Psicofarmacologa

ANTIDEPRESIVOS
o Introduccin:
Antiguamente, los Antidepresivos se usaban pura y exclusivamente para los trastornos del estado de nimo, en la actualidad se usan Antidepresivos para mltiples patologas, no solo para Pxs que tienen depresin; se pueden usar para las fobias, para trastornos de ansiedad, para trastorno de la alimentacin, para algn trastorno del control de los impulsos. En sntesis, el uso de estas nuevas molculas, mal llamados Antidepresivos porque se utilizan en muchas psicopatologas no son solo psicofrmacos para mejorar el nimo. LITIO => es un buen potenciador del efecto antidepresivo y en depresiones refractarias A los bipolares no hay que darle ningn antidepresivo, excepto que este muy, muy depresivo Hay que tener cuidado, con los psicticos cuando se les da un antipresivo porque lo puede poner productivo.Por eso siempre hay que medicarlos en combinacin con un antipsictico

o Clasificacin de los Antidepresivos:

Los Antidepresivos se dividen en: a) Antidepresivos Tpicos: a.1) Antidepresivos de 1 generacin(o clsicos) a.2) Antidepresivos de 2 generacin b) Antidepresivos Atpicos

Caractersticas de los Antidepresivos: Los primeros Antidepresivos disponibles fueron los Antidepresivos de 1generacin. Va de administracin: Todas estas molculas se dan en comprimidos por va oral. Tiempo de latencia:

Todos los Antidepresivos, en general, tardan como mnimo, entre 15 y 20 das para empezar a mostrar su accin antidepresiva (accin teraputica): la mejora del nimo. Sin embargo, esto no quiere decir que el paciente va a estar los primeros das tomando el antidepresivo sin mostrar ningn efecto, algunos de los efectos que aparecen rpidamente son: la sedacin, disminucin de la angustia al paciente, ya no llora, etc. As mismos, los efectos adversos tambin aparecen antes de los 15/20 das: comer ms, la visin borrosa, la boca seca, la lengua seca y el gusto metlico, la hipotensin ortosttica y las arritmias, son ms bien dosis dependiente, por ah con dosis bajas no aparecen y con dosis altas s.

El tiempo de latencia tiene que ver con el mecanismo de accin de los Antidepresivos que supone la sensibilizacin de los receptores que estn involucrados en los trastornos de nimo. No hay diferencia en cuanto a la accin farmacolgica y el tiempo de latencia entre los viejos Antidepresivos y los nuevos Antidepresivos. Pero los nuevos Antidepresivos presentan: a) menos efectos adversos, b) el margen de seguridad en sobredosis (los antidepresivos clsicos tienen un margen de seguridad muy bajo, estrecho) es mayor, c) no son cardiotxicos, d) no disminuyen tanto el umbral convulsivo y e) no presentan interacciones peligrosas. TODOS LOS TIPOS DE TRASTORNOS AFECTIVOS VAN A SER TRATADOS CON ANTIDEPRESIVOS EN LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO: estn involucrados los NT: NA, 5HT y Adrenalina Acciones farmacolgicas teraputicas de los antidepresivos en la DEPRESIN:

Los Antidepresivos mejoran el nimo depresivo, inhiben o activan, esto nos habla de que los trastornos depresivos tienen un espectro amplio que va desde la inhibicin hasta la desinhibicin, entonces va a haber distintos tipos de frmacos para utilizar de a cuerdo al tipo de depresin que sea, ya que no es lo mismo una depresin inhibida (el sujeto est ms tiempo en la cama, le cuesta levantarse a la maana, el da se le hace eterno, va a estar muy somnoliento o quiz duerma una gran cantidad de horas) a una depresin ansiosa, desinhibida ( el sujeto que habla, camina, come, duerme pocas horas, hay una mayor activacin). Actan sobre el aprendizaje y la memoria, cuando alguien est deprimido no puede aprender ni memorizar, aparecen trastornos cognitivos por la depresin, cuando el paciente sale del estado depresivo se mejora. Acciones sobre el sueo, en todos los pacientes depresivos hay alteraciones sobre el sueo, puede dormir un montn o no dormir nada, puede que el paciente tenga despertares nocturnos, hay que hacer un diagnstico diferencial con trastornos del sueo, y el perodo de latencia del sueo.

