92 El Anciano Con Delírium Programas de Intervención

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El anciano con delírium: programas de intervención

Luis Romero Rizos y Almudena Avendaño Céspedes
INTRODUCCIÓN en ancianos frágiles, en pacientes de mayor edad y con mayor

gravedad de la patología que motiva el ingreso. En ancianos
Definición de delírium institucionalizados se estima su prevalencia en un 40%, y es
Síndrome clínico agudo y fluctuante, caracterizado por una menos conocida en ancianos que viven en la comunidad.
alteración en la atención y nivel de conciencia, junto con dis-
función cognitiva, que se desarrolla en un breve período de PATOGENIA DEL DELÍRIUM. BÚSQUEDA
tiempo y que no puede ser explicado solo por la preexistencia DE BIOMARCADORES
o desarrollo de una demencia. Es uno de los grandes síndromes
geriátricos y una de las formas frecuentes de la manifestación La fisiopatología del delírium no se comprende aún en pro-
clínica de la enfermedad aguda o de la toxicidad por fármacos fundidad, y sus mecanismos se asocian a un incremento de la
en el anciano, con asociación a fragilidad, y debe ser conside- vulnerabilidad y a una menor reserva cerebral y neurocogni-
rado un marcador de vulnerabilidad cerebral y de disminución tiva, entendida como la capacidad del sistema nervioso central
de la capacidad de reserva. (SNC) para responder a las agresiones. La heterogeneidad de
Estas características de su definición están reflejadas en el su etiología y clínica de presentación hace que estén implicadas
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, diferentes vías patogénicas. Se proponen como mecanismos
5.ª ed. (DSM-5): involucrados, interrelacionados y no excluyentes, el daño
• Criterio A: alteración de la atención y la conciencia (reduc- neuronal, la neuroinflamación y el estrés oxidativo, la dis-
ción de la orientación al entorno). regulación neuroendocrina y la interferencia en el sistema de
• Criterio B: la alteración se desarrolla en un corto período neurotransmisión. Estos mecanismos serán determinantes
de tiempo (horas o pocos días) y tiende a fluctuar a lo largo en la aparición de los síntomas cognitivos y conductuales de
del día. este síndrome, y los pacientes de edad, frágiles y con deterioro
• Criterio C: alteración adicional en la cognición (p. ej., déficit cognitivo subyacente son más susceptibles en relación con esa
de memoria, desorientación, lenguaje, habilidad visoes- disminución de la reserva neurocognitiva.
pacial o percepción). Un mejor conocimiento de la fisiopatología permitirá iden-
• Criterio D: las alteraciones de los criterios A y C no se tificar biomarcadores para prevención, diagnóstico y monitori-
explican por otra alteración neurocognitiva prexistente, zación de la respuesta al tratamiento. Deberían incluir no solo
establecida o en curso, ni sucede en el contexto de un nivel parámetros analíticos en sangre o líquido cefalorraquídeo; la
de estimulación reducido, tal como situación de coma. neuroimagen anatómica y funcional podría tener también un
• Criterio E: se evidencia en la historia, en la exploración papel importante detectando alteraciones en regiones cere-
física o en los hallazgos de laboratorio que la alteración brales implicadas (esplenio del cuerpo calloso, tálamo y lóbulo
es una consecuencia fisiológica de otra alteración médica, temporal derecho).
intoxicación de sustancias o su retirada, por ejemplo, debido
a drogas de abuso o medicación, exposición a tóxicos o Neuroinflamación y estrés oxidativo
debido a múltiples etiologías. Los procesos sistémicos inflamatorios o infecciosos pueden
provocar activación celular cerebral con sobreexpresión de
Epidemiología del delírium citoquinas proinflamatorias y mediadores inflamatorios
La prevalencia de delírium en pacientes ancianos hospitaliza- que provocan activación endotelial, microglial y disfunción
dos es del 8-17% de los atendidos en los servicios de urgencia, sináptica y neuronal. De igual manera y relacionado con los
afecta a la tercera parte de los mayores de 70 años ingresados mecanismos de neuroinflamación, son determinantes de un
por patología médica, con una incidencia durante el ingreso incremento del consumo de oxígeno y reducción del metabo-
que oscila entre el 6 y el 56%, y es una complicación frecuente lismo oxidativo cerebral. Los pericitos, situados en los capi-
en los servicios quirúrgicos (20% en el caso de cirugía mayor lares cerebrales, pueden incrementar la producción de óxido
programada, y superior al 50% en la fractura de cadera o cirugía nitroso sintetasa y especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, e
cardíaca). En los pacientes sometidos a ventilación mecánica en incrementar la respuesta inflamatoria. Estos procesos de infla-
unidades de cuidados intensivos, la incidencia puede superar el mación pueden inducir alteración funcional y estructural de la
75 y 85% en el caso de los pacientes en programas de cuidados barrera hematoencefálica, alterar el flujo sanguíneo a nivel de
paliativos en el final de la vida. Esta frecuencia va a ser mayor la microcirculación y también el balance de neurotransmisores.
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Múltiples estudios han puesto de manifiesto un aumento te en los sistemas de neurotransmisión, y otros factores, como
