Taller Antidepresivos

NT18

M6G3

Laura Camila Bermúdez

Alejandra Cordon Román
Laura García Jiménez
Sara Nicoll Ruíz

UP14 - Taller – Antidepresivos

Derly C. Escobar W. MD. MSc. PhD. Experto en Farmacología- Instructor Asociado
1. Complete el cuadro a continuación

GRUPO FARMACOCINET MECANISMO DE INDICACIO INTERACCIONE EFECTOS EJEMPLOS

FARMACOLÓG ICA ACCIÓN NES S ADVERSOS
ICO (FARMACODINA FARMACOLÓGI
MIA) CAS
A. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (SSRI)

Inhibidores Fluoxetina Inhibición del -Depresión La fluoxetina y la -Nauseas Fluoxetina

selectivos de la Absorción: Vía oral transportador de mayor paroxetina son -Malestar Sertralina
recaptación tiene buena serotonina (SERT) -GAD inhibidores potentes gastrointestin Citalopram
de serotonina absorción, la El transportador de -Trastorno de de la isoenzima al Paroxetina
(SSRI) presencia de serotonina (SERT) es estrés CYP2D6, y esto -Diarrea Fluvoxamin
alimentos en el una glucoproteína postraumático contribuye a las -Libido a
estómago ralentiza la con 12 regiones -OCD posibles disminuido Escitalopra
absorción transmembrana -Trastorno de interacciones -Cefalea m
Distribución: incrustadas en el pánico farmacológica -Insomnio
Lipofílicos. Se une a terminal del axón y -PMDD Inhibición de CYP -Hipersomnia
proteínas las membranas del -Bulimia (fluoxetina 2D6, -Aumento de
plasmáticas cuerpo celular de las 3A4, fluvoxamina peso
(glicoproteína alfa neuronas 1A2, paroxetina
1), se distribuye por serotoninérgicas. 2D6)
todo el organismo Cuando la serotonina
hasta SNC, atraviesa extracelular se une a
barrera los receptores del
hematoencefálica y transportador, se
placenta producen cambios
Metabolismo: conformacionales en
Hepático, a nivel de el transportador y la
hígado se desmetila serotonina, Na+ y Cl–
degradándose a se mueven hacia la
norfluoxetina un célula. La unión de
metabolito activo. K+ intracelular da
Eliminación: como resultado la
60% se elimina en la liberación de
orina en un tiempo serotonina dentro de
de 35 días y el la célula y el retorno
porcentaje restante del transportador a su
en las heces. conformación
original. Los SSRI
 La semivida de inhiben
eliminación de la alostéricamente al
norfluoxetina es casi transportador
tres veces más uniéndose al receptor
prolongada que la de SERT en un sitio
la fluoxetina, por distinto al sitio de
esta razón la unión de la
fluoxetina debe serotonina.
interrumpirse 4
semanas o más antes
de administrar un
MAOI, con el fin de
reducir el riesgo de
desarrollar el
síndrome
serotoninérgico.
B. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NORADRENALINA
Inhibidores Absorción: Los SNRI se unen -Trastornos del Inhibición de -Aumento de Venlafaxina
selectivos de la Semividas de 11 tanto a los dolor CYP2D6 la tensión Desvenlafaxi
recaptación de horas transportadores de -Depresión (duloxetina, arterial na
serotonina- aproximadamente serotonina como a los mayor desvenlafaxina) -Taquicardia Duloxetina
noradrenalina Dosificación una vez de norepinefrina. Los -Fibromialgia Interacciones de -Insomnio
(SNRI) al día. transportadores de -Ansiedad CYP3A4 con -Ansiedad
La duloxetina se norepinefrina (NET) generalizada levomilnacipran -Agitación
absorbe bien y tiene son similares a los 5- -Incontinencia -Toxicidad
una semivida de casi HT de la serotonina. urinaria de hepática
12 h, (se dosifica una esfuerzo (duloxetina)
vez al día). La venlafaxina es un -Síntomas -Xerostomía
Distribución: La inhibidor débil de vasomotores de -
venlafaxina y la NET, mientras que la la menopausia Estreñimiento
desvenlafaxina desvenlafaxina, la -Retención
tienen la más baja duloxetina, el urinaria
unión a proteí-nas de milnacipran y el -Visión
todos los levomilnacipran son borrosa
antidepresivos (27 a inhibidores más -Ganancia de
30%). equilibrados de peso
La duloxetina unida SERT y NET. -Confusión
proteínas (97%) -Síntomas
Metabolismo: La gripales
venlafaxina se
 degrada
ampliamente en el
hígado por la
CYP2D6 a
desvenlafaxina.
Duloxetina, presenta
metabolismo
oxidativo amplio a
través de CYP2D6 y
CYP1A2. Las
afecciones hepáticas
alteran de manera
