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“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

TEMA:

Trastorno Neurocognitivos

ASIGNATURA:

Psicopatología y Psicofarmacología

DOCENTE:

Ketty Flores Yalle

ESTUDIANTES:

Díaz Rebatta Julio, Landa Aldave Scarlett Charlotte, Ochoa Ccencho Madel,

ICA – PERÚ
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INDICE

TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS........................................................................3

EL DSM V Y EL TRASTORNO NEUROCOGNITIVO...............................................3

SÍNDROME CONFUSIONAL O DELÍRIUM..........................................................4

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO..................................................................10

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR.............................................................12

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PROPUESTOS EN EL DSM-5 PARA

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR.................................................................12

FACTORES DE RIESGO....................................................................................13

ETAPAS DEL TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR............................14

TIPOS DE TRASNTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAYOR............................15

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR...................17

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO..................................................................18

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL....................................................18

OTRAS TERAPIAS.............................................................................................18
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TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

Que ocupan funciones mentales, suelen darse de manera más común en personas

mayores no obstante si pueden presentarse en persona jóvenes Los trastornos

neurocognitivos son enfermedades que afectan a diferentes áreas del cerebro.

EL DSM V Y EL TRASTORNO NEUROCOGNITIVO

En base al actual cambio terminológico impuesto por el DSM-V se pasa del uso de la

palabra o término “demencia” al termino “trastorno neurocognitivo”, dándonos así a entender

que no es una demencia, sino es un trastornó de apartado cognitivo e así también podemos

diferenciar las formas mayores que son acoplables a la demencia, y las menores que son al

deterioro cognitivo leve.

El actual DSM V ha cambiado sustancialmente sus criterios a diferencia de la

versión anterior lo cual nos quitó por así decirlo los estadios preclínicos no obstante si

encontrándose presente el estadio patológico predemencia como el deterioro cognitivo leve

de Petersen.

El deterioro cognitivo ligero lo podemos entender como la fase transicional de los

cambios cognitivos que se ven en la vejez normal o la demencia muy temprana.

El estudio del deterioro cognitivo ligero ha estado en aumento. debido a que este

puede ayudar a identificar fases tempranas o iniciales de enfermedades como el Alzheimer

y otras demencias ya que este es el estadio más temprano de dichas enfermedades como

su fase inicial por lo que su estudio es cada vez más necesario.

Retornando con el DSM V se dividirá los trastornos neurocognitivos en tres

categorías las cuales son: delirium, trastorno cognitivo menor y trastorno cognitivo mayor.

los dominios sintomáticos que estudiaremos serán: atención, función ejecutiva, aprendizaje,

memoria, lenguaje, funciones visuoperceptivas y visuoconstructivas y cognición social. La

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diferencia que habrá entre el trastorno cognitivo menor y mayor será la intensidad de los

síntomas y sus efectos.

SÍNDROME CONFUSIONAL O DELÍRIUM

El delirium o también denominado síndrome confusional, es la terminología más

acertada para el CIE.10 de 1992, estas alteraciones suceden en el nivel de conciencia

caracterizada por ser aguda y reversible.

Es un síndrome confusional agudo neuroconductual que es reversible y en muchas

ocasiones prevenibles. Es uno de los síndromes geriátricos más importantes y frecuentes

(Incluso más del 50% de prevalencia en ancianos hospitalizados)

 Institucional- 30 a 40%

 Ambulatorio- 5 a 10%

 Hospitalario- 15%

 UCI- 60%

Suele ser subdiagnosticado, sub tratado y en ocasiones se termina adjudicando a

demencia, depresión, etc.

Es muy difícil realizar estudios sobre esta patología por lo que las recomendaciones

suelen ser de expertos o de estudios observacionales. Es un estado de confusión que es

agudo y por esto en muchas ocasiones se refiere como síndrome confusional agudo.

FISIOPATOLOGÍA

La teoría más aceptada es la disminución de la reserva cerebral y cognitiva, esto

quiere decir que hay una disminución en la capacidad del SNC de responder de manera

funcionalmente flexible a las agresiones.