ANTIDEPRESIVOS TPICOS
a.1) ANTIDEPRESIVOS DE 1 GENERACIN Si un paciente ingiere una sobredosis de estos antidepresivos clsicos puede ser LETAL por sus efectos a nivel CV. Los Antidepresivos de 1 generacin (o clsicos) se subdividen en: a.1.a) TRICCLICOS (TCL): Imipramina (NR: Tofranil), Amitriptilina (NR: Uxen) y Clomipramina (NR: Anafranil) a.1.b) IMAO*: 1) Selectivos: a) IMAO A (REVERSIBLE): Moclobemida (Aurorix) b) IMAO B 2) No Selectivos*:(REVERSIBLE): Tranilcipromina (NR: Parnate) bloquea las 2 fracciones de la MAO: A+B *IMAO: inhibidores de la enzima mono-amino-oxidasa

CV => cardiovascular Los A. de 1generacin responden a la hiptesis que luego se descart de que la depresin era causa: en la biodisponibilidad de la aminas (NA, DA, 5-HT) en el SNC a.2) ANTIDEPRESIVOS DE 2 GENERACIN Los Antidepresivos de 2 generacin (o clsicos) se subdividen en: a.2.a) IRSS*: Fluoxetina (NR: Prozac), (NR:Seropram) y Sertralina (NR: Zoloft) Paroxetina (NR: Aropax), Citalopram

*IRSS: inhibidor selectivo de la recaptacin de Serotonina (5-HT) a.2.b) IRNA*: Reboxetina (NR: Prolif) *IRNA: inhibidor selectivo de la recaptacin de NA a.2.c) IRDA*: Amineptino (NR: Survector) *IRDA: inhibidor selectivo de la recaptacin de DA a.2.d) Duales*: Venlafaxina (NR: Elafax) *Duales: inhibidor mixto de la recaptacin de NA y 5-HT

ANTIDEPRESIVOS IMAO
o Mecanismo de accin: La accin de los Antidepresivos IMAO es: bloquear la enzima MAO, que en condiciones normales degrada las catecolaminas (noradrenalina, adrenalina y serotonina) del terminal sinptico (fuera de las VS*). Por lo tanto, al inhibir la MAO logran aumentar o impiden la disminucin el NT: NA en la biofase, ampliando el efecto de dichos NTs. *VS => vesculas sinpticas Recordar: todos los NT quedan: una parte, en la post-sinapsis que degradan las enzimas y la otra parte, se recapta y se almacena en las vesculas sinpticas del terminal sinptico para luego volver a la biofase.

Cambio de un IMAO a un TCL:

Si veo que con el IMAO el paciente no mejora y quiero cambiar a otra familia, por ejemplo, a un Tricclico, tengo que esperar 15 das, no le puedo dar medicacin por 15 das, a dicho paciente, por qu?... porque necesito que se re-sintetice la MAO (para poder volver a metabolizar las aminas), que estaba bloqueada con los IMAO*, y esto va a tardar 15 das. Toxicidad: lo que genera la toxicidad es no dejar pasar los 15 das para que la enzima pueda volver a generarse. *IMAO en este caso alude a cualquiera de sus variantes selectivos o no selectivos o Cambio de un TCL a un IMAO:

Si yo quisiera pasar de un TCL a un IMAO no necesito esperar 15/20 das = 5 vidas .

Recordar: Los IMAO no selectivos: bloquean las 2 fracciones de la enzima MAO: A + B Los IMAO A: bloquean la enzima MAO A y no la MAO B; y visceversa con los IMAO B

Efectos Adversos: SINDROME DEL QUESO (o Sndrome Tiramnico)

