Auditoría de Cuentas Médicas

La auditoría de cuentas médicas consiste en la verificación del

cumplimiento de los requisitos tanto administrativos como clínicos de las
cuentas.

La auditoría de cuentas médicas es la evaluación sistemática de la

facturación de servicios de salud que realiza el personal destinado por las
entidades responsables del pago. Su objetivo es de una parte, identificar y
solucionar irregularidades en el desarrollo de los contratos celebrados. Por otra parte busca que los
prestadores de servicios de salud expliquen situaciones irregulares en el tratamiento de los usuarios.

La auditoría de cuentas médicas confronta los procedimientos facturados con la descripción

realizada por el médico tratante y el resto de personal asistencial involucrado en la atención, en su
epricrisis y los soportes pertinentes. Esta fase implica una comparación entre los soportes de la
historia clínica y la atención misma.

La auditoría de cuentas médicas se basará en dos parámetros: la racionalidad técnico científica y la

pertinencia médica.

La auditoría de cuentas médicas tiene como objetivo identificar inconsistencias como:

El prestador no está autorizado para prestar un servicio facturado
El usuario no tiene derecho contractual para recibir un servicio facturado
El usuario no requirió o ameritó clínicamente que se le prestará un servicio de atención en
salud.
El usuario no recibió un servicio facturado
La liquidación de procedimientos o servicios, no corresponden a las normas tarifarias
vigentes o a las cláusulas particulares que sobre dicho aspecto hayan acordado los
contratantes.

Campo de Acción
La Auditoría de Cuentas Médicas compromete las funciones y actividades relacionadas con el
aseguramiento de los usuarios, la administración de los recursos y la prestación de los servicios,
para que actúen eficaz y eficientemente en la organización de los procesos de contratación,
prestación, facturación y cartera. Todo esto con el fin de lograr niveles satisfactorios de calidad,
además de que estimule el desarrollo de un sistema de información y control adecuado sobre los
derechos y deberes de los usuarios, y paralelamente sobre las obligaciones contractuales del
asegurador y competencias del prestador de acuerdo a los contratos celebrados.

La necesidad de que las aseguradores y prestadores establezcan la Auditoría de Cuentas Médicas

obedece no solo a la exigencia de la ley sobre el sistema de garantía de calidad y su componente
de auditoría médica, sino a la urgente necesidad de saber que está ocurriendo con la atención en
salud y cómo se refleja esta situación en las facturas.
Entre otros aspectos, la auditoría de cuentas médicas verificará
El uso de los servicios
La idoneidad y aplicación del conocimiento técnico – científico de los profesionales.
La calidad de las historias clínicas y el acierto de sus diagnósticos y conductas.
El uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnósticos y terapéuticos
Los costos reales de los servicios facturados.

Para que el proceso de auditoría de cuentas médicas se haga efectivo, lo primero es generar la factura
y realizar el proceso de radicación de la cuentas ante el ente asegurador. Es importante resaltar que de
acuerdo a lo definido en los contratos, se puede establecer un proceso denominado
“Pre-auditoría de Cuentas”, que consiste en la revisión de los parámetros anteriormente
mencionados pero antes de que la cuenta se radique en la entidad aseguradora. En todos los
casos, bajo ningún criterio normativo, se podrá establecer el proceso de Pre-auditoría, cómo un
requisito obligatorio para la radicación de la cuenta.

Desarrollo de la Auditoría de Cuentas Médicas

Para el desarrollo de la auditoría médica se requerirá:

1. Los soportes de la facturas exigidos como requisitos y definidos en el Anexo Técnico No. 5
de la Resolución 3047 de 2008
2. La verificación del cumplimiento de normas legales y contractuales en el proceso de
facturación

Con respecto al primer punto, las cuentas deberán presentar en todos los casos los siguientes
soportes:

Factura o documento
equivalente Detalle de cargos
Autorizaciones
Resumen de atención o epicrisis
Resultados de los exámenes de apoyo
diagnóstico Descripción quirúrgica
Registro de anestesia
Comprobante de recibido del usuario
Hoja de traslado
Orden y/o fórmula médica
Lista de precios
Recibo de pago compartido
Informe patronal de accidente de trabajo IPAT
Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA
Historia clínica
Hoja de atención de urgencias
Odontograma
Hoja de administración de medicamentos
El segundo punto dentro del proceso de la auditoría es la verificación de los contenidos de la
factura establecidos en el Estatuto Tributario Nacional, art. 617 y 621 y la Ley 1231 de 2008 que
comprenden:
Factura original
Numeración consecutiva de la factura
Razón social
Número de identificación tributaria
Fecha de expedición
Fecha de vencimiento
Fecha de recibido de la factura y nombre o identificación o firma de quien la
recibe Datos del paciente (nombre, número de identificación, edad, dirección y
teléfono) Número de historia clínica
Nombre y NIT de la IPS

Proceso de glosas y devoluciones

Parte importante del proceso de auditoría de cuentas médicas son las glosas o devoluciones que
se generan según los parámetros definidos en el anexo técnico No. 6 de la Resolución 3047 de
2008 que establece el Manual Único de glosas y devoluciones, especificando la denominación,
codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción
por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Este anexo técnico responde a las disposiciones legales definidas en el artículo 22-23 y 24 del
Decreto 4747 de 2007.

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.

Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y
que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a
falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de
urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales,
servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al
momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
Las principales causas de glosa o devolución según la clasificación
serán:
Tiempo para Radicar glosas y Devoluciones
De acuerdo a la Ley 1438 de 2011 Las entidades responsables del pago de servicios de salud
dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus
soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada
factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente.

Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma
factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El
prestador de servidos de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades
responsables del pago de servidos de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su
recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación.

La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la
respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Si
cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servidos de salud considera que la glosa es
subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas
no levantadas y enviar las facturas nuevamente a la entidad responsable del pago.

Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del
mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador
la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas. Una vez vencidos los
términos, y en el caso de Que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de
Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los
términos establecidos por la ley.

El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el
trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago.
 Realidad institucional (Texto tomado del Libro “La Salud
en Colombia. Pasado, Presente y Futuro de un Sistema en
Crisis).

“Si bien el proceso de auditoría de cuentas médicas se

constituyó como herramienta para controlar el gasto médico
y garantizar la correcta prestación de los servicios de salud, la
realidad institucional vivida por muchos hospitales y clínicas,
en la actualidad, comprende la aplicación de una auditoría de
cuentas médicas, sesgada desde lo técnico y lo normativo,
convirtiendo el proceso, en un mecanismo para dilatar el
pago y aumentar los días de cartera innecesariamente”.

Cuando el crecimiento de las EPS se compara con las repetidas denuncias y comunicados de crisis
de clínicas y hospitales, es claro entender que en el modelo hay unos ganadores y unos
perdedores. El Ministro Alejandro Gaviria tiene razón al decir que no todos los hospitales y las
clínicas están en crisis, que existen algunas instituciones con estados financieros boyantes y
crecimiento patrimonial. También es cierto que es muy grande el número de instituciones a punto
del colapso o que ya fueron reestructuradas y liquidadas, y que esta situación es consecuencia de
la falta de pagos oportunos por parte de las EPS, y en ocasiones del mismo Gobierno y del Fosyga.

La problemática es más sentida en los hospitales públicos y en las ESE, pero muchos hospitales
privados tienen estados financieros tremendamente ajustados. En febrero del 2014, la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) denunciaba que las deudas a los hospitales y clínicas
no cedían, que entre las EPS del contributivo y del subsidiado, los entes territoriales, el Fosyga y
otras entidades del Estado, se les adeudaba a las entidades hospitalarias la no despreciable suma
de 4.9 billones de pesos, de los cuales el 59,2% era cartera morosa, es decir mayor a 60 días.

La ACHC realizó un estudio de cartera hospitalaria con la información remitida a la Superintendencia

Nacional de Salud de 126 hospitales y clínicas afiliados, con corte a junio 30 de 2013. En este se
muestra que los mayores deudores siguen siendo las EPS del régimen contributivo, con 37,5% del total
de la deuda, seguidas por las EPS del régimen subsidiado 28,6% y en tercer lugar el Estado 11,7%, que
incluye la deuda de las entidades territoriales de salud y el operador fiduciario del
FOSYGA.