significativo de marcadores inflamatorios tanto en sangre como la respuesta inflamatoria sistémica, los alterarán de manera
en líquido cefalorraquídeo. En estudios realizados sobre pacien- indirecta a través de la sobreexpresión de citoquinas proin-
tes críticos han objetivado, de manera dispar y sin consenso ni flamatorias y mediadores inflamatorios, provocando reducción
reproducibilidad en los diferentes estudios, aumento en sangre de la liberación de acetilcolina, de la actividad de colinesterasa
de interleuquina (IL) 1β, IL-6, IL-8, proteína C reactiva (PCR), y activación de células microgliales con respuesta inflamatoria
TNF-α, STNFR 1 y 2 (receptor del factor de necrosis tumo- y disfunción sináptica. Son múltiples los neurotransmisores
ral soluble), así como de citoquinas antiinflamatorias como la implicados; los involucrados con mayor frecuencia son el
IL-10 o la adiponectina. En estudios realizados en pacientes déficit colinérgico y el exceso de dopamina.
quirúrgicos, se informa de la asociación, en ancianos someti- La disrupción colinérgica con bajos niveles de acetilcolina
dos a cirugía mayor electiva no cardíaca, con IL-2, IL-6, IL-12 a nivel central y su asociación con niveles de acetilcolines-
(disminución), TNF-α y VEGF (factor de crecimiento vascular terasa es un mecanismo fisiopatológico de gran relevancia
endotelial), con mayor potencia de la asociación en el caso de la por su implicación en los procesos de atención y memoria.
IL-6 y de grado moderado para la IL-2. Similares resultados de Su disminución con el envejecimiento y su presentación en
asociación con IL-6 (no de manera universal) se han obtenido relación con el uso de fármacos anticolinérgicos o procesos de
en cirugía cardíaca, fractura de cadera o pacientes admitidos por enfermedad que determinan mayor actividad anticolinérgica
patología médica. En pacientes ingresados por fractura de cadera, en sangre son apoyos a su implicación en la patogenia.
la incidencia de delírium se ha asociado también con niveles ele- Se ha relacionado su presentación con exceso de actividad
vados en líquido cefalorraquídeo (LCR) de PCR, IL-6R o IL-1β. dopaminérgica, fundamentalmente con formas psicóticas. La
Otros estudios observacionales han relacionado la presencia dopamina tiene un papel importante en la actividad motora,
de delírium con altos niveles de neopterina (asociado con acti- la atención, la memoria, el pensamiento y la percepción. Son
vación de respuesta inmunitaria celular o estrés oxidativo) en datos de apoyo su asociación con el uso de L-dopa, agonis-
sangre y LCR en pacientes con fractura de cadera, y altos niveles tas dopaminérgicos u opioides que aumentan la actividad
de enolasa neuroespecífica en sangre en pacientes críticos y en dopaminérgica, o su mejoría con fármacos neurolépticos que
procesos sépticos. inhiben receptores dopaminérgicos D2.
Otros neurotransmisores asociados son la serotonina, que
Activación del sistema neuroendocrino se relaciona tanto con niveles elevados (estados sépticos, ence-
Las situaciones de estrés pueden activar el eje hipotálamo- falopatía hepática o postoperatorios) como con niveles bajos,
hipófiso-suprarrenal. La activación del núcleo paraventricular como ocurre con la interrupción brusca de inhibidores de
del hipotálamo provoca la liberación de ACTH, que estimula la recaptación de serotonina. También han sido implicados
la liberación de glucocorticoides desde la glándula suprarrenal el ácido γ-aminobutírico (GABA) (un ejemplo de ello es su
con potenciales efectos deletéreos en circunstancias de estrés. presencia en la privación o exceso de benzodiazepinas), el
Se produce alteración de la función del hipocampo por efecto glutamato, la noradrenalina, la melatonina, la histamina y las
sobre los receptores serotoninérgicos 5-HT1A, provocando endorfinas, aunque con menores niveles de asociación.
niveles elevados y mantenidos de cortisol, un estado de vulne- Las evidencias de asociación patogénica son mayores en el caso
rabilidad de la neurona, déficit de la recaptación de glutamato del déficit colinérgico, pero el aumento de la actividad monoa-
en la sinapsis e inhibición de la salida de calcio de la neurona, lo minérgica en el delírium se sugiere por el hallazgo en el LCR de
que aumenta el estrés oxidativo, reduce la liberación del GABA aminoácidos precursores de monoaminas (triptófano, tirosina,
e inhibe el transporte de glucosa. El cortisol se ha sugerido fenilalanina, metionina o ácido 5-hidroxindolacético [5-HIAA]),
como potencial biomarcador para el diagnóstico de delírium, y de dopamina, noradrenalina o serotonina, en pacientes con delí-
niveles elevados del mismo se han asociado con su presentación rium y fractura de cadera. Los niveles elevados de triptófano y
en accidente cerebrovascular, cirugía cardíaca o tras fractura de 5-HIAA incrementan la neurotransmisión serotoninérgica; el
cadera, y es un factor de riesgo asociado a disfunción cerebral aumento de tirosina y su precursor fenilalanina se relacionan
en pacientes con sepsis severa y shock séptico. con el aumento de la producción de dopamina, y la metionina
Se ha implicado también a péptidos opioides endógenos contribuye a la síntesis de noradrenalina desde dopamina.
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como las endorfinas por su capacidad de facilitar la liberación

