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Ejemplo de Nota de Evolución
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HOSPITAL GENERAL DE ZONA C/ UMF NO. 76 XALOSTOC
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: SALAZAR JUAREZ JORGE MOISES NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 941395303361M1995OR

FECHA HORA EDAD GENERO NÚMERO CAMA DÍAS DE ESTANCIA
03 01 2022 13 00 26 AÑOS MASCULINO 333 8 DIAS
SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TENSIÓN ARTERIAL SPO2 94%
TEMPERATURA 36.8°C 97 LPM 18 RPM 120/76 MMHG DXTX 110 MG/DL
CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
1. TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADO A CONSUMO DE SUSTANCIA NO ESPECIFICANTE (PB METANFETAMINAS)
2. DESCARTAR PSICPSOS SECUNDARIA
3. EVENTO TROMBOTICO DEL BRAZO DERECHO
EXPLORACION FISICA.
FISICA DESPIERTO, ALERTA, ORIENTADO EN PERSONA, NO ORIENTADO EN LUGAR Y TIEMPO, REACTIVO AL ESTIMULO VERBAL, CON LIGERA PALIDEZ DE TEGUMENTOS,
OJOS SIMETRICOS, PUPILAS ISOCORICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL SEMIHIDRATADA CON ADECUADA MECANICA VENTILATORIA, CAMPOS PULMONARES SIN
ESTERTORES NI SIBILANCIAS, SIN INTEGRAR SINDROME PLEUROPULMONAR, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO INTENSIDAD, ABDOMEN
GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN PRESENCIA DE MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN DATOS
DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS SN EDEMA.
LABS 28/12/2021 LEU 8.87, HB 14.22, HTO 44.45, PLAQ 329. 4, GL 78, UREA 32.1, CK 232, CK-MB 23, NA 144, K 3.5, BUN15
LABORATORIOS Y
TAC DE CRANEO DEL DIA 29/12/ 21 QUE NO REPORTA DATOS DE HEMORRAGIA O ISQUEMIA, CON PARENQUIMA CEREBRAL HOMOGENEO, SE APRECIA AUMENTO DE
GABINETE AMPLITUD DE LOS SURCOS Y CISURAS DE PREDOMINIO FRONTAL, SIN OBSERVAR LESIONES EN LA SUSTANCIA GRIS O BLANCA. SISTEMA VENTRICULAR SUPRA E
INFRATENTORIAL CON AUMENTO DE AMPLITUD.
PLAN DE ESTUDIO PACIENTE FEMENINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, SE REALIZA INTERCONSULTA A NEUROLOGIA PARA REVALORACION SIN
TRATAMIENTO RESPUESTA AÚN. RESONANCIA MAGNETICA E INTERPRETACION DE ENCEFALOGRAMA PENDIENTES. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO
PRONÓSTICO CON GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ALGORITMOS IMSS.
CGE Y SVPT
CONTROL DE LIQUIDOS Y URESIS POR TURNO
RIESGO DE CAÍDAS Y CAMA CON BARANDALES EN ALTO, SEMIFOWLER
RECOMENDACIONES VIGILANCIA DE DATOS DE SANGRADO A CUALQUIER NIVEL
CUIDADO DE ESTADO NEUROLOGICO
MANTENER EUTERMIA
Médico Tratante: DR ERNESTO BECERRA TORRES, MIP MARTINEZ
MAT. 97151648

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: MARES GOMEZ JOSE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 066345174003M1945PE

27 11 2021 10 00 74 AÑOS FEMENINO 301 04 DIAS
TEMPERATURA 37°C 90 LPM 22 RPM 156/65 MMHG DXTX 110 MG/DL
1. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA EN DESCONTROL

2. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA NYHA II
3. DERRAME PLEURAL BILATERAL
4. ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V
5. ACIDOSIS METABOLICA ASOCIADA A ALCALOSIS RESPIRATORIA
6. DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN CONTROL
EXPLORACION FISICA.
A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, ESTUPUROSO, CON RESPIRACION PROFUNDA, CON LIGERA PALIDEZ DE PIEL Y
TEGUMENTOS, CAVIDAD ORAL HUMEDA, CUELLO CILINDRICO, SIN MEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR, TORAX CON CAMPOS PULMONARES HIPOVENTILADOS DE
MANERA GENERALIZADA SIN INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SE PALPAN MEGALIAS, PERISTALSIS DISMINUIDA, CATETER TENCKHOFF SIN DATOS DE INFECCION, SIN FUGAS,
NORMOFUNCIONAL, EXTREMIDADES PELVICAS CON EDEMA ++, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG, RESPUESTA PLANTAR INFIRENTE, RESTO SIN ALTERACIONNES.
LABORATORIOS Y LABS (26.11.2021): LEUCOS 12.67, HB 6.67, HTO 21.68, PLAQ 166.30, GLUCOSA 241, UREA 178.80, CR 14.82, ALBUMINA 2.40, TGO 18.16, TGP
GABINETE 19.29, BD 0.23, BI 0.22, BT 0.45, LDH 349.82, GLOBULINAS 1.60, PROTEINAS TOTALES 4,NA 145.18, K 4.16, CL 104.80, CA 8.95, BUN 83.55
PACIENTE MASCULINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, EL CUAL SE LE REALIZO UNA INTERCOLSULTA A CIRUGIA GENERAL EL DIA
PLAN DE ESTUDIO 26-11-21 EL CUAL REPORTO SALIDA DE LIQUIDO DE DIALISIS A NIVEL DE SITIO DE SALIDA DE CATETER TENCKHOFF Y COLOCO JARETA CON
TRATAMIENTO PROLENE 2-0 PARA CIERRE DE FUGA Y SE REALIZA BAÑO DE ENTRADA POR SALIDA CON BALANCE POSITIVO 400. POR LO QUE INDICA CIERRE DE
PRONÓSTICO CATETER POR 24 HRS Y POSTERIROEMENTE REAPERTURA. EN CASO DE CONTINUAR FUGA O BALANCES POSITIVOS PIDE UNA RX DE ABDOMEN Y
RECOLOCACION. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ALGORITMOS IMSS.
CGE Y SVPT
RIESGO DE CAÍDAS Y
CAMA CON BARANDALES EN ALTO
RECOMENDACIONES
VIGILANCIA DE DATOS DE SANGRADO A CUALQUIER NIVEL
CUIDADOS DE CATETER DE DIALISIS
Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA /MIP MEDINA
MAT. 9525904

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: MARTINEZ FIGUEROA LUCILA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 06735509266F1959PE

27 11 2021 10 15 AÑOS FEMENINO 302 09 DIAS
TEMPERATURA 36.6°C 70 LPM 20 RPM 126/50 MMHG DXTX 150 MG/DL
1. PB ENCEFALOPATIA METABOLICA SEC A SOBREHIDRATACION