El SDQ es el efecto adverso ms problemtico de los IMAO porque provoca un ACV* => coma => muerte *Accidente Cerebro Vascular Por qu se produce el SDQ?... ocurre que al administrar un IMAO no solo se bloquea la IMAO a nivel cerebral sino que tambin disminuyen las IMAO intestinales y hepticas. Entonces, cuando un Px medicado con alguno de los IMAO ingiere alguno de los alimentos prohibidos por ejemplo un queso duro que tienen una sustancia que se denomina TIRAMINA* al no poder ser metabolizada pasa a la circulacin general y al llegar al SNC libera NA (efecto tiramnico o sndrome del queso) y la NA cuando se acumula (porque no puede ser degradada por la MAO) puede produce un aumento importante de la presin arterial (por aumento de la NA disponible) que provoca un ACV y la muerte. *TIRAMINA es un precursor de la sntesis de NTs. que pasa a la circulacin general y llega al SNC y acta como NT La tabla de alimentos que el paciente tendr que evitar cuando toma IMAO son: Los quesos duros, o aejados (roquefort) o los de pasta tipo filadelfia (principalmente stos son fuente de Tiramina, de ah el nombre SDQ) Bebidas alcohlicas como: a) vino chianti, b) vino tinto, c) cerveza*, d) vermouth y d) licores *y otros productos derivados con levadura Extractos de carne y conservas de carne (todo tipo de pats) y derivados (Ej. salchichas o salame) y carnes de: arenque y cerdo Embutidos y/o chucrut y/o higos embasados Algunas legumbres: habas, porotos verdes y lentejas. La salsa de soja Chocolates Verduras y frutas: ciruelas, banana y su cscara, espinacas, berenjenas y palta

Dra. Otero: por esta lista es un riesgo hoy medicar con IMAO cuando disponemos de los AD de 2 generacin Efectos adversos de los IMAO no reversible: los ms frecuentes son: hipotensin ortosttica, mareos, aumento de peso, trastornos sexuales, edema (retencin de liquido); los poco frecuentes pero pueden producirse son insomnio, se da a la maana porque es una medicacin activadora, sedacin diurna, mioclomas (movimientos musculares), sequedad de

boca. Entre los efectos raros esta el fenmeno del queso, es raro porque el paciente tiene una lista de alimentos que no debe comer.

ANTIDEPRESIVOS TCL
Los TCL se subdividen en: a) Imipramina entre activacin y sedacin b) Clomipramina c) Amitriptinia: de los 3 TCL es sedativo Nota: el IMAO no selectivo: Tranilcipromina es antidepresivo activante que por ende anda muy bien para depresiones inhibidas pero debido a la gran probabilidad de viraje a la mana y de cardiotoxicidad provocada por el SDQ fue retirado del mercado aunque puede ser preparado por receta en la farmacia. estos 2 TCL tienen un efecto inter

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS DE 1GENERACIN:

Cuando hablamos de los efectos adversos de estos viejos antidepresivos dijimos que tenan muchos efectos secundarios porque como actan sobre muchos receptores: receptores de Adrenalina, Noradrenalina, Serotonina e Histamina. Estos antidepresivos clsicos son muy efectivos y el efecto teraputico deseado que producen es mejorar el nimo, pero otros efectos adversos que generan son: Recordar: para actuar tienen un tiempo de latencia, se necesitan por lo menos 3 semanas para que el frmaco empiece su efecto antidepresivo, sin embargo los efectos secundarios se ven desde el primer momento. 1. Switch manaco (un efecto adverso muy importante): en un paciente deprimido por accin del frmaco pasa a la mana o a la hipomana. Pero no todos los pacientes hacen un switch manaco, solo los pacientes con trastorno bipolar y pxs que nunca switchearon a la mana (si a estos pacientes yo no les doy un antidepresivo clsico por ah nunca hacen una mana o hipomana). Por lo tanto, estn contraindicados en los Txs bipolares 2. cardiotxicos: a nivel cardiovascular puede ser que pueden producir arritmia o aumento de la TA ocular (por eso estn contraindicados en pxs con glaucoma de ngulo cerrado) e Hipotensin ortosttica. Por ende hay que realizar una interconsulta con un cardilogo y tambin con el oftalmlogo antes de recetar estos antidepresivos clsicos 3. Letales en sobredosis agudas (margen de seguridad estrecho) por sus efectos cardiotxicos por lo tanto estn contraindicados en pxs con riesgo suicida. Ej: 2500mg/da de imipramina (dosis mnima=500 mg/da) o 10 comprimidos de Parnate por eso los pxs deben estar bajo estricto control mdico los que se le recetan estos frmacos. 4.Producen trastornos de la sexualidad 5.Aumento de peso 6.Crisis convulsivas por eso estn contraindicados en epilepsia.