Se fundamenta una alteración en la respuesta de los neurotransmisores frente a la

inflamación o el estrés llevando a una afección neuronal y sináptica. Principalmente en

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zonas relacionadas con la planificación, atención, insight y juicio especialmente del

hemisferio no dominante las cuales son: Córtex prefrontal, fusiforme, parietal, posterior,

tálamo y ganglios basales.

En neurotransmisores ocurre una disminución de la actividad del sistema colinérgico,

tanto es así que incluso hay patologías que generan disminución de la actividad colinérgica

como estados de postoperatorios, hipoxia, hipoglicemia, etc. e incluso sus niveles séricos se

asocian con el grado de “DELIRIUM”.

Existe un aumento en actividad dopaminérgica por toxicidad directa o secundaria al

daño mediado por glutamato. Otros neurotransmisores activadores como la serotonina,

noradrenalina e histamina están implicados.

El estrés crónico donde el hipercortisolismo que pueden presentar los pacientes,

llevan no solo una disfunción cerebral en términos de neurotransmisores, sino que además

genera inhibición en el transporte de glucosa a la neurona.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o

desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno).

La alteración aparece en poco tiempo normalmente en pocas horas o dias , siendo

este un cambio entre la atención y conciencia iniciales teniendo una gravedad cambiante

durante el día .

Alteración cognitiva adicional con síntomas como déficit de memoria, de atención, de

lenguaje y de la capacidad visoespacial.

Las alteraciones de los criterios A y C no tienen una mejor explicación debido a otra

alteración neurocognitiva preexistente, ya existente o que se encuentra en curso, tampoco

sucede en un nivel de estimulación extremadamente reducido como lo es el coma.

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La anamnesis nos brinda una exploración física y datos clínicos obtenidos que nos

dan la idea que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra enfermedad

médica, alguna intoxicación o abstinencia a sustancias, una exposición a toxinas o

debiéndose a múltiples etiologías.

En muchos casos el síndrome confusional agudo o conocido como delirium, debería

ser considerado más como un síntoma que se produce en diversas patologías que son

propias de un anciano, he ahí la frecuencia con la que se ve en personas ancianas que han

sido hospitalizadas con una enfermedad especifica. De hecho, presenta un rango de edad

este síndrome es no normal entre un rango de edad 60-65 años y muy común en el rango

de edad de 75 y 80 años. Lo que nos da la idea que este es un problema directamente

relacionado con el envejecimiento de los tejidos cerebrales.

SÍNTOMAS DEL DELIRIUM

Puede manifestarse como un estado de gran somnolencia y letargia no obstante los

síntomas más llamativos refieren alteraciones de las funciones cerebrales.

• Desorientación espacio-temporal.

• Pensamiento desorganizado.

• Alucinaciones.

• Estado de agitación extrema.

• Déficit de atención.

• Alteraciones del sueño.

Estos síntomas aparecen bruscamente y varían a lo largo del día intensificándose en

la noche.

FACTORES DE RIESGO DEL DELIRIUM

• Envejecimiento cerebral.
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• Presencia de una demencia o deterioro cognitivo.

• Depresión o ansiedad.

• Dependencia funcional (falta de movilidad).

• Estrés.

• Hospitalización.

• Infecciones (principalmente respiratorias, urinarias y leucocitosis).

• Enfermedades neurológicas agudas (ictus e infecciones como la meningitis).

• Insuficiencia hepática o renal.

• Enfermedades endocrinas (diabetes no controlada).

• Fármacos (psicotrópicos, sedantes, reguladores del ritmo cardiaco,

analgésicos, anticolinérgicos, anestésicos, etc.)

• Desnutrición.

• Cirugía previa.

• Dolor.

