Fisiopatología Y Dietoterapia del adulto 1

Dossier 2020

FISIOPATOLOGÍA DEL ADULTO APUNTES DE CÁTEDRA

OBESIDAD
La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, fruto de la interacción entre el genotipo
y el ambiente.

Esta enfermedad está aumentando tanto en los países desarrollados como subdesarrollados,
aunque es mucho más frecuente en mujeres que en hombres, especialmente a partir de los 50
años.

La OMS define a la obesidad como un IMC mayor o igual a 30 Kg/m², en los últimos años se ha
dejado de considerar la obesidad un problema estético para reconocer mundialmente que es
una enfermedad de carácter crónico, producto de una multiplicidad de factores genéticos,
conductuales o ambientales.

Epidemiología en Argentina

En Argentina se realizó la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) en el año 2005, 2009,
2013 y 2018.

Fisiopatología de la obesidad

La obesidad se define como una enfermedad crónica de origen multifactorial, caracterizada por
el exceso de grasa corporal, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. Se
encuentra determinada por factores genéticos que se expresan según la influencia de diversos
factores del medio, hormonas, enzimas y sustancias con las que interactúan, alimentación
hipercalorica y marcado sedentarismo.

Existen algunos tipos de obesidad, de origen genético que se asocian a problemas de desarrollo
físico e intelectual, en los que la causa está establecida ya sea por alteraciones pleiotropicas

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dominantes, como en el caso del síndrome de Prader -willi, autosomicas recesivas, síndrome se
Wilson- Turner.

También se debe considerar a la obesidad derivada de causas endocrinológicas conocidas como

son algunos casos de hipogonadismo o hipercortisolismo, como el síndrome de Cushing.

CLASIFICACIÓN DE OBESIDAD

CRITERIO TIPOS DE OBESIDAD

De etiología determinada (3 a 5 % de los casos) Enfermedades endocrinas
Lesiones Hipotalámicas
ETIOLOGÍA De etiología indeterminada (95 a 97% de los Factores genéticos y
casos) ambientales

Hipertrófica (aumento en el tamaño de los adipocitos)

ANATOMÍA
Hiperplasica o Hipercelular (aumento en el tamaño y numero de adipocitos)
Difusa o armónica

Localizada Abdominal, androide o

superior

DISTRIBUCIÓN Femoroglùtea, ginoide o

GRASA inferior.

La obesidad androide se asocia con un aumento de desarrollo de DBT2, arterosclerosis e

hiperuricemia.

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OBESIDAD

Aumenta el riesgo de

Diabetes Mellitus

Enfermedades cardiovasculares

Dislipoproteinemias

Complicaciones quirúrgicas

Complicaciones en embarazo y parto

Alteraciones osteoarticulares

Litiasis vesicular

DISMINUYE LA CALIDAD DE VIDA

HAMBRE Y APETITO

 Hambre: instinto que se regula por mecanismos homeostáticos, cuyos centros se

encuentran en el hipotálamo.
 Apetito: es la intelectualización del instinto del hambre, es característico del hombre:
TENGO GANAS DE COMER….

Diferencias más importantes entre hambre y apetito:

HAMBRE APETITO
• REFLEJOINCONDICIONADO • REFLEJO CONDCIONADO
• SUBCONCIENTE • CONCIENTE
• NO SE MODIFICA POR EL AMBIENTE • SELECTIVO
• TIENE MANIFESTACION SOMATICA • MODIFICADO POR ESTIMULOS
• PATOLOGIA PREDOMIENTE: AMBIENTALES
DESNUTRICION • NO SE MANIFIESTA SOMATICAMENTE
• PATOLOGIA PREDOMINANTE: OBESIDAD

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Regulación del apetito:

Cada alimento tiene la capacidad de suprimir el hambre inhibir el momento de una nueva
ingesta, es por eso que aparecen estos dos conceptos:

- Saciedad: consiste en la inhibición del hambre que ocurre después de la ingesta y

determina el tiempo entre comidas, es decir el tiempo entre comer una comida y volver
a comer la siguiente. COMER- VOLVER A COMER. Las que generan mayor saciedad son
las grasas, mientras que las proteínas son las que generan menos saciedad.
- Saciación: es el control del tamaño o cantidad de comida y determina la duración de
cada comida, es decir el tiempo desde el inicio de la acción de comer hasta el momento
de parar de comer. COMER- PARAR DE COMER. Las proteínas generan mayor saciación,
mientras que las grasas menor saciación.