2. DHE POR HIPONATREMIA E HIPOCLOREMIA
3. PB EPOC TIPO CRONICO DESCOMPENSADO SECUNDARIO A IVRB
4. A DESCARTAR PROCESO NEUMONICO IZQUIERDO
5. ERC KDIGO V A DESCARTAR PERITONITIS
6. PO DE CATARATA DERECHA PB INFECTADA EN TRATAMIENTO MEDICO
7. DM2 DESCONTROLADA
8. HAS
EXPLORACION FISICA.
A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUNTRA SOMNOLIENTA, RESPODE A ESTIMULOS DOLOROSOS PERO NO ESTIMULOS VERBALES, PUPILAS ISOCORICAS,
NORMOREFLEXICAS, CRANEO NORMOCEFALO, NARINAS PERMEABLES CON USO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO A 4 LTS POR MINUTO POR PUNTAS NASALES, CUELLO
CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR, RUDIOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO INTENSIDAD, CAMPOS
PULMONARES CON BUENA MECANICA VENTILATORIA, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES O SIBILANCIAS. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, NO
DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, PERISTALSIS PRESETE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES DERECHA INTEGRA, PIE IZQUIERDO
EN PRIMER ORTEJO LESION ULCEROSA EN PORCION MEDIA, ACOMPAÑADO DE DOLOR, CAMBIO DE TEMEPERATURA, TUMEFFACION, CAMBIO DE COLORACION,
CREPITACION.
LABS (26.11.2021): LEUCOS 15.27, ERITROCITOS 2.42, HB 7.71, HTO 23.80, PLAQ 158.70, GLUCOSA 193, UREA 125.70, CR 9.35, NA 137.53, K 2.97,
LABORATORIOS Y
CL 97.61, CA 8.32, BUN 58.74. GASOMETRIA 26-11-2021 PH 7.41, PCO2 26, PO2 120, HTC 16, HCO3 16.5.
GABINETE
PACIENTE FEMENINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, QUE TIENE PENDIENTE UN INTERCONSULTA AL SERVICIO DE CIRUGIA POR
PLAN DE ESTUDIO
PIE DIABETICO. SE REALIZA CURACION DE PRIMER ORTEJO DE PIE IZQUIERDO. DIETA LIQUIDA, URESIS Y EVACUACIONES PRESENTES. SE AGREGA
TRATAMIENTO
CIPROFLOXACINO AL ESQUEMA DE MEDICACION.
PRONÓSTICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ALGORITMOS IMSS.
CGE Y SVPT
ASPIRACION DE SECRECIONES POR TURNO PRN
VIGILANCIA DE DETERIORO NEUROLOGICO
RIESGO DE CAÍDAS Y
CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS CON BALANCE HIDRICO Y CUANTIFICAS URESIS
RECOMENDACIONES BARANDALES EN ALTO
CURACION 2 VECES AL DIA
Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA / MIP MEDINA
MAT. 9525904

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: OLALDE GRANADOS GLORIA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 016244435016F1948PER

TEMPERATURA 36.6 °C 75 LPM 20 RPM 112/65 MMHG DXTX 110 MG/DL
1. PO DE RETIRO DE CATETER TENCKHOFF

2. PERITONITIS SECUNDARIA
EXPLORACION FISICA.
A LA EXPLORACION FISICA DESPIERTA, ALERTA, ORIENTADA, COOPERADORA, NEURLOGICAMENTE INTEGRA, CON LIGERA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CAVIDAD ORAL
HIDRATADA, CRANEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLECTICAS A ESTIMULO LUMINOS, CUELLO CILINDRICO SIN INGURGITACION YUGULAR, TORAX
CON RUIDOS CARDIACO RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES CON BUENA MECANICA VENTILATORIA, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES NI
SIBILANCIAS.
ABDOMEN CON PRESENCIA DE APOSITOS EN HERIDA QUIRURGICA EN LINEA MEDIA BDOMINAL, HERIDA BIEN AFRONTADA, CON SALIDA DE MATERIAL PURULENTO, NO
FETIDO, PRESENCIA DE PENROSE EN FLANCO DERECHO, GASTO PURULENTO, SIN DOLOR A LA PALPACION, PERISTALSIS PRESENTE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, SIN EDEMA, PULSOS PRESENTES
LABS (26.11.2021): LEUCOS 9.40, ERITROCITOS 3.46, HB 9.84, HTO 32.32, PLAQ 246, GLUCOSA 127, UREA 78.54, CR 2.80, NA 136.88, K 4.63, CL
LABORATORIOS Y
102.71, CA 9.43, BUN 36.70.
GABINETE
.
PLAN DE ESTUDIO PACIENTE FEMENINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, QUE SE LE REALIZO UNA INTERCONSULTA AL SERVICIO DE MEDICINA
TRATAMIENTO INTERNA PARA VALORACION DE CATETER, EL CUAL INDICO QUE EL DIA LUNES SE REALIZARA UN INTERCONSULTA CON LA DR. ROMERO PARA
PRONÓSTICO COLOCACION DE CATETER DE DIALISIS. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ALGORITMOS IMSS.
CGE Y SVPT
CAMA CN BARANDALES EN ALTO
RIESGO DE CAÍDAS Y VIGILANCIA DEL ESTADO NEUROLOGICO Y PATRON RESPIRATORIO
RECOMENDACIONES VIGILAR DATOS DE SANGRADO O INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
VIGILANCIA DE PENROSE
CURACION DE HERIDA QUIRUGICA
MAT. 9525904