7.Otros efectos adversos* son: sequedad bucal y del gusto metlico (es un tema reiterado en los pacientes, lo nico que saca el gusto metlico es tomar agua o comer caramelos cidos), visin borrosa, etc. *Hay un montn de otros ms pero estos son los ms importantes. Las interacciones medicamentosas son graves, hay que ver con que medicamento un paciente esta medicado: si el paciente adems toma un hipertensivo, si es hipertenso y adems no cumple bien con el tratamiento puede tener problemas, si tiene glaucoma tambin es complicado, hay que hablar con el oftalmlogo, si la presin aumenta, en vez de tener un ACV, tiene un ojo reventado. Lo ideal sera hacer una consulta con el cardilogo, con el oftalmlogo. No hay que combinarlos con serotoninrgicos.

NUEVOS ANTIDEPRESIVOS
o Introduccin:
Los Nuevos Antidepresivos, aparecieron porque los A. clsicos producen muchos efectos txicos y para disminuir el perfil de efectos adversos. Sin embargo, los viejos antidepresivos tienen mayor eficacia teraputica, segn la Dra. Otero. Los Nuevos Antidepresivos tienen menos interacciones farmacolgicas (algunas interacciones farmacolgicas que presentan son con algunos anestsicos, por eso hay que hacer un wash-out unos das antes si el paciente tiene que operarse), un perfil de efectos adversos ms tolerable, no son letales en sobredosis, pero tienen en comn con los viejos antidepresivos que tienen el mismo tiempo de latencia y la misma eficacia teraputica. Las antidepresivos se usan para otras patologas, no solo para la depresin, porque hay un espectro de algunas patologas que tienen como frmaco de eleccin los antidepresivos, son todos los del espectro de la ansiedad (desde el pnico, una crisis de angustia, la fobia, el trastorno de ansiedad generalizado, el TOC y el trastorno por estrs post-traumtico), entonces no solo se van a usar para los trastornos de estado de nimo, tambin se usan en la ansiedad porque no siempre se usan ansiolticos. Los nuevos antidepresivos se usan en muchas patologas: tricotilomana (se arrancan los pelos), onicofagia (se comen los dedos, las uas), dismorfofobia (trastornos en el cuerpo, un paciente se opero 5 veces la nariz porque se la vea torcida), bulimia, anorexia, hipocondra, para muchsimos trastornos obsesivos compulsivos que estn relacionados con la serotonina, en muchsimos dficits de serotonina, por ejemplo el sndrome de tensin premenstrual donde se le da unos das antes de menstruar para que tome un antidepresivo (y luego se retira); alcoholismo inicial, autoagresin y es el espectro de los T.Ansiedad. Estos Nuevos Antidepresivos responden a la siguiente hiptesis: a corto plazo: producen el bloqueo de receptores y la inhibicin de la recaptacin del NT (sensibilidad de los Y) Nuevos Antidepresivos a largo plazo: producen su accin antidepresiva por alteracin de la expresin genmica de la neuronas

Y=> receptores Los efectos adversos aparecen a corto plazo y pueden ser adversos o teraputicos segn si no se pueden aprovechar para mejorar la calidad de vida de los pxs. ANTIDEPRESIVOS DE 2 GENERACIN

Los IRSS: Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de serotonina son los ms viejos de los antidepresivos de 2 generacin. Los IRSS bloquean la recaptacin de 5-HT e inhiben selectivamente receptores de 5-HT, ejerciendo as su funcin antidepresiva. FLUOXETINA (NR: Prozac) => es el primero que aparece llamado la droga de la felicidad porque es muy desinhibidora, entonces el sujeto va a dormir menos, va a comer menos porque quita el apetito, pero va a aumentar la ansiedad en algunos pacientes, se puede dar en la bulimia y anorexia. CITALOPRAM (NR: Seropran) => dentro de los sedativos, es el ms sedativo de todos. Es el indicado para los pacientes ancianos porque el metabolismo heptico es casi nulo y en estos pacientes que en general estn muy medicados es entonces el ms conveniente. PAROXETINA (NR: Aropax) => es tambin sedativo. SERTRALINA (NR: Zoloft) => En el medio del espectro (desinhibicin vs sedacin) uno de los mejores antidepresivos que existe (para la Dra. Otero), que se puede dar a la maana o a la noche, depende de cada paciente. Los efectos secundarios de estos IRSS son: nauseas, vmitos, cefaleas, trastornos gastrointestinales, trastornos de la sexualidad (eyaculacin retrograda, retroceso de la libido; (se usan para eyaculadores precoces) porque actan sobre receptores serotoninrgicos, insomnio, alteraciones de la memoria y de la concentracin, mioclonas y diarrea (pero cede, a los das). El grupo serotoninrgico pueden generar sntomas sexuales y SEP (porque el aumento de 5HT libera DA). Trastornos en los que est involucrada la 5-HT: Tx. afectivos, Tx. de ansiedad, Txs del sueo, TOC, esquizofrenia, Txs de alimentacin,Txs sexuales, impulsividad, envejecimiento, abuso de sustancias, sensibilidad al dolor, emesis (vmito, trastorno estomacal), mioclonias (contraccin brusca, breve e involuntaria). Los sedativos se pueden dar en depresiones que son ansiosas, deinhibidas, en las que el paciente no puede dormir, est angustiado, se come todo. Los IRSS son eficaces en tratamientos de pnico. Las depresiones melanclicas son refractarias a los IRSS. El sndrome serotoninrgico que es daino para el paciente que se caracteriza por: confusin mental, hipomana, inquietud, mioclonas, etc. Tambin se puede dar si se asocia un ATC con un IMAO o un TCL con un IRSS. Las ventajas de los IRSS son: cardiovasculares significativas. no produce hipotensin ortosttica ni alteraciones