Regulación de la ingesta:

La obtención de energía de los alimentos está regulada por complejos mecanismos

neuroendócrinos. Participan centros hipotalámicos del hambre y saciedad.

Fases:

1. Fase preingesta: señales psicológicas dadas por la visión y el olfato (fase cefálica del
apetito) antes de que el alimento llegue a la boca. La función de esta fase es anticiparse
a la ingesta. Intervienen neuropéptidos hipotalámicos (neuropeptido Y, NPY; péptido
relacionado con la proteína agouti, AGRP). Dichos neuropéptidos generan apetito.

2. Fase prandial: las señales generadas por la comida en cada sector del aparato digestivo,
son estimulantes o inhibitorias de la ingesta.

Aparato digestivo Estimulan la ingesta Inhiben la ingesta

Boca +++ +
Estómago + +++
Intestino delgado + ++++

3. Fase posingesta: el control post-ingesta está dado por señales de saciedad enviadas por
vía aferente al cerebro, a través de quimiorreceptores del tracto gastrointestinal
(colescitoquinina, CCK; péptido análogo al glucagón, GLP-1; péptido tirosina-tirosina,
PYY). Es el sistema a largo plazo que inhibe el apetito de manera más prolongada
(liberación de corticotropina y leptina) sobre el centro de la saciedad en hipotálamo.

4. Fase posabsotiva: dada por los nutrientes digeridos y absorbidos, una vez que pasan al
torrente sanguíneo.

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LEPTINA: es una hormona segregada por el adipocito. Actúa por dos mecanismos
simultáneos:

 La inhibición en la secreción del neuropéptido Y, NPY (estímulo más potente de la

ingesta y del consumo de lípidos).

 La activación de la secreción de corticotropina, CRH, y por lo tanto, actuando sobre el

centro de la saciedad.

PARADOJA…
En pacientes obesos, los niveles de LEPTINA se encuentran elevados. Lo que sugiere un
estado de resistencia a esta hormona.

Factores que condicionan la obesidad:

Entre estos factores podemos mencionar la mecanización de las actividades, sedentarismo,

mayor presencia femenina en el mercado laboral, mayor dependencia de alimentos procesados,
comidas listas para consumir, consumo de alcohol, supresión del tabaquismo, déficit de horas
del sueño, uso de fármacos que ocasionan aumento de peso.

Complicaciones asociadas con la obesidad:

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD

Endocrino metabólicas
Cardiovasculares
Digestivas
Respiratorias
Reumáticas/articulares
Cáncer (esófago, colon ,recto ,vesícula ,riñón ,próstata,
Útero, mama.
Genitourinarias
Cutáneas
Diabetes Mellitus, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina , dislipeidemia,
síndrome metabólico,, gota, ovario poli quístico
Hipertensión Arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular
cerebral isquémica, estasis venosa, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar.
Litiasis biliar, hernia hiatal, esteatohepatitis no alcohólica
Apnea del sueño, hipo ventilación pulmonar, disnea de esfuerzo
Reumatismo, artrosis, dolor lumbar
incontinencia urinaria, alteraciones menstruales
Celulitis, foliculitis, estrías,, acantosis nigricans

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Tejido adiposo:

Es un órgano esencial, complejo, metabólicamente muy activo y con funciones endocrinas. Es la

principal reserva energética del organismo.

Cuando el balance calórico es positivo, producido por un mayor ingreso calórico o disminución
de la actividad física, predomina la litogénesis (mediada por la lipoproteinlipasa) que esta
estimulada por la insulina con formación de triglicéridos dentro de la célula grasa.

Si el balance energético es negativo, predomina la lipolisis.

Se distinguen dos tipos de tejido adiposo:

 Tejido adiposo pardo: fundamental para el mantenimiento de la temperatura corporal

(termogénesis) y del balance energético.