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: GARCIA LUGO FELIPA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 015528106636F1430OR

SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TENSIÓN ARTERIAL SPO2 91 %

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MODERADA
3. DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO
4. FIBRILACION AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RAPIDA
5. INSUFICIENCIA CARDIACA
6. HIPERTENSION ARTERIAL
EXPLORACION FISICA.
A LA EXPLORACION FISICA DESPIERTA, ALERTA, ORIENTADA, COOPERADORA, NEURLOGICAMENTE INTEGRA, ADECUADO ESTADO DE COLORACION E HIDRATACION,
CRANEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLEXICAS, NARINAS CON PRESENCIA DE PUNTAS NASALES A 5 LTS/MIN , MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO
CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR, TORAX CON TIRAJE INTERCOSTAL, RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN COPLOS, CAMPOS
PPULMONARES CON ESTERTORES BILATERALES, DISMINUCION DE MURMULLO VESICULAR LADO DERECHO, NO SIBILANCIAS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANICULO ADIPOSO, NO VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS, EDEMA ++, LLENADO CAPILAS DE
2 SEG., FUERZA MUSCULAR CONSERVADA
TORAX CON RUIDOS CARDIACO RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES CON BUENA MECANICA VENTILATORIA, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES
NI SIBILANCIAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA Y SUPERFICIAL, NORMOPERISTALSIS, SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEG., SIN PRESENCIA DE EDEMA.
LABORATORIOS Y LABS (26.11.2021): LEUCOS 45.08, HB 11.72, HTO 40.76, PLAQ 457.90.
GABINETE MARCADORES TUMORALES: AFP 1.43, CA 125 45.6, CA 19-9 19, CEA 3.54.
PLAN DE ESTUDIO PACIENTE FEMENINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS TOLERANDO LA VIA ORAL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , SE
TRATAMIENTO CONTINUA CON TRIPLE ESQUEMA DE ANTIBIOTICO, ESTA PENDIENTE UNA INTERCONSULTA AL SERVICIO DE CIRUGIA POR VENODISECCION.
PRONÓSTICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ALGORITMOS IMSS.
CGE Y SVPT
POSISCION SEMIFOWLER
RIESGO DE CAÍDAS Y BARANDALES EN ALTO
RECOMENDACIONES CUANTIFICACION POR TURNO
MEDIDAS DE HIGIENE VENOSA
Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA /MIP MEDINA
MAT. 9525904

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: ESTRADA SARA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 017448212896F1951PE

TEMPERATURA 36 °C 88 LPM 20 RPM 118/62 MMHG DXTX 110 MG/DL
1. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

2. ENCEFALOPATIA HEPATICA GRADO I
3. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN TRATAMIENTO
4. INSUFICIENCIA HEPATICA
5. HIPERKALEMI
6. PLAQUETOPENIA
7. HIPERTENSION PORTAL A DESCARTAR VARICES ESOFAGICAS
8. ENFERMEDAD MULTIINFARTO
9. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
10. DIABETES MELLITUS TIPO 2
EXPLORACION FISICA.
A LA EXPLORACION FISICA DESPIERTA, ALERTA, ORIENTADA, COOPERADORA, NEURLOGICAMENTE INTEGRA, ADECUADO ESTADO DE COLORACION E HIDRATACION, ,
CRANEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS, SIN
INGURGITACION YUGULAR, TORAX CON RUIDOS CARDIACO RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES CON BUENA MECANICA VENTILATORIA, SIN
PRESENCIA DE ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA Y SUPERFICIAL, NORMOPERISTALSIS, SIN DATOS
DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEG., SIN PRESENCIA DE EDEMA.
LABS (26.11.2021): TP 16.9, TTP 46.10, INR 1.51, FIBRINOGENO 301. (25.11.2021): HB 12.33, HTO 35.38, CHC 34.86, PLA 109.70, AC URICO 9.10,
LABORATORIOS Y
TGP 48, TGO 51. BD 0.50, BI 1.15, BT 1.65, CR 1.65, GLUCOSA 194, UREA 77.04, NA 140, K 5.70, BUN 36
GABINETE
PLAN DE ESTUDIO PACIENTE FEMENINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, TOLERNADO VIA ORAL, URESIS Y EVACUACIONES PRESENTES. SE REALIZO
TRATAMIENTO INTERCONSULTA A ENDOSCOPIA INDICANDO PREPARAR Y ENTREGAR HOJAS QUIRURGICAS EL DIA LUNES PARA QUE POR LA TARDE SE LE PUEDA
PRONÓSTICO REALIZAR. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ALGORITMOS IMSS.
CGE Y SVPT
RIESGO DE CAÍDAS Y
RECOMENDACIONES
VIGILANCIA DE DATOS DE SANGRADO A CUALQUIER NIVEL
O2 A 3 LITROS POR PUNTAS NASALES
MAT. 9525904