Los IRNA: Inhibidores Selectivos de REBOXETINA, no ha tenido mucho xito.

la

Recaptacin

de

Noradrenalina,

como

la

 Los IRDA: Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Dopamina, como el AMINEPTINO, se usa en pacientes con Parkinson. Pero, estn contraindicados para psicticos porque el aumento de DA les va provocar ideacin psictica. El grupo dopaminrgico no generara disfunciones sexuales, pero son los que pueden producir ms sntomas de abuso, igualmente no es un abuso importante.

Duales: Inhibidores Mixtos de la recaptacin de 5-HT y NA, como la VENLAFAXINA. Los antidepresivos duales, actan sobre 2 neurotransmisores del siguiente modo: hasta una determinada dosis son serotoninrgicos, cuando lo subimos a ms de 225 mg/da se convierten en noradrenrgicos. En altas dosis funcionan como tricclicos, la diferencia es que no tienen los efectos secundarios de estos. La Venlafaxina, uno de los mejores antidepresivos, est contraindicada para personas hipertensivas.

ANTIDEPRESIVOS ATPICOS
Antidepresivos Atpicos: Mirtazapina (NR: Remeron), Bupropion (NR: Odranal), Trazodona (NR: Taxagon) y Mianserina (NR: Leviron) Estos Antidepresivos AT se los utiliza ms como coadyuvantes Los ms importante son: el BUPROPION y la MIRTAZAPINA BUPROPION => acta inhibiendo los receptores dopaminrgicos pero muy suavemente, no tiene una accin muy incisiva y no se lo usa como antidepresivo, pero s se usa como coadyuvante para potenciar el efecto antidepresivo, tambin se lo usa para la deshabituacin del tabaco, ayuda a que a que el sujeto deje de fumar porque acta sobre receptores dopaminrgicos, y la nicotina est muy relacionada con las vas de la dopamina. MIRTAZAPINA => tiene una accin antidepresiva leve, pero es muy bueno para ayudar al paciente a dormir, si tiene una depresin leve a moderada, y se lo da en una nica toma a la noche va bien. MIANSERINA => se lo utiliza como hipntico porque es muy sedativo. TRAZODONA => se lo utiliza en hombres para el preapismo (ereccin larga y dolorosa)

Todos generan un sndrome de abstinencia si se los quita en forma rpida, por eso se los retira lentamente; dado que el cerebro se acostumbra a la presencia de drogas.

Cambio de un TCL a un Nuevo antidepresivo (o viceversa):

Si se quiere pasar de un N.A. a un TCL puede pasarse de forma rpida, siempre bajando uno lentamente y subiendo el otro, lo que se aconseja para pasar de uno a otro, es que pasen 5 vidas medias de un frmaco, que seran ms o menos 30 das. Se baja uno y se sube el otro, lentamente porque pueden producir toxicidad y pueden producir un sndrome serotoninrgico, que es un sndrome que se produce por toxicidad (que se produce por un aumento de serotonina). Del Monte: Cada 7 das deberamos retirar el 25% del antidepresivo para retirarlo