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Introducción Epidemiología
La depresión es el trastorno afectivo más frecuente Los estudios epidemiológicos realizados dan cifras
en el anciano y una de las principales consultas médi- muy dispares y además parece existir una «falsa» baja
cas, aun cuando su presencia puede pasar desapercibi- prevalencia en ancianos debido en parte a problemas
da (1); el ánimo triste no forma parte del envejecimiento metodológicos como, por ejemplo, a que los ancianos
normal y no es un acompañamiento natural e inevitable expresan síntomas psiquiátricos en términos somáti-
del declive de la actitud social. La depresión disminuye cos con mayor frecuencia y tienen mayor reticencia a
de forma sustancial la calidad de vida del anciano y reconocer síntomas psiquiátricos. Además, el uso de
puede abocar en discapacidad. Parece claro que un categorías diagnósticas inadecuadas en el anciano difi-
deterioro en la salud abogue hacia un ánimo deprimido, culta el diagnóstico correcto en este tipo de población.
pero no se admite tanto que los síntomas depresivos Del mismo modo, la presentación atípica de la enfer-
complican el tratamiento de las enfermedades físicas y medad y la comorbilidad dificultan aún más la afinación
aumentan el riesgo de presentar nuevas enfermedades. diagnóstica. El estudio EURODEP (con participación
Por todo esto, el diagnóstico y el tratamiento de la de nueve países europeos, entre los que se encuentra
depresión es de vital importancia en el anciano. España) abarca un rango de prevalencia muy dispar,
que se establece entre un 8,8% y un 23,6%.
Hay estudios que indican una alta prevalencia en
Definición y concepto determinados subgrupos de población geriátrica: los
hospitalizados (11%-45%), institucionalizados (30%-
Las definiciones más aceptadas hoy en día son las
75%), los enfermos tratados ambulatoriamente tras
descritas por la Clasificación Internacional de Enfer-
el alta hospitalaria, los pacientes discapacitados y los
medades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno
prodecentes de estratos socioeconómico desfavo-
depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnósti-
recidos.
co y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV):
La depresión en geriatría, a diferencia del adulto,
episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor
muestra menor grado de asociación con el sexo feme-
episodio único y recidivante, trastorno distímico y tras-
nino, invirtiéndose incluso la proporción en los muy
torno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el
ancianos, encontrándose también mayor asociación
DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos
con estado civil de divorcio o separación conyugal,
incluidos en los llamados trastornos adaptativos que
nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, pre-
pueden presentarse con sintomatología depresiva,
sencia de acontecimientos vitales recientes adversos
bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansie-
e inesperados y problemas de salud que dan lugar a
dad, de la conducta o de las emociones.
incapacidad (patologías neuronales, endocrinas, respi-
Es interesante matizar que en ninguna clasificación
ratoria, cardiaca, tumoral, etc.).
existen subtipos específicos por la edad.
La llamada depresión vascular es un tema contro-
vertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales. Formas clínicas de la depresión
Su clínica de presentación puede ser diferente, con un
en el anciano
enlentecimiento en las funciones motoras y una dismi-
nución de interés por las actividades, alteración de la La depresión es probablemente el ejemplo de pre-
fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con altera- sentación inespecífica y atípica de enfermedad en la
ción en la capacidad de iniciación, no se suele asociar población geriátrica. Los síntomas y signos pueden
a síntomas psicóticos, tiene menor agregación familiar resultar de una variedad de enfermedades físicas tra-
y más anhedonia y un mayor grado de alteración fun- tables, y, de este modo, frecuentemente la depresión
cional comparada con la depresión no vascular. y las enfermedades físicas coexisten y se exacerban
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Digoxina. — Carbamacepina.
— Tiacidas. — Fenitoína.
— Propanolol. — Penicilina G y Ampicilina.
— Amantadina. — Antituberculostáticos.
— Bromocriptina. — Sulfamidas.
— Levodopa. — Metoclopramida.
— Haloperidol. — Hormonas anabolizantes.
— Benzodiazepinas. — Ranitidina.
— Barbitúricos. — Antineoplásicos.