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: ORTEGA MENDEZ JUANA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 071663027081F1963OR

TEMPERATURA 36.4C 75 LPM 20 RPM 94/70 MMHG DXTX 110 MG/DL
1. INFECCION DE VIAS URINARIAS

2. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO (HIPOKALEMIA, HIPOCLOREMIA, HIPONATREMIA)
3. ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA A ESTADIFICAR
4. HIPERURICEMIA
5. ANEMIA GRADO I OMS
6. DIABETES MELLITUS TIPO 2
7. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE RECIEN DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA.
CRANEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS, SIN
INGURGITACION YUGULAR, TORAX CON RUIDOS CARDIACO RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES CON BUENA MECANICA VENTILATORIA, SIN
PRESENCIA DE ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA Y SUPERFICIAL, NORMOPERISTALSIS, SIN DATOS
DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 3 SEG., SIN PRESENCIA DE EDEMA.
LABS (26.11.2021): LEUCOS 7.03, ERITROCITOS 3.54, HB 10.62, HTO 32.57, PLAQ 269.90, GLUCOSA 134, UREA 133.56, CR 4.11, NA 137.69, K 3.42,
LABORATORIOS Y
CL 103.72, CA 8.80, BUN 62.41
GABINETE
PLAN DE ESTUDIO PACIENTE FEMENINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, TOLERANDO LA VIA ORAL, URESIS Y EVACUANCIONES PRESNETES , SE
TRATAMIENTO CONTINUA MANEJO CLINICO, ESPERANDO MEJORIA CLINICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y
PRONÓSTICO ALGORITMOS IMSS.
CGE Y SVPT
POSICION SEMIFOWLER
RIESGO DE CAÍDAS Y
RECOMENDACIONES
MEDIDAD HIGIENICO VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES
MAT. 9525904

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: VITE REYES GUADALUPE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 949476156652F1980OR

SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TENSIÓN ARTERIAL SPO2 92 %

1. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HEMORRAGICA

2. HEMORRAGIA OCCIPITAL DERECHA
3. CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROL
5. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CON ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA
EXPLORACION FISICA.
CRANEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLECTICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS,
SIN INGURGITACION YUGULAR, TORAX CON RUIDOS CARDIACO RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES CON BUENA MECANICA VENTILATORIA,
SIN PRESENCIA DE ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA Y SUPERFICIAL, NORMOPERISTALSIS, SIN
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEG., SIN PRESENCIA DE EDEMA.
LABS (26.11.2021): LEUCOS 10.02, HB 11.81, HTO 36.06, PLAQ 235.40, GLUCOSA 215, UREA 32.53, CR 0.68, NA 140.59, K 2.12, CL 96.48, CA 7.13,
BUN 15.20
LABORATORIOS Y
TAC DE CRANEO DE CONTROL (26-11-2021) ENCONTRANDO HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSA OCCIPITAL DERECHA, QUE NO MODIFICO
GABINETE
EN LA FASE CONTRASTADA.
PLAN DE ESTUDIO PACIENTE FEMENINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, TOLERANDO LA VIA ORAL, URESIS Y EVACUACIONES PRESENTES. ESTA
TRATAMIENTO PENDIENTE RESPUESTA DE CORREOO PARA ENVIO A NEUROCIRUGIA. EXUDADO FARINGEO PENDIENTE PARA PEDIR EL DIA LUNES. DIAGNOSTICO
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ALGORITMOS IMSS.
CGE Y SVPT
POSICION SEMIFOWLER
RIESGO DE CAÍDAS Y
MONITOREO CRADIACO Y PULSOMETRIA CONTINUA
RECOMENDACIONES CUIDADOS DE PACIENTE NEUROLOGICO
DEAMBULACION ASISTIDA POR FAMILIAR
MAT. 9525904

