PROCESO AUDITORIA INTEGRADA ONCOLOGICA

Código: GA.AI.S.01
HOSPITALARIA

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PROCESO AUDITORIA
INTEGRADA ONCOLOGICA
HOSPITALARIA

Nombre Puesto Firma Fecha de aprobación

Elaborado Gaby Nuñez Analista de Procesos

José Antonio Jefe de Auditoria Integrada

Álvarez Oncológica de Calidad

Gerente de Auditoria Integrada

Revisado Giuliana Cardenas
Oncológica
05/03/2021

Christian Chang Jefe de Procesos

Eduardo Ocampo Gerente de Auditoria Integrada

Aprobado

Mickelli Gutierrez Gerente de Procesos

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1. OBJETIVO

Mostrar el flujo de auditoria médica de los expedientes de pacientes hospitalarios oncológicos de las clínicas
que conforman la red de AUNA.

2. ALCANCE

El circuito abarca desde el paciente ingresa a su atención médica, la revisión del expediente por auditoría
concurrente, de pertinencia y facturación hasta el alta del servicio.

3. RESPONSABLES
3.1 ANALISTA DE AUDITORÍA MÉDICA

 Extraer información del sistema HIS , realizar los filtros necesarios para colocarla en el
drive compartido “Censo” y asignar al médico auditor general encargado de forma
aleatoria
 Recibir solicitud de revisión de gastos no cubiertos por parte de las áreas como IAFAS y
admisión de las clínicas para enviar a oncólogo asignado.

3.2 AUDITOR MÉDICO GENERAL

 Realizar y registrar la evaluación del expediente del paciente (pertinencia, cobertura,

tarifa, sustento y reglas de negocio contractuales) en el drive compartido “Censo”.
 Actualizar los gastos del día y enviar correo electrónico para el alta del paciente
hospitalizado.
 Coordinar con equipo de liquidación si se requiere carta de garantía ampliatoria.
 Derivar y/o gestionar el levantamiento de observaciones del expediente interactuando
con las áreas necesarias (Admisión, Dirección médica, médicos tratantes, farmacia, entre
otros).
 Brinda validación por correo electrónico y registrar monto de pre-liquidación al alta.

3.3 AUDITOR MÉDICO ONCÓLOGO

 Revisa pertinencias, largas estancias, medicamentos de alto costo (MAC) u otros de

aquellos casos en los que brinda soporte al médico auditor general.
 Realizar revisión de gastos no cubiertos a detalle para los casos enviados a través de la
analista de auditoria solicitados como reconsideración por parte de IAFAS o del paciente.
 Gestionar y/o coordinación con IAFAS sobre discrepancias o inconsistencias de las
reconsideraciones.
 Registrar las observaciones del expediente en el drive compartido “Censo” y comunicar a
médico auditor encargado y/o coordinar con médico tratante en caso corresponda.
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3.4 EJECUTIVO DE FACTURACIÓN

 Levantar las observaciones administrativas.

 Registrar en drive y enviar por correo al área de auditoria.
 Cerrar la cuenta del paciente una vez subsanadas las observaciones médicas.

3.5 JEFATURA DE AUDITORIA DE CALIDAD ONCOLOGICA

 Revisar las observaciones remitidas por el auditor médico general

 Atender las observaciones y remitirlas al auditor médico general en coordinación con la
Dirección Médica, de corresponder
 Identificar oportunidades de mejora e implementarlas en coordinación con Dirección
Médica

3.6 DIRECCIÓN MÉDICA

 Levantar observaciones y enviar al área de auditoría médica prestacional.

 Identificar oportunidades de mejora e implementar las medidas correctivas y/o
preventivas

4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS

Término Definición
Verificación de las prestaciones brindadas durante la hospitalización
Avance de cuenta registrando las no conformidades y gastos no cubiertos según
validación con sustento consignado en la historia clínica durante la
hospitalización del afiliado según plan contratado.
Hace referencia a la señal de conformidad brindada por la Compañía
de Seguros o entidad pagadora a la carta emitida por la clínica donde
Aprobación/Ampliación de se indica el presupuesto y las prestaciones por los cuales se requiere
Carta de Garantía ampliación de carta de garantía, esta puede ser para confirmar la
pertinencia médica y cobertura, o cuando los gastos ejecutados están
por encima del monto autorizado en la carta principal.
Documento emitido por la compañía de seguros o entidad pagadora
que respalda al asegurado en las atenciones, procedimientos y/o
tratamientos que brinda la clínica. Las cartas pueden estar
Carta de Garantía aprobadas, rechazadas o ampliadas.
Los datos que contienen son los siguientes: Nombre del paciente,
número de asegurado, número de caso o siniestro, límites de
cobertura y porcentaje que debe asumir el paciente.
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Cobertura Beneficio que ampara al afiliado.
Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
IAFAS, son aquellas instituciones públicas, privadas o mixtas creadas
IAFAS o encargadas de administrar los fondos destinados a financiar las
prestaciones de salud u ofrecer cobertura de riesgos de salud a sus
afiliados.
Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud - IPRESS, son todos
aquellos Establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y
acreditados por la autoridad competente y registrados en la
IPRESS
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados
para brindar los servicios de salud correspondiente a su nivel de
atención.

5. REFERENCIAS

Código Nombre
No aplica No aplica

6. CONTROL DE CAMBIOS

Revisión Fecha Cambios Efectuados

00 05/03/2021 Emisión Nueva
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