significativa la
concentración de la
duloxetina, a
diferencia de la
desvenlafaxina.
Eliminación: Al
menos 45% de la
desvenlafaxina se
excreta sin cambios
en la orina, en
comparación con 4 a
8% de la
venlafaxina.
Antidepresivos Absorción: Buena Inhiben la recaptura -Depresión -Xerostomía Imipramina
tricíclicos (TCA). vía oral. Semividas de 5-TH y NE -Trastorno de - Desipramina
prolongadas. Son antagonistas del ansiedad Estreñimiento
Dosificación una vez receptor H1 de -Trastorno de
al día por la noche histamina. dolor
(sedantes) La clomipramina -Trastorno
Metabolismo: tiene una afinidad disfórico
Hepático, a través de relativamente premenstrual
desmetilación, pequeña por NET -Abstinencia al
hidroxilación pero se une de cigarrillo
aromática y manera eficaz a -Trastornos de
conjugación de SERT. Esta alimentación
glucurónidos. El selectividad para el -Prurito
polimorfismo transportador de
genético para serotonina contribuye
 CYP2D6 puede dar a los beneficios
como resultado un conocidos de la
metabolismo bajo o clomipramina en el
extenso de los TCA. tratamiento del OCD
Eliminación: 5% se
excreta inalterado en
orina
C. ANTAGONISTAS DE 5-HT2
Antagonistas de Absorción: La La acción principal -Depresión La nefazodona es un -Sedación Trazodona
5-HT2 trazodona y la de la nefazodona y la -Trastorno de potente inhibidor -Alteraciones
nefazodona se trazodona parece ser ansiedad del sistema gastrointestin
absorben rápido. el bloqueo del -Trastorno de CYP3A4 y puede ales
Semividas cortas receptor 5-HT2A, al dolor interactuar con
necesidad de dividir inhibirlo se asocia -Trastorno fármacos que son
las dosis con efectos disfórico degradados por esa
Distribución: sustanciales contra la premenstrual enzima.
Unidos a proteínas ansiedad, -Abstinencia al
Metabolismo: antipsicóticos y cigarrillo
Hepático. antidepresivos. -Trastornos de
Trazodona y alimentación
nefazodona, tienen La nefazodona es un
metabolitos activos. inhibidor débil de
Eliminación: Renal SERT y NET pero es
y heces un potente
antagonista del
receptor
postsináptico 5-
HT2A, al igual que -
sus metabolitos. La
trazodona también es
un inhibidor débil
pero selectivo de
SERT con poco
efecto sobre NET. Su
metabolito principal,
mcpp, es un potente
antagonista de 5-
HT2, y gran parte de
los beneficios de la
trazodona como
 antidepresivo podrían
atribuir- se a este
efecto. La trazodona
también tiene
propiedades
presinápticas de
bloqueo adrenérgico
alfa de débiles a
moderadas y es un
antagonista modesto
del receptor H1.
D. ANTIDEPRESIVOS TETRACÍCLICOS Y UNICÍCLICOS
Antidepresivos Absorción: El El bupropión y su -Depresión Inhibidor de -Síndrome Bupropión
tetracíclicos y bupropión, principal metabolito -Trastorno de CYP2D6 parkinsoniano Mirtazapina
unicíclicos maprotilina y la hidroxibupropión son ansiedad (bupropión) -Sedación
amoxapina se inhibidores modestos -Trastorno de -
absorben con a moderados de la dolor Convulsiones
rapidez. recaptura de -Trastorno -Agitación
Distribución: Unión norepinefrina y disfórico -Insomnio
a proteínas de 85%. dopamina premenstrual -Anorexia
Metabolismo: Bupropión genera la -Abstinencia al -Diarrea
Hepático con efecto liberación cigarrillo -Nauseas
importante de primer presináptica de -Trastornos de
paso. amoxapina y catecolaminas, alimentación
bupropión tiene aumenta la
metabolitos activos. disponibilidad
presináptica de
norepinefrina y, en
menor medida, de
dopamina. El
bupropión no tiene
prácticamente efectos
directos sobre el
sistema de
serotonina.
La mirtazapina es un
antagonista del
autorreceptor
presináptico α2 y
mejora la liberación
 tanto de
norepinefrina como
de 5-HT, es un
antagonista de los
receptores 5-HT2 y
5-HT3 y es un
potente antagonista
de H1, el cual está
asociado con los
efectos sedantes del
fármaco. Las
acciones de la
amoxapina y la
maprotilina se
parecen a las de los
TCA como la
desipramina. Ambos
son inhibidores
potentes de NET y
menos potentes de
SERT. Además,
ambos poseen
propiedades
anticolinérgicas.
La vilazodona es un
potente inhibidor de
la recaptura de
serotonina y un
agonista parcial del
receptor 5-HT1A.

E. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
Inhibidores de la Absorción: Buena Actúan mitigando las -Parkinson Crisis hipertensiva -Hipotensión Fenelzina
monoaminooxida oral, transdérmica y acciones de la (seleglina) con tiramina ortostática Isocarboxazi
sa sublingual. monoaminooxidasa -Depresión -Aumento de da
Metabolismo: en la neurona y -Trastorno de peso Tranilciprom
Amplio metabolismo aumentando el ansiedad -Anorgasmia ina
hepático de primer contenido de -Trastorno de -Insomnio Selegilina
paso que disminuye monoamina. dolor -Inquietud
biodisponibilidad al
 ingerirse de forma -Trastorno
oral. disfórico
La tranilcipromina premenstrual
es hidroxilada y N- -Abstinencia al
-acetilada en el cigarrillo
anillo, en tanto que la -Trastornos de
acetilación parece alimentación
ser una vía menor
para la fenelzina.
La selegilina
presenta N--
desmetilación y
después
hidroxilación.

CASOS CLÍNICOS
2. Paciente femenina de 27 años quien cursa con primer episodio de depresión mayor, nunca ha recibido medicación psiquiátrica sin
antecedentes patológicos, cuenta con buena red de apoyo familiar, vive con su familia, es ingeniera de sistemas y actualmente cuenta
con un trabajo estable. Le fue prescrito bupropión.
a. ¿Qué opina usted respecto al manejo farmacológico iniciado? Justifique su respuesta
Consideramos que no es la mejor opción de tratamiento ya que el bupropión y su principal metabolito hidroxibupropión son inhibidores modestos a
moderados de la recaptura de norepinefrina y dopamina en estudios con animales. Sin embargo, estos efectos parecen ser menores de los que típicamente
se asocian con el beneficio antidepresivo. En estudios con animales, el bupropión parece aumentar de modo sustancial la disponibilidad presináptica
de norepinefrina y, en menor medida, de dopamina. El bupropión no tiene prácticamente efectos directos sobre el sistema de serotonina. Para este tipo
de trastornos, como lo es la depresión mayor, la mejor opción de tratamiento es inicialmente monoterapia con inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina como el citalopram o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina-norepinefrina, y en dado caso si se obtiene una respuesta
inadecuada, se cambia a menudo de agente o se aumenta mediante la adición de otro medicamento. Por ejemplo, se puede agregar el bupropión, o
mirtazapina a un SSRI o SNRI para aumentar el beneficio antidepresivo si la monoterapia no tiene éxito.
b. Si está de acuerdo o no con el manejo farmacológico realice usted la prescripción del fármaco(s) que considera más adecuado(s)
Citalopram Comprimidos 20mg. #30
Tomar una tableta por día, vía oral, durante 1 mes.
c. Además del manejo farmacológico que otras medidas recomendaría
 • Control con psiquiatría en 28 días para ver el avance que ha tenido con el medicamento, y poder verificar si se hace o no ajuste de dosis
o se adiciona otro medicamento.
• Terapia con psicología para manejo del trastorno.
• Realizar actividad física al menos 3 veces a la semana.