de ACTH en situaciones de estrés. Por otro lado, la inhibición Mecanismos patogénicos de asociación
de la liberación de hormona del crecimiento (GH) por parte de con la fragilidad
la somatostatina induce disminución de la producción de factor Los fenómenos de inmunosenescencia y de inflamm-aging del
de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), con propiedades neu- envejecimiento, caracterizados por un aumento de citoquinas
rotróficas y antiinflamatorias, cuyos niveles bajos se asocian con proinflamatorias como la IL-1β, IL-6, TNF-α PCR y la reduc-
incidente y prevalente delírium, como se ha podido reproducir ción de citoquinas antiinflamatorias como IL-10 o IL-1RA,
en pacientes sometidos a cirugía oncológica gastrointestinal. tienen una particular relevancia tanto en el delírium como
en la fragilidad. Estas dos entidades comparten un sustrato
Interferencia en la neurotransmisión fisiopatológico común que incluye mecanismos de neuroin-
Múltiples factores (fármacos, tóxicos, hipoxemia, alteración de flamación, incremento de estrés oxidativo, y se involucran los
electrólitos o hipercortisolismo) pueden interferir directamen- sistemas vascular y endocrino.
910 IX Alteraciones en la esfera mental
De acuerdo con la teoría neuroinflamatoria, el delírium crónico en relación con niveles elevados y mantenidos de cor-
representa la manifestación del SNC de una enfermedad sis- tisol, que son determinantes, a nivel cerebral, de vulnerabilidad
témica, caracterizada por una sobreproducción de citoquinas neuronal, y a nivel musculoesquelético, de sarcopenia, aspectos
proinflamatorias, activación microglial y aumento de mediadores claves en las manifestaciones clínicas de ambos síndromes.
inflamatorios, que determinan disfunción sináptica y desequili- Estos datos sugieren una compleja relación entre delírium y
brio en el sistema de neurotransmisores. En el síndrome de fra- fragilidad, y la existencia de una relación continua y dinámica
gilidad, el incremento de la liberación de citoquinas promueve la entre músculo y cerebro, por lo que es necesaria la búsqueda
degradación proteica o de sus vías metabólicas, lo que determina de biomarcadores comunes que detecten estos síndromes de
la disregulación endocrina (incremento de cortisol o resistencia a alta prevalencia en ancianos.
la insulina) y es responsable de la inducción catabólica, apoptosis
o autofagia muscular, con efectos prosarcopénicos determinantes FACTORES DE RIESGO Y MODELOS
de disminución de fuerza, masa muscular y rendimiento físico.
Desde el punto de visa patogénico, el delírium se relaciona
PREDICTIVOS DE DELÍRIUM
con un aumento del estrés oxidativo. Es de interés en este Los factores de riesgo de delírium pueden ser clasificados en
aspecto el papel de los pericitos, los cuales, en situaciones de factores predisponentes y precipitantes que actúan de forma
estado inflamatorio, además de aumentar las especies reactivas independiente y acumulativa en su génesis. El número de
de oxígeno-nitrógeno, incrementan la permeabilidad de la factores predisponentes a nivel individual son determinantes
microvasculatura, sobreactivación microglial y sobrexpresión del desarrollo de delírium, lo cual podría explicar por qué el
de marcadores inflamatorios. En el caso del sistema musculoes- cuadro es más frecuente en pacientes ancianos y pacientes
quelético, la activación de pericitos musculares con propieda- frágiles por procesos que no determinan su presentación en
des adipogénicas y miogénicas puede contribuir a incrementar pacientes jóvenes. En el cuadro 92.1 se exponen estos factores
la repuesta inflamatoria, a la generación de grasa muscular, de riesgo, incluidos factores generales, factores específicos de
lipotoxicidad y contribuir al desarrollo de sarcopenia, circuns- delírium postoperatorio y procesos relacionados con el sis-
tancia clave en la fragilidad. tema de atención durante el ingreso hospitalario, así como
Por otro lado, en ambos procesos se ha objetivado la acti- los procesos de enfermedad y fármacos (fundamentalmente
vación del sistema neuroendocrino y una situación de estrés sedantes, psicótropos y los que tienen efecto anticolinérgico)
CUADRO 92.1 Factores de riesgo de delirium