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: JIMENEZ GALICIA MARGARITA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 016739137686F1933PE

1. EPOC EXACERBADO
2. PB NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COIMUNIDAD
3. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE
4. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA EN TRATAMIENTO
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN TRATAMIENTO
EXPLORACION FISICA.
PACIENTE FEMENINA, SOMNOLIENTA, AFASICA, POCO COOPERADORA, REGULAR ESTADO DE COLORACION E HIDRATACION, TEGUMENTOS PALIDEZ +, PRESENTA
APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS SIMETRICAS CON RESPUESTA ADECUADA A LA LUZ, USANDO MASCARILLA DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CUELLOO CLINDRICO
SIN ADENOMEGALIAS., PALPABLES, SIN DATOS DE INGUGITACION YUGULAR, TORAX ANTERIOR CON RUIDOS CARDIACOS, RITMICOS DE BUEN TONO NO AUMENTADOS DE
INTENSIDAD, SIN PRESENCIA DE SOPLOS, CARA POSTERIOR INTEGRA. RUIDOS RESPIRATORIOS CON ENTRADA Y SALIDA, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION,
PRESENCIA DE ESTERTORES Y SIBILANCIAS EN BASES PULMONARES, ABDOMEN, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA,
PRERISTALSIS PRESENTE NORMOACTIVA SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES INTEGRAS Y SIMETRICAS, LLENADO CAPILAR INMEDIATO 2 SEGUNDOS,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, CON DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR 4/5 BABINSKI NEGATIVO, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
LABORATORIOS Y LABS (03.12.2021): LEUCOS 10.49, HB 8.64, HTO 27.16, PLAQ 281.10, GLUCOSA 127, UREA 27.82, CR 0.52, AC URICO 6. , NA 139.56, K 3.41, CL
GABINETE 83.08, MG 1.74, FOSFORO 3.69, CA 9.61, BUN 8.99
PLAN DE ESTUDIO PACIENTE FEMENINO CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, TOLERANDO VIA ORAL DE PAPILLA Y LIQUIDOS A LIBRE DEMANDA. URESIS
TRATAMIENTO PRESENTE. CAMBIO DE SOLUCION SALINA 0.9% 500CC +´4MEQL KCL+ 1GR DE SULFATO DE MAGNESIO, CAMBIO DE BROMURO DE IPATROPIO A
PRONÓSTICO CADA 12HRS. FUROSEMIDE 20MQ IV C/8HRS.
CGE Y SVPT
RIESGO DE CAÍDAS Y POSICION SEMIFOWLER
RECOMENDACIONES CAMA CON BARANDALES EN ALTO
MONITORIZACION CARDIACA CONTINUA NO INVASIA
Médico Tratante: DR. VICTOR HUGO SALAZAR HERNANDEZ / MIP JIMENEZ
MAT. 9935578

ó+
NOTA DE EVOLUCION
NOMBRE: GIRON GARCIA ROGELIO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 01493301785M1933PE