3. Realice la fórmula COMPLETA de la paciente anterior (una prescripción con todas las partes)

4. Una mujer de 52 años acude a consulta con fatiga como manifestación principal. Indica que fue promovida a gerente general en su
compañía hace año y medio. Si bien su promoción fue bienvenida y se acompañó de un aumento considerable de sueldo, le obligó a
alejarse de su oficina y su grupo de colaboradores, con el que sostenía una muy buena relación. Además, su grado de responsabilidad
aumentó de manera notoria. La paciente manifiesta que durante las últimas siete semanas se ha levantado a las tres de la mañana y
no ha podido conciliar el sueño. Le aterra el día y el estrés del sitio de trabajo. Como consecuencia, no ha comido tan bien como
debería y ha perdido 10% de su peso corporal en los últimos tres meses. También refiere estar tan estresada que en ocasiones incurre
en llanto en la oficina y con frecuencia se ha incapacitado. Cuando llega a casa se encuentra menos motivada para hacer sus tareas
hogareñas y no tiene deseo, interés o energía para buscar actividades recreativas que alguna vez disfrutó, como caminar. Se describe
como “crónicamente miserable y preocupada todo el tiempo”. Tiene antecedentes de dolor crónico en el cuello desde un accidente
vehicular, para el cual recibe tratamiento con tramadol y meperidina. Además, consume hidroclorotiazida y propranolol para la
hipertensión. La paciente tiene antecedente de una crisis depresiva después de un divorcio y se trató en forma exitosa con fluoxetina.
Los estudios clínicos, que incluyen biometría hemática completa, pruebas de función tiroidea y química sanguínea, no revelan
anomalías. Inició fluoxetina por una supuesta crisis de depresión mayor y se la envió a psicoterapia cognitiva conductual.
a. ¿Qué interacciones farmacocinéticas del citocromo CYP450 pueden relacionarse con la fluoxetina que recibe esta paciente?
Rta: La paciente se encuentra tomando tramadol (opioide), un fármaco que es metabolizado por el sistema enzimático citocromo CYP450 para
así formar un metabolito activo, el cual contiene el efecto analgésico. Por esa razón inhibir su metabolismo tendría repercusión en la analgesia
de los pacientes. Por el contario la fluoxetina es un inhibidor potente del CYP450, lo que altera el metabolismo del tramadol y por lo tanto
disminuye su efecto.
b. ¿Qué clase de antidepresivos estarían contraindicados en ella?
Estarían contraindicados los inhibidores de la recaptación de serotonina, ya que es hipertenso y estos son los fármacos de primera línea,
preferiblemente sertralina. Podría tratarse con una benzodiacepina de baja potencia para ayudarle a conciliar el sueño en la noche y que no esté
somnolienta en el día.

5. Rogelio es un paciente de sexo masculino de 34 años, traído ya que fue hallado en vía pública con compromiso de vigilia, desorientado
en tiempo y espacio. Horas después acude familiar quien refiere que el paciente tiene diagnóstico de esquizofrenia para lo cual se
encuentra en tratamiento con pipotiazina una ampolla intramuscular, clonazepam y sertralina. En los días previos a este episodio
asoció fluoxetina.
Al examen físico de ingreso el paciente se encuentra confuso, por momentos con excitación psicomotriz, midriasis bilateral, temblor
distal en miembros superiores, trismo y disartria. SV: FC: 120x´, TA: 160/95 mmHg, Temp: 38°C no sudoroso y SatO2 al ambiente
97%. Reflejos osteotendinosos aumentados. Resto de examen físico sin alteración
A las 6 horas de ingreso presenta movimientos anormales que fueron interpretados como convulsiones y se le administró fenitoína
intravenosa.