El cuadro de delirium puede tener una duración de días, semanas o meses hasta en

ocasiones no llega a irse, bajo una dependencia a que los ocasiono. Este síndrome de

delirium está ligado como importante factor de riesgo a tener una demencia, hasta el punto

que en ocasiones es consecuencia al agravamiento de un deterioro cognitivo incipiente, sea

el caso que sea, la existencia de este síndrome será un indicio o aviso a que se vienen un

mal pronóstico.
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TRATAMIENTO DEL DELIRIUM

Antes hay que decir que el entendimiento de las causas que ocasionan el delirium,

puede llevar a que en el hospital se tomen medidas para evitar que se produzca. Si aun asi

se presenta el tratamiento deberá ser enfocado a evitar los factores de riesgos que lo

producen y al control de sus síntomas. Esto puede tornarse bastante sencillo si lo que lo

ocasiono es la toma de algún medicamento ya que se puede sustituir, no obstante, en otros

casos puede ser muy complicado.

Los pacientes que padecen de delirium debe tener una vigilancia continua y

constante a cargo de personal sanitario calificado, además de cuidar de una alimentación

adecuada, las funciones intestinas y urinarias. A veces será necesario la toma de

medicamentos neurolépticos o antipsicóticos para un control de las alucinaciones y la

agitación.

Estrategias de afrontamiento y apoyo

Si tienes un familiar o estas cuidando a una persona que presenta un riesgo de tener

delirium hay medidas que puedes tomar para evitar un episodio. Y si al contrario cuidas a

alguien que ya paso por un episodio estas medidas te servirán con su recuperación.

Promueve los buenos hábitos de sueño

Para promover los buenos hábitos de sueño:

• Crea un entorno tranquilo y silencioso.

• Utiliza una iluminación interior que refleje el momento del día.

• Ayuda a la persona a mantener una rutina diaria regular.

• Fomenta el cuidado personal y las actividades durante el día.

• Permite un sueño reparador por las noches.

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Fomenta la calma y la orientación

Para ayudar a la persona a permanecer tranquila y consciente de su entorno:

• Proporciona un reloj y un calendario y menciónalos durante el día

• Comunica de forma simple cualquier cambio en una actividad, como la hora

del almuerzo o la de dormir

• Pon en el lugar tanto objetos familiares y preferidos como fotografías, pero

evita crear un ambiente abarrotado

• Dirígete a la persona con calma

• Dile quién eres y quiénes son las demás personas

• Evita las discusiones

• Toma medidas para tranquilizar a la persona, como el tacto, en caso de

que ayuden

• Reduce los niveles de ruido y otras distracciones

• Proporciona gafas y audífonos

PREVENCIÓN

Se han intentado la creación de escalas predicción del delirium de pacientes

intrahospitalarios, sin embargo, estos no han sido usados debido a no contar con una

validación.

Se creó la estrategia HELP (Hospital Elderly Life Program) nos recomienda

identificar a aquellos pacientes ancianos que presentan factores de riesgo e iniciar con

medidas no farmacológicas para así poder prevenirlo.

La prevención es realizada en 3 diferentes áreas las cuales son: el paciente, el

ambiente que lo rodea y aquellos que lo cuidan o sus familiares directos.

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1.Se tiene que procurar y realizar que el paciente logre saber qué horas es que

fecha es, ver la luz del día todo enfocado a que tenga una orientación temporoespacial.

2. Sera idóneo tener una estimulación cognitiva con visitas y actividades que pueda

realizar, la presencia de los familiares debe ser cotidiana para que sepa siempre quienes

son y quien es el.

3. Facilitación del sueño fisiológico.

4. Movilización temprana y evitar cosas que restrinjan la misma.

5. Ayudas visuales y auditivas.

6. Adecuado manejo de medicamentos y patologías.

7. Adecuado manejo del dolor.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Cuando los pasos anteriores fueron insuficientes, este es el único método

utilizado

durante el episodio para tratar la ansiedad y la agitación mientras se revierten los

signos y síntomas psicóticos. Se recomienda la menor cantidad de tiempo en la dosis más

baja.

A.- Neurolépticos.

Son los fármacos de elección.

De elección cuando se presentan síntomas psicóticos, tienen pocos efectos

sedantes.

- Haloperidol.

Ha demostrado ser seguro y confiable.