Factores predisponentes Fármacos potencialmente implicados
Factores comunes • AINE u opioides.
• Edad > 65 años. • Antidepresivos (tricíclicos).
• Fragilidad y deterioro funcional. • Benzodiazepinas.
• Deterioro visual o auditivo. • Psicótropos (fenotiazinas, olanzapina).
• Deterioro cognitivo, demencia o depresión. • Corticoides.
• Historia de delirium previo. • Metrotexato.
• Multimorbilidad/severidad de enfermedad crónica. • Levodopa y agonistas dopaminérgicos.
• Ictus previo, enfermedad neurológica o terminal. • Anticomiciales (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital).
• Polifarmacia. Abuso de tóxicos, sedantes, psicótropos. • Cardiovasculares (digoxina, betabloqueo, procainamida, diu-
• Nutrición o hidratación deficientes. réticos, IECA).
• Antibióticos y antivirales (cefalosporinas, quinolonas, amino-
Factores adicionales asociados a cirugía glucósidos, macrólidos, linezolid, aciclovir, zidovudina, inter-
• Malnutrición proteica (bajo nivel de albúmina). ferón).
• Mal control glucémico en perioperatorio y postoperatorio. • Antihistamínicos (hidroxicina, difenhidramina), antitusígenos,
• Niveles elevados de bilirrubina y disfunción hepática. antieméticos, antiespasmódicos, loperamida
• Nivel elevado de PCR. • Privación/retirada de fármacos.
• Cirugía urgente y duración de la cirugía.
• Necesidad de transfusión. Factores asociados a hospitalización
• Estrés psicosocial por entorno no familiar.
Factores precipitantes • Ingreso en unidades de cuidados intensivos, unidad coronaria,
Procesos de enfermedad médica y quirúrgica reanimación.
• Enfermedades neurológicas: ictus, meningitis, encefalitis, • Uso de sondas.
traumatismo craneal, tumor o epilepsia. • Uso de vías periféricas o centrales.
• Otras enfermedades: infecciones cardíacas, pulmonares, neo- • Fomento de incontinencias.
plasias gastrointestinales, metabólicas, alteraciones hidroelec- • Desaferentación sensorial.
trolíticas o malnutrición. • Privación de sueño o alteración del ritmo sueño-vigilia.
• Dolor intenso prolongado. • Cambios frecuentes de habitación.
• Cirugía cardíaca, ortopédica, otras.
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; PCR, proteína C reactiva.
desencadenantes de su presentación. Estrategias entre las que hiperactivo es el más fácilmente reconocido clínicamente y se
se incluyen soporte nutricional, manejo de la enfermedad y caracteriza por la presencia de sintomatología psicótica y agita-
de la polifarmacia, monitorización en el proceso quirúrgico ción. En el delírium hipoactivo, tradicionalmente considerado
y un adecuado sistema de atención multidisciplinar durante como el más frecuente y de peor pronóstico, aparecen letargia,
el ingreso hospitalario podrían disminuir la incidencia de bradipsiquia y bradicinesia, con frecuencia no reconocidas.
delírium o minimizar su gravedad. El subtipo motor de delírium puede ser evaluado clí-
El desarrollo de modelos basados en la estratificación del ries- nicamente y mediante el uso de escalas validadas como la
go puede predecir la presentación de delírium en pacientes ingre- DMSS (Delirium Motor Subtyping Scale, que incluye subtipo
sados por procesos de enfermedad e implementar estrategias hiperactivo, subtipo hipoactivo, subtipo mixto y sin subtipo
tempranas sobre pacientes de riesgo para reducir su incidencia. o no motor) o la versión abreviada DMSS-4, con alto nivel de
A finales del siglo pasado se desarrollaron modelos que incluían concordancia. Los estudios que evalúan resultados clínicos de
características sociodemográficas, estado funcional, estado cog- los diferentes subtipos de delírium son, con frecuencia, con-
nitivo o depresión y alcoholismo en unos casos, y otros incluían tradictorios, máxime cuando un paciente puede experimentar
enfermedad, gravedad de enfermedad y niveles de urea. Inouye, uno o más subtipos durante un mismo episodio de delírium
en 2007, desarrolló un modelo predictivo que incluía cuatro en porcentajes que oscilan entre el 40 y el 80%, en función
variables: deterioro cognitivo; ratio urea/creatinina superior a del lugar de ubicación (servicios médicos, quirúrgicos, UCI o
18; gravedad de la enfermedad medida por la escala APACHE, y cuidados paliativos).
disminución de la agudeza visual, y estableció un riesgo del 10, 25 Se ha desarrollado asimismo el concepto de delírium sub-
y 80% si no presentaban ninguno, 1 o 2 y 3 o 4, respectivamente. sindrómico (DSS), también asociado a eventos adversos, para
En los últimos años se han publicado estudios de validación el cual no existen unos criterios universalmente aceptados y
para predecir el riesgo de delírium en ancianos ingresados del que se han publicado diferentes y heterogéneas definiciones
en unidades médicas mediante modelos simples con escasas que incluyen la presencia de síntomas centrales de delírium,
variables, como la edad y la funcionalidad previa o el bajo pero sin cumplir todos ellos (p. ej., no cumplimentación de
estado funcional medido por el índice de Barthel y el ratio todos los criterios del CAM [Confusion Assessment Method],
urea/creatinina, con buena capacidad predictiva. no alcanzar el punto de corte de la escala DRS-R o de la ICDSD)
En este apartado hay que destacar los intentos de desarro- y que en el DSM-5 solo es citado como «attenuated delirium
llar estos modelos en enfermos en las unidades de cuidados syndrome», pero sin criterios específicos.
intensivos (UCI), dada la alta prevalencia e incidencia. Son
ejemplo de ello el modelo Pre-Deliric o el E-Pre-Deliric, basado Delírium y fragilidad
en el anterior y que incluye la edad, el deterioro cognitivo, el El delírium y la fragilidad comparten vías y mecanismos fisio-
abuso de alcohol, la urea sérica, la categoría de admisión, la patológicos comunes, y de manera independiente ambos se
admisión urgente, la presión arterial media, el uso de corti- asocian con resultados adversos en salud similares. El delírium
coides y el fallo respiratorio. Se hace necesario el desarrollo posiblemente representa el precursor cognitivo del estado de
de estos modelos predictivos de estratificación del riesgo para fragilidad o bien una condición que pone de manifiesto la
pacientes ancianos, específicos en función de que el ingreso se existencia de un síndrome de fragilidad no diagnosticada hasta
produzca en unidades médicas, quirúrgicas o UCI. ese momento, en ancianos que presentan un proceso agudo
clínico, siendo por tanto un factor predictor de delírium.
CLÍNICA. ASOCIACIÓN CON FRAGILIDAD, Son pocos los estudios que han evaluado de forma específica
la relación entre fragilidad y delírium en pacientes de edad, o
DEMENCIA Y EVENTOS ADVERSOS EN SALUD que hayan evaluado la fragilidad como predictor de delírium.
Las claves diagnósticas del delírium incluyen un inicio agudo, Entre los datos publicados, la presencia de fragilidad se ha
curso fluctuante, inatención y alteración del nivel de concien- asociado con un incremento de 3 a 8 veces de delírium pos-
cia. Se acompaña de alteración en las funciones cognitivas, toperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, inde-
pueden aparecer alteraciones de la percepción (interpretacio- pendientemente de la gravedad de la patología cardiológica;
nes erróneas, ilusiones o alucinaciones, e ideación delirante), riesgo también incrementado en los sometidos a reemplazo de
alteración del ritmo sueño-vigilia, alteraciones vegetativas y válvula aórtica mediante implante valvular aórtico transcatéter