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Síndromes geriátricos. Depresión y ansiedad
vascular o factores de riesgo cardiovascular, detectar dad, lo que adquiere vital importancia, dado que en la
lesiones isquémicas por neuroimagen, el inicio de la práctica clínica habitual existe una gran dificultad para
depresión en una edad tardía o presentar concomi- su detección en este tipo de pacientes (por la pérdida
tantemente (o con clara relación causa-efecto) un de facultades, por la confusión ante la similitud de sín-
agravamiento de un trastorno depresivo ya diagnosti- tomas afectivos y cognitivos o por la propia presenta-
cado. La presentación clínica puede ser diferente: ción larvada). A pesar de esto, algunos signos nos
enlentecimiento psicomotor, ideación depresiva, baja podrían ayudar a detectar la depresión en pacientes
conciencia de enfermedad, ausencia de historia fami- con demencia, como se muestran en la tabla 3.
liar de trastornos depresivos, minusvalía física, aso- El suicidio se encuentra entre las diez primeras cau-
ciación con deterioro cognitivo (disminución de la sas de muerte en los países desarrollados, incre-
fluencia verbal, alteración en la nominación, menor mentándose con la edad, sobre todo a partir de los 65
iniciativa y perseveración), disminución de interés por años, duplicándose la tasa de suicidio en este grupo
las actividades, mayor anhedonia, riesgo aumentado de de edad. Es característico que la tasa de suicidios es
desarrollar síndrome confusional agudo. La comorbili- mayor en el varón que en la mujer, teniendo esta últi-
dad más alta la presentan los infartos corticales y lacu- ma mayor tasa de intentos autolíticos, lo que no pare-
nares, siendo más baja en la enfermedad de Binswan- ce cumplirse con tanta claridad en el varón. El ancia-
ger. Este concepto de depresión vascular, pese a lo no depresivo con ideas suicidas es menos predecible
anteriormente indicado, presenta actualmente marca- y, por lo tanto, más difícil de prevenir. Los métodos
da controversia, con estudios a favor y en contra, tanto violentos de suicidio son los más frecuentes en la
en cuanto a su etiología como a su nosología. senectud. Son factores de riesgo de suicidio identifi-
Los pacientes con demencia desarrollan depresión cados en el anciano:
en mayor frecuencia que la población general, y a su
— Síntomas depresivos: altos niveles de desespe-
vez los síntomas depresivos son muy frecuentes entre
ranza.
los pacientes con demencia. Secundariamente a un
— Déficit visual.
deterioro subjetivo de memoria, los estigmas depresi-
— Peor autopercepción de su estado de salud.
vos, provocados por la propia conciencia de enferme-
— Mala calidad de sueño.
dad, pueden aparecer inicialmente como la única clíni-
— Limitación funcional.
ca destacable. Por otra parte, está bien demostrado
— Soledad y carencia de apoyo social.
que la depresión es un factor de riesgo para padecer
— Sexo varón, raza blanca. Viudedad.
enfermedad de Alzheimer a los cinco años. Se puede
— Enfermedades neurológicas incapacitantes.
caracterizar por los siguientes síntomas: ánimo depri-
— Enfermedades oncológicas.
mido, anhedonia, aislamiento social, disminución del
— Intentos de suicidios previos.
apetito, insomnio, alteración psicomotora, fatiga o falta
de energía, sentimiento de inutilidad y pueden estar
Diagnóstico
presentes ideas de suicidio. La frecuencia de la depre-
sión aumenta en relación a la severidad de la demen- Los criterios diagnósticos son idénticos para todos
cia hasta un estadío GDS 4, comenzando entonces a los grupos de edad y, como hemos visto en el anciano,
disminuir en la progresión de la enfermedad. Es impor- podemos encontrar singularidades en la presentación
tante destacar, asímismo, que la depresión complica el con respecto a los jóvenes. La historia clínica acerca de
curso de la demencia por aumentar la incapacidad, la síntomas depresivos o el uso de escalas pueden ser
agresividad, el estrés y depresión del cuidador. En de utilidad para el diagnóstico de depresión en el
pacientes con demencia, la depresión no tratada anciano; sin embargo, los síntomas somáticos recogi-
determina un aumento de la mortalidad de la enferme- dos en la anamnesis pueden ser menos útiles, dada la
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
alta prevalencia de síntomas físicos y enfermedades forma bilateral. En la tabla 4 se indican algunos ras-
médicas asociadas en este grupo de pacientes. Sínto- gos para hacer el diagnóstico diferencial de ambas
mas inespecíficos pueden sugerir depresión. Fármacos patologías.