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Formas de administración: intramuscular y oral.

Posología: Dependiendo de la recomendación del médico tratante, se puede

administrar por vía oral hasta tres veces al día, o por vía intramuscular hasta una vez al día.

Efectos secundarios: La distonía, la acatisia, el síndrome neuroléptico maligno

tardío y son efectos secundarios.

- Risperidona

La única vía de administración oral limita su uso a la vez que le otorga una ventaja

sobre la anterior en cuanto a los escasos efectos extrapiramidales.

Dosis inicial de 0-15 mg/12 h, que se puede aumentar a 1-2 mg/12 h.

B.- Benzodiacepinas

utilizado para asegurar el sueño o para controlar inmediatamente la agitación y la

ansiedad.

Aunque el midazolam tiene una vida media corta, se ha utilizado bajo estricto control

y produce metabolitos activos. A pesar de esto, se ha relacionado con agitación paradójica

cuando se usa en pacientes que experimentan abstinencia de sedantes hipnóticos y un alto

riesgo de abstinencia cuando se interrumpe. que pueden acumularse tóxicamente en

personas que tienen enfermedad hepática.

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR

No se trata de una enfermedad concreta sino de un síndrome, generalmente crónico

o progresivo, caracterizado por una disminución de la función cognitiva o un deterioro de la

memoria, el pensamiento o la toma de decisiones que interfiere con las actividades diarias.
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En este sentido, se trata de una enfermedad muy compleja, que todo implica, desde

la biológica hasta la psicológica y social, porque es devastadora no sólo para el enfermo,

sino también para las personas cercanas al paciente, sus familias y comunidades.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PROPUESTOS EN EL DSM-5 PARA TRASTORNO

NEUROCOGNITIVO MAYOR.

A- Evidencia de deterioro cognitivo significativo de los niveles anteriores de

rendimiento superior en uno o más de los dominios cognitivos objetivo:

1- Preocupaciones personales, de terceros o del facultativo con respecto a un

deterioro importante de la función cognitiva

2. Disminución del funcionamiento neuropsicológica, que incluye el rendimiento en

una prueba de que está dos o más desviaciones estándar por debajo de lo esperado antes

de una evaluación neuropsicológica estandarizada o una evaluación clínica equivalente.

b. Déficits cognitivos suficientes para perjudicar la independencia (por ejemplo,

necesitar ayuda con tareas complejas como actividades automatizadas de la vida diaria,

medicación o gestión de dinero)

C- Los déficits cognitivos no sólo están asociados al delirio.

d. Un déficit cognitivo que no es atribuible principalmente a otro trastorno

psiquiátrico (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)

Hay tipos diferentes de Trastorno neurocognitivo mayor, siendo el más común la

enfermedad de Alzheimer

FACTORES DE RIESGO

Puede ser modificable, como por ejemplo trastornos cardiovasculares,

cerebrovasculares, metabólicos y psicológicos, dieta, estilo de vida y educación.

Mediante la integración de factores de riesgo reversibles en las diferentes etapas de

la vida laboral, no sólo la vejez, se propone un nuevo modelo de riesgo a lo largo de la vida,
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del que se derivan puntuaciones atribuibles a la población para mostrar su impacto potencial

en la incidencia de la enfermedad, donde, en el futuro, una persona será capaz de eliminar

con éxito a los factores más fuertes. A partir de la evidencia, calcularon que más de un

tercio de los casos de demencia se hubieran podido prevenir. La demencia es causada por

una combinación de los siguientes factores de riesgo:

Hipertensión

Falta de ejercicio: La actividad física es beneficiosa para la gente mayor, mejora el

equilibrio y reduce las caídas, mejora el estado de ánimo, reduce la mortalidad y mejora la

función. Las personas mayores que realizan ejercicio tienen más probabilidades de

mantener la cognición.

•Se cree que las anomalías periféricas de la insulina disminuyen la producción de

insulina en el cerebro, lo que puede afectar a la eliminación del amiloide y aumentar la

inflamación. La diabetes también puede ser uno de los mecanismos de deterioro cognitivo

por hiperglucemia.