agitación psicomotriz o hipoactividad. (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) u otros procesos
Generalmente se ha considerado como un cuadro reversible quirúrgicos no cardíacos. En el caso de pacientes ingresados en
y transitorio, pero es frecuente que persista en un porcentaje unidades médicas, la presencia de delírium y la no resolución
variable en el momento del alta hospitalaria y al mes de segui- completa del cuadro se asoció no solo con la edad y la exis-
miento (incluso del 45 y el 33%, respectivamente), circuns- tencia de demencia, sino que fue 4 veces superior en ancianos
tancia más probable a mayor severidad, pacientes de más edad, frágiles, siendo además el estado de fragilidad modulador de
demencia subyacente y morbilidad de gravedad. la recuperación funcional derivada del ingreso hospitalario
al año de seguimiento. Otros estudios han encontrado que la
Subtipos de delírium coexistencia de fragilidad y delírium incrementa el riesgo de
Se describe en la literatura científica la presentación en for- mortalidad y que la persistencia del cuadro de delírium puede
ma de delírium hiperactivo, hipoactivo o mixto. El delírium retardar o impedir la recuperación funcional y cognitiva, deter-
minando un nuevo estado o incremento del nivel de fragilidad, El incremento del coste de la atención es consecuencia del
y un aumento de la discapacidad a largo plazo. deterioro funcional y cognitivo que puede provocar, es un
factor que determina un aumento de las estancias hospitalarias,
Delírium y demencia necesidad de traslado a unidades rehabilitadoras, ayuda domi-
La asociación de estas dos entidades establece la posibilidad de ciliaria e institucionalización, así como otras intervenciones
considerar el delírium como marcador de vulnerabilidad en sociosanitarias que incrementan el coste de la atención por la
pacientes con demencia subyacente previamente no reconocida necesidad de seguimiento a largo plazo. Se estima un gasto un
o ser una entidad que en sí misma inicia de forma aguda un 40% superior dur ante la hospitalización en unidades médicas
proceso de demencia en pacientes con baja reserva o fragilidad en los pacientes con delírium frente a los que no lo presentan.
cognitiva, o ambas. A esto hay que añadir la alta prevalen- En EE. UU. se estima un coste adicional por paciente y año
cia de presentación de delírium en pacientes con demencia, en paciente con delírium que oscila entre 16.000 y 64.000 dó
conocida como delírium sobreimpuesto en demencia, cuya lares. Es evidente que de la implementación de medidas de
prevalencia en comunidad y hospitalización se sitúa en entre prevención de este síndrome se derivará un notable beneficio
un 22 y un 89%. La demencia es uno de los principales factores económico.
predisponentes de delírium, incrementa entre 2 y 5 veces
la incidencia durante la admisión hospitalaria, y puede ser DIAGNÓSTICO
determinante de una aceleración de la trayectoria natural del
declinar cognitivo en estos pacientes. Escalas y valoración clínica del delírium
Muchos estudios han evaluado la asociación de delírium El diagnóstico se realizará con una adecuada valoración clínica,
y función cognitiva a largo plazo, y en los metaanálisis se ha que debe incluir evaluación de la atención, nivel de conciencia,
establecido un aumento del riesgo de demencia incidente, tras funciones cognitivas o alteraciones conductuales por observa-
un episodio de delírium, de 5,7 a 12,5 veces, que parece ser ción directa y con ayuda de informante.
superior en los mayores de 85 años. En pacientes sometidos No es adecuada, por las circunstancias de su presentación
a cirugía se ha objetivado una recuperación cognitiva a corto y no existir evidencias para su uso, la utilización de test de
plazo más lenta, un mayor declinar cognitivo y un desarro- cribado cognitivo, pero sí la aplicación de escalas de valoración
llo de demencia incidente en el seguimiento en aquellos que del delírium, cuya alteración pone en alerta para un posterior
presentaron delírium durante el episodio de hospitalización, diagnóstico definitivo (tabla 92.1). La más ampliamente usada
circunstancia que ha sido corroborada en la monitorización es la CAM, 1990 y 2008, validada al castellano, de alta sensi-
a los 5 años de pacientes sometidos a cirugía cardíaca y a los bilidad, especificidad y reproducibilidad interobservador. Se
3 años en fractura de cadera, asociación que era superior a han desarrollado modificaciones de ella como el CAM-ICU
mayor intensidad del episodio de delírium. (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,
Pese a la aceptación universal de esta asociación, los estu- 2001), el bCAM (Brief Confusion Assessment Method, 2013)
dios evaluados posiblemente tengan como limitaciones una para uso en servicios de urgencias, el 3D-CAM (3-Minute
incompleta evaluación de la situación cognitiva basal o una Diagnostic Confusion Assessment Method, 2014) para pacien-
adecuada evaluación prospectiva del delírium, por lo que se tes médicos y otras versiones cortas de la escala para aplicación
precisan y se están diseñando estudios prospectivos, del que en cuidados paliativos o en el medio residencial. Otro ejem-
es ejemplo el estudio inglés DECIDE (Delirium and Cognitive plo de test breve de cribado de uso por personal entrenado
Impact in Dementia), que evalúen el efecto de un episodio de es el 4AT (2014 recomendada por la SIGN 2019 para uso en
delírium, su gravedad y el subtipo motor, sobre la cognición, servicios de urgencias y unidades de agudos)), y en los últimos
independientemente de la situación basal cognitiva y severidad años se han desarrollado instrumentos para aplicación por los
del proceso de enfermedad. propios cuidadores, como la FAM-CAM (Family CAM 2012)
o la I-AGeD (Informant Assessment of Geriatric Delirium
Delírium como predictor de eventos Scale, 2013).
adversos en salud Existen asimismo escalas en cuyo diseño se incluye valo-
La presencia de delírium en ancianos hospitalizados es un evi- ración de la gravedad; la más ampliamente utilizada es la
dente factor predictor de aumento de la morbilidad (la agita- DRS-R-98 (Delirium Rating Scale-Revised, 2001) que está
ción, el uso de psicofármacos y la letargia aumentan el riesgo de validada al castellano y además valora funcionalidad y subti-
aspiración pulmonar, úlceras por presión, tromboembolismo pos de delírium, y la MDAS (Memorial Delirium Assessment
pulmonar, disminución de la ingesta y procesos infecciosos), Scale, 1997). Más recientemente, en 2014 se ha desarrollado
aumento de la mortalidad (tres veces mayor en fase aguda y un la validación y desarrollo de la CAM-S (CAM Severity Scale)
riesgo 2 veces superior en el seguimiento a 2 años), aumento con alto valor predictivo de estancia y costes hospitalarios,
de estancias y reingresos hospitalarios, institucionalización institucionalización y muerte.
(riesgo 2,4 veces mayor a los 2 años, que en pacientes con Otras escalas son observacionales e incluyen listas de
demencia es de 9,3 veces y de 5,6 veces tras cirugía ortopédica), alteraciones cognitivas y del comportamiento valoradas por
deterioro funcional y discapacidad incidente (que persiste 30 personal de enfermería, tales como la escala DOSS (Delirium
días o más tras el alta, con un riesgo de deterioro funcional 2 Observation Screening Scale, 2003), la NuDESC (Nursing
veces superior en el seguimiento). Delirium Screening Scale, 2005) y la NEECHAM Confusion
TABLA 92.1 Escalas/instrumentos de cribado del delírium