usados en patologías médicas pueden considerarse
causas potenciales de los síntomas y signos de la
Tratamiento
depresión. Por todo ello, es fundamental hacer una
buena historia clínica que incluya síntomas (sintomato- Según lo referido anteriormente, parece reiterativo
logía actual y factores desencadenantes), anteceden- incidir en la importancia que puede tener tratar la
tes (familiares y personales, respuesta a tratamientos depresión en el anciano. Todos los antidepresivos han
previos) y consumo de sustancias; exploración física; demostrado ser efectivos para la depresión mayor,
exploración psicopatológica (alteraciones del humor y con las limitaciones que nos encontramos durante
estado afectivo, alteraciones de la conducta, aparien- todo el tema de la escasez de trabajos existentes rea-
cia y motricidad, alteraciones de la percepción y del lizados específicamente sobre el paciente geriátrico.
pensamiento, autoestima y culpa e ideación autolítica); No cabe duda que hay que tratar los síntomas que
exploración cognitiva; pruebas complementarias provoquen disfuncionalidad en el paciente o que inter-
(hemograma, analítica de orina, iones, urea glucosa fieran en la recuperación de otras patologías. Es pre-
creatinina, transaminasas, hormonas tiroideas, vitami- ciso, además de aumentar la sensibilidad diagnóstica,
na B12 y ácido fólico) y pruebas psicométricas. afrontar esta enfermedad utilizando tratamientos ade-
Existen numerosas escalas para la valoración de cuados, pues a menudo la depresión en el anciano
síntomas depresivos, pero muchas de ellas no han sido está infratratada e infradiagnosticada. La elección del
específicamente diseñadas para el anciano. Entre las tratamiento (3) puede depender de múltiples factores
más utilizadas, se pueden citar: Escala de Hamilton como la causa de la depresión, la severidad de los sín-
para la Depresión, Escala Autoaplicada de Zung, tomas prioritarios o las contraindicaciones para un tra-
Escala de Depresión de Montgomeri-Asberg y la tamiento específico. Los fármacos antidepresivos
Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (2). En resuelven episodios agudos, previenen recaídas y
ancianos con demencia es destacable la escala de aumentan la calidad de vida. Estos fármacos han
Cornell, diseñada específicamente para depresión en demostrado su eficacia, aunque en menor medida, en
demencia. pacientes con hiperdensidades subcorticales (depre-
El diagnóstico diferencial entre depresión y demen- sión vascular), así como en la depresión asociada a
cia puede ser difícil dado que estas dos patologías se demencia. El objetivo del tratamiento antidepresivo
solapan, y bien una puede ser el síntoma inicial, apa- debe buscar no sólo la respuesta al fármaco, sino
recer durante su curso o bien ser el punto final de también la remisión completa de los síntomas.
Depresión Demencia
HISTORIA Y CURSO 1. Inicio bien definido. 1. Inicio insidioso.
EVOLUTIVO 2. Evolución rápida y corta (semanas). 2. Evolución lenta y larga (años).
3. Antecedentes previos de depresión 3. No antecedentes previos.
o acontecimientos adversos.
CUADRO CLÍNICO 4. Quejas detalladas y elaboradas de 4. Quejas escasa. No conciencia
deterioro cognitivo. de enfermedad.
5. Poco esfuerzo en responder. 5. Se esfuerza para responder.
6. Síntomas afectivos presentes. 6. Afecto plano, apatía.
7. Incongruencia entre el comportamiento 7. Congruencia entre el comportamiento
y el déficit cognitivo. y el déficit cognitivo.