Paraclínicos:
• Cuadro hemático: Normal.
• Creatinquinasa (CK) total elevada.
• Punción lumbar y tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo que fueron normales.
• Función renal y hepática conservada
• Glucosa en sangre: Normal

Se realizó tratamiento sintomático, se le suspendió medicación que venía consumiendo y observación médica estricta. A las 48 horas
mejoría de la vigilia y de los síntomas de ingreso buena evolución y se le da de alta con un examen clínico normal.
a. ¿Cuál es el diagnóstico de este paciente?
RTA: Síndrome serotoninérgico
b. Diagnósticos diferenciales del cuadro clínico que el paciente presentó
RTA. Tiene algunas características en común con el síndrome neuroléptico maligno y la hipertermia maligna, pero su fisiopatología y
tratamiento son distintos, solo que comparten gran cantidad de síntomas y signos en común.

c. Defina la patología por usted diagnosticada, su etiología y describa sus signos y síntomas
RTA:
Definición: El síndrome serotoninérgico aparece cuando hay una sobredosis de un sólo medicamento, o el uso concomitante de varios,
esto resulta en un exceso de actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central.
 Etiología: En este caso el paciente ingirió sertralina y fluoxetina dos fármacos de la misma familia de antidepresivos (Inhibidores de la
Recaptación de Serotonina).
Además de ser causado por ISRS también se puede dar por IMAO, antidepresivos tricíclicos, triptófano, valproato, litio, antieméticos,
LSD, cocaína.
Signos y síntomas: El paciente puede presentar alteración del nivel de vigilia y alteraciones cognitivas como confusión, letargia e
incluso coma. También se acompaña de alucinaciones, agitación y crisis epilépticas. Hipertensión, trismo, hiperreflexia, temblor, clonus,
hipertermia, ruidos intestinales hiperactivos, diarrea, midriasis; su inicio es en horas.

6. Cree un caso clínico de intoxicación por antidepresivos tricíclicos

Paciente femenina de 19 años de edad quien acude al servicio de urgencias acompañada de su madre, presentando cuadro consistente con
somnolencia, eritema facial y 2 convulsiones tónico-clónicas de tiempo de duración desconocido, referidas por madre del paciente, desde hace
una 1 hora, manifiesta que la paciente no podía caminar o emitir lenguaje coherente.
Al indagar madre de la paciente esta refiere que “se tomó muchas pastas de amitriptilina hace como dos horas”, medicamento que la paciente
actualmente ingiere para tratamiento de trastorno depresivo mayor.
Al examen físico, se encuentran signos vitales aumentados:
FC: 120
FR: 22
TA: 140/90
T: 38.9º C
Adicionalmente se evidencia estado mental disminuido solo responde ante estímulos dolorosos, lenguaje incoherente, pupila midriática, mucosa
oral seca y ruidos hidroaéreos abolidos.
Se procede a tomar electrocardiograma que revela taquicardia sinusal, prolongación de intervalo QT, complejo QRS ancho, onda R alta y eje
con desviación derecha.
 Imagen tomada de: Doren, A. A. F. (s. f.). ECG en intoxicaciones. SÍNTESIS. Biblioteca digital dinámica para estudiantes y profesionales de
la salud.
Recuperado 4 de agosto de 2022, de https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1959-ecg-
en-intoxicaciones?Itemid=101

Por lo anterior usted sospecha un síndrome anticolinérgico.

BIBLIOGRAFÍA:
• Katzung, B. G., & Trevor, A. J. (2016). Farmacología básica y clínica (13a. ed. --.). México: McGraw-Hill.