 Tejido adiposo blanco: principal reservorio de la energía metabólica. Cumple funciones

de aislamiento térmico, protección, producción y reservorio de hormonas (estrógenos
y andrógenos), lipoproteína lipasa (LPL), angiotensinógeno, adipsina, leptina y
retinoides.

Según el número de adipocitos se puede encontrar:

- Hipertrofia: aumento del tamaño celular del número de adipocitos.

- Hiperplasia: incremento en el número de las células adiposas.

OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA

En presencia de obesidad, el tejido adiposo segrega cantidades más elevadas de adipocinas

como el factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina 6 y resistina, que hacen que dicho tejido
se vuelva resistente a la acción de la insulina en el tejido adiposo , se estimula la lipasa hormono
sensible y se favorece la lipolisis de los triglicéridos almacenados en dicho tejido, lo que aumenta
la liberación de los ácidos grasos libres(AGL) a partir del adipocito, sobre todo por el tejido
adiposo visceral.

En una primera etapa, el paciente obeso presenta insulino-resistencia en el tejido adiposo, pero
no en musculo, hígado o el corazón.

En una segunda etapa, los AGL, se depositan en estor órganos sensibles a la acción de la insulina
y producen lipotoxicidad.

La lipotoxicidad, induce resistencia a la insulina en el musculo y el hígado al interferir con el

transportador de glucosa y la captación de esta, lo que obstruye el metabolismo de la glucosa e
impide la secreción de insulina por las células beta del páncreas.

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PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

1- VALORACIÓN NUTRICIONAL

Para el diagnóstico de la obesidad es importante determinar la grasa corporal y su distribución,

por lo tanto podemos evaluar:

 IMC
 CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
 PLIEGUES CUTÁNEOS

También, hay factores fundamentales que debemos tener en cuenta:

- Edad
- Momento biológico
- Peso actual y talla
- Enfermedades asociadas

En la consulta debemos indagar

- Evolución del peso en diferentes momentos

- Tratamientos anteriores
- Ingesta habitual
- Conductas alimentarias
- Gasto calórico

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

PESO ACTUAL: es el peso que presenta al momento de la entrevista

PESO HABITUAL: el que refiere el paciente haber mantenido en los últimos años, o por mayor
tiempo.

PESO IDEAL: el que se obtiene por formulas o tablas.

PESO IDEAL CORREGIDO: en función al porcentaje de masa grasa metabólicamente activa.

PESO POSIBLE: es el posible o factible de alcanzar a lo largo del tratamiento

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PPU (%) PPI (%) INTERPRETACIÓN

< 75 <70 Desnutrición severa

75-84 70-79 Desnutrición moderada
85-90 80-90 Desnutrición leve
91 -110 Normal
111-120 Sobrepeso
121-140 Obesidad 1º grado
141-180 Obesidad 2º grado
>180 Obesidad mórbida

¿COMO SE OBTIENE EL PESO POSIBLE?

1 KG cada década después de los 20 años

AL PESO IDEAL AGREGAR 1 KG cada 10 kg de sobrepeso

1 KG cada 10 años de sobrepeso

1 KG por cada hijo (MUJERES)

PESO IDEAL CORREGIDO

Se llama peso ideal corregido al peso calculado en función al porcentaje de masa grasa
metabólicamente activa.

Formula de wilkens para corregir peso ideal

(PA-PI)X 0,25 + PI

DETERMINACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN ADIPOSA

Tenemos diferentes indicadores para determinar la distribución adiposa:

𝑪𝑰𝑹𝑪𝑼𝑵𝑭𝑬𝑹𝑬𝑵𝑪𝑰𝑨 𝑫𝑬 𝑪𝑶𝑵𝑻𝑼𝑹𝑨
I.C.C =
𝑪𝑰𝑹𝑪𝑼𝑵𝑭𝑬𝑹𝑬𝑵𝑪𝑰𝑨 𝑫𝑬 𝑪𝑨𝑫𝑬𝑹𝑨

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Sexo Superior o androide Inferior o ginoide

Masculino >0,95 <0,75
Femenino >0,85 <0,75

Circunferencia de cintura

Determina la distribución grasa a nivel del tronco y su relación con el riesgo

cardiovascular.