8. Mejoría vespertina. 8. Empeoramiento vespertino y nocturno.
EXPLORACIÓN 9. Respuestas displicentes antes 9. Respuesta intentando disimular
de iniciar las pruebas. el déficit.
10. Patrón de déficit incongruente. 10. Patrón de déficit congruente.
11. Lagunas de memoria específicas, 11. No hay lagunas específicas.
por ejemplo, puntos «sensibles»
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Síndromes geriátricos. Depresión y ansiedad
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TRATADO
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Diagnóstico diferencial
Tabla 5. Fármacos que pueden
causar ansiedad Con la ansiedad transitoria: que es de adaptación a
una situación de estrés, pero a priori desproporcio-
nadas. Suelen ser más leves en el anciano y tienen
Digoxina Anticolinérgicos menor repercusión en la actividad global.
Antagonista Ca Corticoides Con las enfermedades somáticas. Debemos sos-
Broncodilatadores Aspirina pechar causa médica si existe una relación tempo-
Tiroxina Anticomiciales ral con la introducción de un nuevo fármaco o con
Antihistamínicos el diagnóstico reciente de una enfermedad, si apre-
ciamos manifestaciones atípicas de la enfermedad,
como crisis de angustia de aparición tardía o si
anciano sea la agarofobia, pero ya se suele presentar existe resistencia al tratamiento con los fármacos
en edades previas y simplemente se agudiza. La fobia ansiolíticos convencionales a dosis adecuadas.
social es persistente en el anciano por causas físicas Con el deterioro cognitivo. Está muy descrito que el
(adenticia, temblor, etc.) o psíquicas, con maniobras de deterioro mnésico puro cursa con trastorno de
evitación (demencias). Por tanto, a veces son la única ansiedad en los pacientes en los que les preocupa
expresión de una patología de base que hay que inves- mucho su deterioro, pero quizás es en las fases
tigar. más evolucionadas de la enfermedad cuando son
— Trastorno obsesivo compulsivo. Se describe más frecuentes las alteraciones de conducta que
como obsesiones recurrentes, de entidad sufi- cursan con ansiedad importante.
ciente como para interferir la rutina o las rela- Con el delirium. Sobre todo la situación vivencial
ciones laborales o sociales del individuo. Las que acompaña a las alucinaciones visuales.
obsesiones pueden consistir en ideas, impulsos Con la depresión. Frecuentemente son enfermeda-
o incluso imágenes recurrentes que se experi- des concomitantes, como se describe previamente.
mentan de forma inapropiada; es decir, no son Existen algunas diferencias que se enuncian en la
simples preocupaciones; lo realmente patológi- tabla 6.
co es la propia vivencia de esas sensaciones.
Quizás la ideación obsesiva religiosa sea la más
Tratamiento
frecuente en ancianos.
— Trastorno de estrés post-traumático. Es idénti- El tratamiento idóneo del trastorno de ansiedad en
co al de otras edades, y existen muy pocos el anciano debe contemplar ineludiblemente la psico-
datos en edades avanzadas. terapia y el tratamiento farmacológico, muchas veces
— Trastorno de ansiedad en relación con enferme- de forma conjunta. Tradicionalmente han sido utiliza-
dad médica. En geriatría, la ansiedad puede ser dos benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, IMAO,
el síntoma único de enfermedad médica o anticomiciales e incluso antihistamínicos, pero la irrup-
carencia nutricional. ción de los nuevos antidepresivos como los ISRS, ya
— Trastorno de ansiedad inducido por fármacos. referidos previamente, y los inhibidores de recaptación
Es importante destacar que dosis incluso de serotonina y noradrenalina (ISRSN), de acción dual,
terapéuticas en el anciano pueden inducir los sitúa como de primera elección en el trastorno de
ansiedad. Además, la interacción de fármacos ansiedad en el anciano.
puede alterar el metabolismo, con efectos En cuanto al tratamiento psicológico, cabe comen-
paradójicos como la propia ansiedad (tabla 5). tar que las terapias psicoanalíticas y la psicodinamia
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