• Su asociación con la presión arterial alta, la diabetes y el síndrome metabólico

podría explicar cómo el daño a los vasos sanguíneos provoca daños cerebrales.

Edad avanzada

• Depresión: Afecta a las hormonas del estrés, los factores de crecimiento neuronal

y el tamaño del hipocampo. Administración de antidepresivos Los estudios en animales han

demostrado que algunos antidepresivos reducen la producción de amiloide.

• El humo del cigarrillo contiene neurotoxinas.

• Aislamiento social: Éste es un factor de riesgo, por eso es tan importante tener en

cuenta la participación social de las personas mayores y no sólo su salud física y mental.
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• Educación: hasta 11 a 12 años. Se cree que los bajos niveles de educación

contribuyen al declive cognitivo debido a la disminución de la reserva cognitiva, que permite

a las personas mantener la función a pesar de las lesiones cerebrales.

• pérdida de auditiva: Recientemente, esta pérdida ha sido reconocida como factor

de riesgo, incluso a partir de los 55 años. Se han propuesto diferentes mecanismos

(cambios cerebrales, depresión, atrofia), teniendo en cuenta que la sordera central se

diferencia de la periférica y que las lesiones se limitarán al cerebro cerca de donde se

producen. enfermedad de Alzheimer.

• Las lesiones cerebrales leves repetitivas pueden provocar encefalopatía crónica,

que puede explicar el desarrollo de un grave deterioro cognitivo.

ETAPAS DEL TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR

Etapa inicial de la enfermedad

Los primeros síntomas van a consisten en leves y paulatinas manifestaciones. Estas, sobre

todo, el paciente experimentara olvidos que no serán muy frecuentes y episodios donde

estará desorientación en el tiempo o el espacio.

Etapa intermedia del trastorno neurocognitivo mayor

Según se valla desarrollando la enfermedad, estas manifestaciones serán más evidentes. El

paciente empezara a necesitar ayuda, e incluso para que pueda realizar sus actividades

habituales como asearse, realizar alguna compra o pagar facturas.

Estos olvidos se vuelven graves y con más frecuentes, así pueden llegar a desorientarse en

su propio hogar con algunos episodios leves de amnesia. Pueden experimentarse

dificultades en su comunicación.

Etapa avanzada

En esta etapa más avanzada del trastorno neurocognitivo mayor, a medida que se produce

un progresivo empeoramiento, el paciente tiene cada vez más una mayor dificultad en la
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manera en la que realizara sus actividades. Incluso, este puede comportarse de manera

agresiva. Al final se producirá una dependencia e inactividad total.

TIPOS DE TRASNTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAYOR

clasificación de los tnc-m de acuerdo a la actualización de dsm-v

 Trastornos neurocognitivos mayores debidos a etiologías posibles

 Trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Alzheimer
 Trastorno neurocognitivo mayor frontotemporal
 Trastorno neurocognitivo mayor con cuerpos de Lewy
 Trastorno neurocognitivo vascular mayor

Trastornos cognitivos mayores de etiologías posibles o de causas

reversibles
Las personas que desarrollan síntomas pueden tener causas subyacentes

reversibles como efectos secundarios de la medicación, aumento de la presión en el

cerebro, deficiencias de vitaminas o un desequilibrio de la tiroides. Por tanto, es importante

realizar revisiones médicas para determinar si hay una causa reversible en pacientes que

desarrollan síntomas.

Trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer causada por cambios específicos en el cerebro (60-80%

de los casos de TNC-M). La dificultad para recordar acontecimientos recientes como

conversaciones que se produjeron hace minutos u horas es un síntoma característico,

mientras que la dificultad para recordar recuerdos más lejanos se produce más tarde en la

enfermedad. La dificultad para andar o hablar o los cambios de personalidad también se

pueden desarrollar más tarde.

Los antecedentes familiares son el factor de riesgo más importante

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Tener a un familiar de primer grado con enfermedad de Alzheimer aumenta entre un

10% y un 30% el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.