03 01 2022 12 00 88 AÑOS MASCULINO 314 3 DIAS
1. SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA SECUNDARIA A NEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNIDAD CURB 65 (3 PUNTOS)
2. DELIRIO MIXTO
3. DM2 DESCONTROLADA POR HIPOGLUCEMIA
4. DHE SECUNDARIO A HIPERNATREMIA E HIPERCLOREMIA
5. LESION RENAL AGUDA AKIN II
EXPLORACION FISICA.
A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA PACIENTE REACTIVO, ALERTA, CONCIENTE EN PERSONA Y TIEMPO PERO NO EN LUGAR, REGULAR ESTADO DE COLORACION E
HIDRATACION, CRANEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLEXICAS, NARINAS CON PRESENCIA DE PUNTAS NASALES A 5 LTS/MIN , MUCOSA ORAL
HIDRATADA, CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR, TORAX CON TIRAJE INTERCOSTAL, RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS,
CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES BILATERALES, DISMINUCION DE MURMULLO VESICULAR LADO DERECHO, NO SIBILANCIAS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANICULO ADIPOSO, NO VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR
DE 2 SEG., FUERZA MUSCULAR CONSERVADA.
TAC DE CRANEO 30/DIC/21 DISMINUCION DE VOLUMEN CEREBRAL, ATEROMATOSIS CALCIFICADA SIN DATOS E ISQUEMIA.
TAC DE TORAX OCUPACION ALVEOLAR BASAL IZQUIERDO SUGERENTE A PROCESO NEUMONICO CRECIMIENTO GANGLIONAR MEDIASTINALES,
LABORATORIOS Y ATEROMATOSIS CALCIFICADAS, CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS, HERNIA HIATAL.
GABINETE
LABS (3.12.2022): GLUCOSA 138, URE 52, CR 0.9, NA 140, K4, CL 107, BUN 24. (24-11-2021): HB 12, HTO 39, PLAQ 222, LEUCOS 10.660,
LINFOCITOS 1360, NEUTROFILIA 84%, GLUCOSA 281, UREA 53, CR 1, BUN 25.
PLAN DE ESTUDIO PACIENTE MASCULINO QUIEN SE ENCUENTRA CON LOS DIAGNOSTICOS ANTES MENCIONADOS, POR LO QUE SE MODIFICA LA TERAPIA HIDRICA A
TRATAMIENTO SOLUCION SALINA 0.45% 500CC P/24HRS, INCREMENTAR LA INGESTA DE AGUA ORAL, SUSPENDER OMEPRAZOL, OLANZEPAM 5MG C/24HRS VO
PRONÓSTICO A LAS 20HRS
CGE Y SVPT
RIESGO DE CAÍDAS Y OXIGENO POR PUNTAS NASALES A 3LTR X MIN
RECOMENDACIONES CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS Y URESIS EN ML
VIGILAR DATOS DE DETERIORO NEUROLOGICO
Médico Tratante: DR. VICTOR HUGO SALAZAR HERNANDEZ / MIP JIMENEZ
MAT. 9935578


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Ejemplo de Nota de Evolución

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: SALAZAR JUAREZ JORGE MOISES NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 941395303361M1995OR

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

Médico Tratante: DR ERNESTO BECERRA TORRES, MIP MARTINEZ

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: MARES GOMEZ JOSE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 066345174003M1945PE

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

1. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA EN DESCONTROL

Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA /MIP MEDINA

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: MARTINEZ FIGUEROA LUCILA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 06735509266F1959PE

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

1. PB ENCEFALOPATIA METABOLICA SEC A SOBREHIDRATACION

Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA / MIP MEDINA

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: OLALDE GRANADOS GLORIA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 016244435016F1948PER

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

1. PO DE RETIRO DE CATETER TENCKHOFF

Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA / MIP MEDINA

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: GARCIA LUGO FELIPA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 015528106636F1430OR

SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TENSIÓN ARTERIAL SPO2 91 %

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA /MIP MEDINA

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: ESTRADA SARA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 017448212896F1951PE

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

1. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA / MIP MEDINA

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: ORTEGA MENDEZ JUANA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 071663027081F1963OR

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

1. INFECCION DE VIAS URINARIAS

Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA / MIP MEDINA

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: VITE REYES GUADALUPE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 949476156652F1980OR

SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TENSIÓN ARTERIAL SPO2 92 %

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

1. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HEMORRAGICA

Médico Tratante: DR. MIGUEL A. LABASTIDA BAUTISTA / MIP MEDINA

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: JIMENEZ GALICIA MARGARITA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 016739137686F1933PE

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

Médico Tratante: DR. VICTOR HUGO SALAZAR HERNANDEZ / MIP JIMENEZ

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

NOMBRE: GIRON GARCIA ROGELIO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 01493301785M1933PE

CUENTA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

Médico Tratante: DR. VICTOR HUGO SALAZAR HERNANDEZ / MIP JIMENEZ

Descargado por Ciriaco Zavaleta Lizeth Natalia

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