOC, 2. Evaluación a través de formatos
enfisema, bronquiectasias)
1. SIRS
4. Personas con VIH
2. MEWS
5. Personas >65 años
6. Hematológicos
7. Inmunocomprometidos (VIH, trasplante,
esteroides, anti-TNF
Triage: ingreso a unidad de cuidados
intensivos
1. Definición clara y absoluta de criterios de
ingreso
2. Ingreso dentro de las 6 h de reconocer la
necesidad de UCI
Líquidos y resucitación

1. Tipo de líquidos Medición de objetivos

1. Salina vs balanceadas 1. Medidas dinámicas
2. Uso de albúmina 1. Termodilución
3. Uso de gelatinas 2. US
3. PPV
4. Cantidad
1. Fase 1 2. Abandonar medidas estáticas
2. Fase 2 3. Utilizar tiempo de llenado capilar
3. Fase 3 normalización (<3 segundos)
4. Fase 4 4. Medición de lactato (normalización o
disminución 20% en 2h)
Vasopresores

1. Tipo Se recomienda de primera línea utilizar

2. Ruta (cvc vs periférica) norepinefrina
3. Objetivo
1. Presión arterial media (método de En pacientes que no responden se
medición) recomienda administrar vasopresina en
2. Lactato lugar de aumentar dosis de norepinefrina
4. Combinación
Para pacientes que no logran metas
>65mmhg, añadir epinefrina
Antibióticos

1. Inicio 1. Choque
2. Tipo 2. Estado neto de inmunosupresión
3. Combinación 3. Tipo de infección
4. Optimización
1. Regímen dosificación • Uso de betalactámicos en infusión vs bolos (utilizar
1. Dosis dosis de carga siempre)
2. Frecuencia • Utilizar vs MRSA o activos vs MDR cuando hay
3. Tiempo de administración sospecha
2. Ruta • Antifúngicos solo cuando hay factores de riesgo
5. Duración
Antibióticos adecuados a epidemiología local

1. Ecología distinta en diferentes áreas de la 1. Vigilancia de fenotipos de resistencia

unidad
2. Selección de muestras para vigilancia
1. UCI vs resto del hospital
1. Epidemiología hospitalaria
2. Clínicas vs quirúrgicas
2. Muestras clínicas
3. Áreas especiales: trasplantes,
hematología –Micobacterias, virus, 3. Fortalecimiento de laboratorio
hongos- 1. Carbapenemasas
2. Cefoxitina
3. Biología molecular
4. MALDI-TOF
Control temprano del orígen
de la infección
Es la base de la terapia cuando se ha
identificado
Diagnóstico: estudios de imagen
Objetivo: resolución a las 6 a 12 h del
diagnóstico
Estabilización
Tipo de procedimiento
Control de glucemia y nutrición

Iniciar insulina con Incio temprano de la

cifras de glucemia nutrición enteral –
mayores a 180 mg/dL dentro de las primeras
72 horas –
Uso de bicarbonato y esteroides
Acidemia grave <7.2 más lesión renal aguda (AKIN 2 o 3) utilizar bicarbonato de
sodio
Esteroides:

Moratlidad: 18 menos por cada 1000 personas

Debilidad neuromuscular: 53 menos por cada 1000 personas
Evento vascular cerebral
Infarto al miocardio
0.7 días menos de estancia en UCI
0.7 días menos estancia en hospital
Terapia complementaria

Tromboprofilaxis 1. Terapia sustitutiva renal solo con indicación

• HBPM
por LRA
2. Terapia transfusional restrictiva
3. NO inmunoglobulinas
Profilaxis úlceras gástricas 4. NO paralizantes en infusión

Cánulas nasales alto fllujo

VM con medidas de protección y uso

INTERMITENTE de bloqueadores
neuromusculares
Indicadores
 Lista de capacitación
Se requiere una lista de capacitados (archivo adjunto) con: tipo de personal,
periodicidad (mensual o bimensual) y la fecha de entrega de la primera sesión
para ser enviado a través del código QR o correo jonathan.colin@imss.gob.mx
Conclusiones
 Conclusiones
Reconocer pacientes que tienen un riesgo incrementado de desarrollar sepsis o choque séptico

Estandarizar la detección de sepsis en los servicios hospitalarios

Existe la ventana de oportunidad para fortalecer los servicios e implementar mediciones dinámicas de respuesta

Una vez hecho el diagnóstico de sepsis, hay mucha evidencia sobre que NO hacer, con información de alta calidad y un nivel
fuerte de recomendación (gelatinas, transfusión de hemoderivados, sobre resucitación)

Es indispensable la epidemiología y guías locales para el adecuado tratamiento de la infección

Gracias