Fiabilidad
Escala Sensibilidad Especificidad interobservador Características relevantes
CAM 98/2008 94-100% 90-95% Kappa 0,92 Instrumento de cribado de referencia
3D-CAM 2014 95% 94% 95% 10 ítems de evaluación (atención, orientación)
10 ítems de observación
4AT 2014 90% 84% No especificado 5 ítems de evaluación y 2 ítems de observación
CAM-S 2014 No especificado No especificado Kappa 0,88 forma larga Forma larga con 4 ítems de evaluación, 4
y 0,92 corta observación y 2 de valoracion cuidador
DRS-R 98 2001 93% 89% Kappa 0,9 16 ítems de diagnóstico y 13 ítems subescala
gravedad y evolución clínica
DOSS 2003 92% 82% No especificado Observación en cada turno de enfermería.
25 ítems, reducida a 13 ítems de atención,
memoria, percepción orientación, agitación, o
portar vias, sondas, drenajes
NuDESC 2005 96% 69% No especificado Observación por enfermería de 5 ítems:
desorientación, comportamiento inapropiado,
alteración psicomotora, delirios y alucinaciones
CAM (Confusion Assessment Method)
Criterio 1: cambio agudo en el estado mental con curso fluctuante
Criterio 2: inatención
Criterio 3: pensamiento desorganizado
Criterio 4: alteración del nivel de conciencia
El diagnóstico de delirium requiere la presencia del criterio 1 y 2 + el criterio 3 o 4
Scale de 1996. Las dos primeras han demostrado buenas pacientes de riesgo en las primeras 24 horas de hospitalización
propiedades psicométricas, pero la NuDESC es más breve por un equipo multidisciplinar e incluye 10 recomendaciones
y más ampliamente validada, por lo que algunos autores la para prevenir el delírium en pacientes de riesgo. En el mis-
consideran como la más adecuada, junto con la CAM, para mo sentido, en el año 2015, la American Geriatrics Society
la detección de delírium en pacientes hospitalizados. y el American College of Surgeons elaboraron una guía de
práctica clínica para la prevención y tratamiento del delírium
Algoritmo de evaluación y manejo del paciente postoperatorio, donde reseñan el beneficio de la interven-
con delírium ción multicomponente. En la revisión de la Cochrane 2016
El delírium debe ser considerado inicialmente como una se evaluaron 39 ensayos clínicos de intervenciones para la
urgencia médica y requiere una temprana y apropiada eva- prevención del delírium en pacientes hospitalizados (excluidos
luación, incluyendo la realización de una historia clínica, los de UCI), y se estableció una fuerte evidencia del beneficio
exploración física y neurológica, el uso de tests diagnósticos y de la intervención multicomponente para disminución de su
un adecuado manejo clínico como se expone en la figura 92.1. incidencia, pero no tan robusta para gravedad y duración
del delírium. Las revisiones sistemáticas de estas interven-
PREVENCIÓN DEL DELÍRIUM ciones en cuidados a largo plazo, en institucionalizados o
pacientes terminales, han obtenido resultados más limi
Se trata de un síndrome de alta prevalencia en los sistemas tados.
públicos de salud asociado a alta carga de complicaciones y Uno de los ejemplos de este tipo de intervención es el
coste económico, que potencialmente puede ser prevenible en programa HELP (Hospital Elder Life Program, 1993), que ha
el 30-40% de los casos, siendo la estrategia de mayor beneficio demostrado coste-efectividad y beneficio en la reducción del
para su prevención primaria la intervención no farmacológica delírium y de deterioro funcional en pacientes ancianos hos-
multicomponente. pitalizados. La intervención incluye terapias de reorientación,
actividades terapéuticas, movilización temprana, promoción
Estrategias de prevención no farmacológicas de la higiene del sueño, adaptaciones para mejorar la visión
Intervenciones multicomponente no farmacológicas y la audición, reducción de medicación psicoactiva y mante-
Han demostrado ser la estrategia más efectiva para prevención nimiento de hidratación y nutrición. El programa es imple-
del delírium en pacientes hospitalizados por patología médica mentado por un equipo multidisciplinar especializado en la
y en pacientes quirúrgicos. Estas estrategias están avaladas por atención a pacientes ancianos, con participación activa de
instituciones y sociedades científicas. El National Institute for voluntarios entrenados, y existen referencias de su uso en gran
Health and Clinical Excellence (NICE) inglés publicó en julio número de hospitales en todo el mundo, con adaptaciones en
de 2010 una guía en la que se recomienda la evaluación de función de circunstancias locales y disponibilidad de recursos.
Figura 92.1 Algoritmo de diagnóstico y manejo del anciano con delírium.
En el metaanálisis Hshieh de 2015 se evalúan las intervenciones en el grupo control) y en la gravedad del delírium medida por
multicomponentes de 14 estudios basadas en el programa la escala DRS-R-98.
HELP (incluían de forma variable: terapias de cognición y Actualmente se está desarrollando el programa HELP Alba-
orientación, movilización, visión y audición, modificación cete con la participación activa del equipo multidisciplinar
del ciclo sueño-vigilia e hidratación), objetivando en 11 de geriátrico y del voluntariado, y en los primeros 6 meses de
los estudios una reducción significativa de la incidencia del desarrollo se ha obtenido una reducción del 30% de la inci-
delírium superior al 50%, y de más del 60% del riego de caídas dencia de delírium en ancianos hospitalizados en una unidad
en cuatro de los estudios, así como la tendencia, aunque sin geriátrica de agudos.
diferencias significativas, a una disminución de la estancia En la figura 92.2 se recoge el algoritmo de intervención
media, la institucionalización y mejoría funcional y cognitiva. y actuaciones que deben estar incluidas en un programa de
En nuestro país se han desarrollado estrategias de interven- intervención multicomponente.
ción basadas en las actuaciones incluidas en el programa HELP,
y se ha obtenido un beneficio en la reducción del deterioro Otras estrategias de intervención no farmacológica
funcional y del 6,8% en la incidencia de delírium. En el caso La intervención proactiva geriátrica en pacientes mayores con
del ensayo clínico aleatorizado MID-Nurse Study, estudio seguimiento desde antes de la cirugía hasta el alta hospitalaria
piloto llevado a cabo en Albacete, se incluyen los factores de constituye una intervención no farmacológica efectiva para
riesgo recogidos en el programa HELP a los que se incorpo- la prevención de delírium en pacientes de alto riesgo. Se basa
ran tres intervenciones recogidas en la NICE Guidelines 2010 en el uso y estricta adherencia de protocolos estructurados
(actuación sobre la eliminación y continencias, la oxigenación con inclusión de recomendaciones respecto a movilización,
y el dolor), que son llevadas a cabo fundamentalmente por nutrición, hidratación, manejo del dolor, uso apropiado de
enfermeras entrenadas, sobre mayores de 65 años ingresados en fármacos y manejo de la polifarmacia.
una unidad geriátrica de agudos. La intervención obtuvo una Las revisiones sistemáticas, pese a la heterogeneidad de
reducción significativa en la incidencia (14,3 frente a 41,4% la intervención o composición del equipo multidisciplinar,
Figura 92.2 Intervención multicomponente en delírium. Adaptado de: Programa HELP y