Trastorno neurocognitivo mayor frontotemporal

Debido a las partes del cerebro afectadas, este tipo provoca a menudo cambios en

la personalidad y el comportamiento. Las personas con esta condición pueden hacer cosas

vergonzantes o comportarse de forma inadecuada. También pueden tener problemas con

las habilidades lingüísticas como hablar o comprender.

Trastorno neurocognitivo mayor con cuerpos de Lewy

Las personas pueden tener problemas con el movimiento o el equilibrio, tales como

rigidez o temblores, además de síntomas más comunes como la pérdida de memoria.

Muchas personas también experimentan cambios en la alerta, como somnolencia diurna,

confusión o mareos. También pueden tener problemas para dormir o tener visiones por la

noche.

Trastorno neurocognitivo vascular mayor

Alrededor del 10% de los casos están relacionados con un ictus u otros problemas

con el flujo sanguíneo en el cerebro. El curso de la enfermedad es progresivo, lo que hace

que los síntomas empeoran repentinamente a medida que el paciente tiene más ictus o

ataques isquémicos transitorios.

La diabetes, la presión arterial alta y el colesterol alto son factores de riesgo. Los

síntomas varían según la zona del cerebro afectada y su tamaño.

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TRATAMIENTO DEL TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR

Cabe recordar que hasta el momento no existe una cura para los trastornos

neurocognitivos mayores. El desarrollo progresivo de la enfermedad es inevitable. La

terapia se enfoca en mejorar la calidad de vida del paciente.

En primer lugar, cabe mencionar la importancia del trabajo en equipo entre

enfermeras, médicos y trabajadores sociales, ya que se trata de un trastorno multifactorial.

En el tratamiento de este trastorno, el papel del médico de atención primaria es

controlar la progresión de la enfermedad. Es muy importante evitar complicaciones, la

adherencia del tratamiento o reacciones adversas a los medicamentos.

El apoyo familiar es fundamental para garantizar que el paciente esté siempre

acompañado en el proceso. Además, las terapias ocupacionales y las redes de apoyo

pueden ayudar al paciente.

En muchos casos es interesante la prevención de algunas causas secundarias de la

enfermedad, como la hipertensión, el colesterol o la obesidad. La idea es actuar contra los

factores de riesgo que los pueden exponer.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Algunos tratamientos se usan para síntomas específicos que pueden estar

asociados con un deterioro cognitivo significativo. Estos síntomas incluyen alucinaciones,

delirios, depresión o agresión. En tales casos, se usan los siguientes medicamentos:

Antipsicóticos

Antidepresivos

Anticonvulsivantes.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

En las primeras etapas de la enfermedad, cuando los síntomas más evidentes son

de carácter psicológico y conductual, el objetivo principal no es más que mejorar las

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funciones conservadas y dotar al paciente de herramientas y equipos que le ayuden a

afrontar los primeros síntomas. déficits, Por lo tanto, desde una perspectiva psicológica, es

importante involucrar al individuo afectado en sesiones individuales o grupales de

estimulación cognitiva donde los procesos cognitivos básicos (es decir, atención,

concentración y memoria) se aborden y fortalezcan específicamente mientras se enfrentan

las consecuencias conductuales. este trastorno y en la mayoría de los casos puede afectar

a la correcta aceptación y adaptación a la enfermedad.

OTRAS TERAPIAS

Las siguientes técnicas pueden de alguna forma ayudar a reducir la agitación y

promover la relajación en personas con demencia.

Musicoterapia, donde implica escuchar música relajante

Ejercicio ligero que los mantenga en movimiento

Ver videos de miembros de la familia y esto los estimule.

La terapia con mascotas, que involucra el uso de animales, como visitas de perros,

para promover mejores estados de ánimo y conductas en personas con demencia

Fisioterapia con masajes donde se aplique la aromaterapia con aceites vegetales

aromáticos

Terapia de arte, que implica y promueve la creación artística, y se centrara en el

proceso mucho más que en el resultado.