MID-Nurse Study.
demuestran que esta intervención basada en la valoración década se habían publicado estudios individuales donde se
geriátrica integral, desarrollada tanto en salas de geriatría informaba del beneficio del uso de haloperidol en cirugía
como de cirugía ortopédica sobre pacientes con fractura de cadera o cirugía no cardíaca, o del uso de risperidona
de cadera, es efectiva para la reducción del delírium pos- en cirugía cardíaca, y asimismo en estudios con muestras
toperatorio. En el metaanálisis de Wang de 2017 (7 ensayos limitadas de pacientes obtenían resultados beneficiosos para
aleatorizados con inclusión de más de 1.700 pacientes) obtie- la prevención del delírium en pacientes médicos con el uso
nen una disminución del 29% de la incidencia de delírium de melatonina o su análogo ramelteon. En la revisión de la
y un mejor estado cognitivo durante la hospitalización y al Cochrane 2016 citada anteriormente y donde se evalúan las
mes de seguimiento en el grupo de intervención frente al intervenciones para la prevención del delírium en pacientes
grupo de cuidados ortopédicos habituales, pero sin benefi- hospitalizados (excepto UCI) no encuentran clara evidencia
cio en la duración o gravedad. En la revisión de Shields, en del beneficio del uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa,
2017, que incluye cuatro ensayos y cerca de 1.000 pacientes, antipsicóticos o melatonina, y establecen que sigue incierto
la incidencia de delírium se redujo en un 19% respecto al el papel de técnicas anestésicas y tipo de sedación en ven-
grupo control sin obtener diferencias en duración, gravedad tilación mecánica. No obstante, en el metaanálisis de Wu
o mortalidad. YC, de 2019, que incluye 38 estudios aleatorizados y más de
8.000 pacientes, obtienen disminución de la incidencia de
Prevención farmacológica delirium respecto a placebo con el uso de ramelteon (OR
Los beneficios de las intervenciones farmacológicas para la 0,07), olanzapina (OR 0,25), risperidona (OR 0,27) y dex-
prevención del delírium no están demostrados y no existen medetomidina (OR 0,50) en el caso de sedación en pacientes
recomendaciones para su uso. Al principio de la presente en ventilación mecánica.
TABLA 92.2 Fármacos de uso potencial para el control sintomático del delírium
Antipsicóticos Dosis Sedación Extrapiramidalismo Otros efectos secundarios
Haloperidol 0,5-1 mg/12 h v.o. Dosis adicional Baja Elevado Prolongación QT
c/4 h sp. 0,5-1 mg s.c. o i.m., Si uso prolongado o
repetir a los 30-60 min s.p. > 3 mg/día
Risperidona 0,5 mg/12 h. Máximo 3-6 mg/día Baja Elevado Prolongación QT, ortostatismo
Olanzapina 2,5-5 mg/día. Máximo 20 mg v.o., Moderada Moderado Prolongación QT, ortostatismo,
sublingual o i.m. anticolinérgicos
Quetiapina 12,5-25 mg/12 h. Hasta 100 mg/día Alta Bajo Riesgo prolongación QT,
v.o. hipotensión, agitación
Ziprasidona 5-10 mg. Máximo 40 mg Moderada Moderado Prolongación QT, ortostatismo
v.o. o i.m.
Aripiprazol Inicio 5-7,5 mg. Máximo 30 mg/día. Moderada Acatisia No prolonga QT, agitación
Disponible i.m.
Otros fármacos
Benzodiazepinas. Recomendado para delirium por abstinencia alcohólica, benzodiazepina o barbitúricos.
Clometiazol. Beneficio similar a benzodiazepinas para delirium por abstinencia alcohólica. Grado C recomendación en prevención.
Clonidina. Puede tener indicación de uso como coadyuvante de benzodiazepinas en los casos leves-moderados de privación
alcohólica.
Propofol y dexmetodimina. Coadyuvante de benzodiazepinas o en monoterapia para uso en UCI para privación grave alcohólica
resistente al uso de benzodiazepinas.
UCI, unidad de cuidados intensivos.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO obstante en el metanálisis de Wu YC 2019 que evalúa el tra-

tamiento del delirium en 20 estudios aleatorizados la mejor
Medidas no farmacológicas respuesta se obtuvo con el uso de haloperidol más lorazepam.
Será necesario implicar en el cuidado a todo el equipo multidis- La decisión de su uso vendrá determinada por la evaluación
ciplinar y a la propia familia y cuidadores, con actuación sobre del beneficio de la reducción del cuadro de agitación, delirios
factores de riesgo potencialmente reversibles y el uso de estrategias o alucinaciones frente a los efectos secundarios derivados de su
similares a las comentadas en prevención, a las que habría que uso, y se precisará reevaluación continua para que su uso sea,
añadir la implementación de medidas que prevengan las compli- en lo posible, durante cortos períodos de tiempo, pues de las
caciones derivadas de la situación de inmovilidad transitoria (pre- evaluaciones derivadas de metaanálisis y estudios prospectivos,
vención del tromboembolismo pulmonar, atelectasias, aspiración el uso a corto plazo de antipsicóticos en pacientes hospitalizados
pulmonar, úlceras por presión, estreñimiento, etc.) y la evitación o no determina, respecto a placebo, mayor incidencia de muerte,
minimización del uso de restricciones físicas a situaciones de riesgo. prolongación del QT o trastornos extrapiramidales. El problema
viene derivado del riesgo de sedación, efectos anticolinérgicos o
Manejo farmacológico sintomático del uso a largo plazo. La efectividad de los diferentes antipsicóti-
Actualmente no existe ningún fármaco aprobado por la US cos es similar (ausencia de diferencias en estudios comparativos
Food and Drug Administration, pero las sociedades científicas de haloperidol frente a risperidona, olanzapina y aripiprazol) y
recomiendan el tratamiento con antipsicóticos tras evaluar la elección estará basada en sus potenciales efectos secundarios,
potenciales eventos adversos, el riesgo-beneficio y solo cuan- sobre todo si se prevé necesidad de uso a largo plazo.
do los síntomas impidan la administración de tratamiento
etiológico, supongan riesgo de autolesión o lesión de familia o DIRECTRICES FUTURAS E INVESTIGACIÓN
personal sanitario, o cuando determinen una situación estre-
sante (delirios o alucinaciones) para el paciente (tabla 92.2).
EN DELÍRIUM
Los resultados en cuanto a efectividad descritos en la literatura Son varias las zonas de incertidumbre que precisan ser evalua-
científica han sido con frecuencia discordantes. En el metaanálisis das. Emergen como prioridades en investigación:
de Neufel de 2016, donde se evaluaron 12 estudios de pacientes • Mejora de los conocimientos en fisiopatología y mecanis-
quirúrgicos y médicos con delírium, en los que se comparaba mos implicados en su etiopatogenia que permitan desarro-
el uso de antipsicóticos (haloperidol, risperidona, quetiapina y llar estrategias de prevención y tratamiento.
ziprasidona), placebo o no tratamiento, no se obtuvo beneficio • Identificación de biomarcadores de delírium, incluyendo
en reducción de la duración y gravedad estancia hospitalaria, ins- marcadores de inflamación, activación microglial y daño
titucionalización al alta y mortalidad, aunque son estudios muy cerebral y hallazgos de neuroimagen.
heterogéneos. Estos resultados se reproducen en la revisión de la • Identificación de los mecanismos determinantes de los
Cochrane 2018 (Barry et al., 2018) sobre uso de antipisicóticos diferentes fenotipos de delírium, sus factores de riesgo y
para tratamiento del delirium en pacientes hospitalizados. No gravedad y su asociación con eventos adversos.
• Identificación de los mecanismos fisiopatológicos y de aso- Bellelli G, Moresco R, Panina-Bordignon P, et al. Is Delirium the
ciación clínica con fragilidad, demencia y otros síndromes Cognitive Harbinger of Frailty in Older Adults? A Review about
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• Diseño de ensayos clínicos que evalúen su asociación a Davis D, Searle S, Tsui A. The Scottish Intercollegiate
Guidelines Network: risk reduction and management
largo plazo con desarrollo o intensificación de deterioro
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92 El Anciano Con Delírium Programas de Intervención

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92 El Anciano Con Delírium Programas de Intervención

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92

El anciano con delírium: programas de intervención

INTRODUCCIÓN en ancianos frágiles, en pacientes de mayor edad y con mayor

como las endorfinas por su capacidad de facilitar la liberación

CUADRO 92.1 Factores de riesgo de delirium

TABLA 92.1 Escalas/instrumentos de cribado del delírium

Figura 92.1 Algoritmo de diagnóstico y manejo del anciano con delírium.

Figura 92.2 Intervención multicomponente en delírium. Adaptado de: Programa HELP y

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO obstante en el metanálisis de Wu YC 2019 que evalúa el tra-

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