Sexo Riesgo aumentado Riesgo muy aumentado

Femenino > 80 >88
Masculino >94 >102

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

 Descender el peso corporal

 Evitar o reducir las complicaciones de la obesidad
 Promover los cambios de hábitos alimentarios saludables
 Educar en nuevas técnicas culinarias saludables

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO:

 Dietoterapia
 Educación alimentaria
 Cambios en el estilo de vida

Dietas muy bajo valor calórico: aportan <800 kcal/día o 6-10 kcal/kg/día. Indicadas para
personas obesas (IMC > 30 kg/m2). Descenso de peso rápido a corto plazo. Se usan de
12-16 semanas bajo estricto control médico, suplementación vitamínica-mineral.

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Contraindicadas. Se utilizan en preoperatorios de cirugía bariátrica, pacientes con

esteatosis hepática y aumento del riesgo quirúrgico.

Dietas bajas en hidratos de carbono (cetogénicas): <30% HC y >40% GR del VCT.

Cuerpos cetónicos osmóticamente activos, diuresis excesiva. Alta ingesta de PR: efecto
saciante. A corto plazo (6 meses), pérdida de peso eficaz. A largo plazo (12 meses) la
eficacia es similar a las dietas bajas en grasas. Ejemplo: dieta de la zona.

Dietas hiperproteicas: >30% VCT desaconsejables porque aumentan las pérdidas

urinarias de calcio. Ejemplo: dieta del Dr. Atkins (altas en GR, bajas en HC, altas en PR).

PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPICA

PLAN HIPOCALÓRICO

VALOR CALÓRICO: un plan saludable no debe tener menos de 1500 kcal/día.

 Fórmula de Knox: VCT = PIC x 22

22  Factor proveniente de considerar un gasto energético basal inferior a 1 kcal/hora

(0,9 kcal/hora)

 Kcal/kg de peso: 10-15 kcal/kg de peso actual

Formula calórica:

Hidratos de Carbono: 50-60%: no deben darse menos de 100gr por día para evitar
cetosis. Dietas con menos de 60gr son consideradas cetogenicas. Deben elegirse
Hidratos de carbono complejos.

Proteínas: 15-20%: plan ligeramente hiperproteico. Presentan alto valor de saciedad y

saciacion. Elegir aquellas con estructura celular , pero bajas en grasas

Grasas: no más del 30% : realizando selección cualitativa.

CARACTERES DEL RÉGIMEN:

FÍSICOS:

Consistencia: que exija masticación y de difícil disgregación gástrica.

Temperatura: preferentemente caliente (retrasa la evacuación por aumento de la

secreción gástrica).

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Volumen: aumentado (>1). Las comidas más voluminosas generan mayor secreción
de jugo gástrico, mayor distensión gástrica y retardo de la evacuación. Cociente
g/kcal >1 (selección de alimentos de gran volumen y baja densidad calórica).
Densidad calórica < 1.

Fraccionamiento: 4 comidas y 2 colaciones (si es necesario).

Residuos: aumentados (25-30 g/día).

QUÍMICOS:

Sabor y aroma: suave y agradable (no se deberá abusar, ni aportar condimentos en

exceso, ya que actuarán como estimulantes del apetito desde la fase cefálica).

Purinas: hiperpurínico (<1000 mg/día). Aumenta la secreción gástrica.

Colesterol: normocolesterínico

Sodio: normosódico

SELECCIÓN DE ALIMENTOS:

Leche y yogur: descremados. Crema de leche y manteca no se indican por su alta

densidad calórica.

Quesos: descremados untables y blandos (por Salut light, mozarela light, quesos
untables descremados, quesos blancos descremados). Evitar quesos duros y quesos
para rallar.

Huevo: siempre bien cocido, duro, como medio de unión en preparaciones.

Carnes: Magras. Siempre quitar la grasa y la piel del pollo antes de la cocción.
Preferentemente formar la costra en la cocción.

Vacuna: lomo, bola de lomo, cuadril, peceto, nalga, cuadrada, palomita,

paleta.

Pollo: pechuga, pata, muslo.

Pescado: preferentemente los de origen marino; atún, salmón, lenguado,

brótola, caballa.

Vegetales tipo A y B: aportan fibra y baja densidad calórica. Preferentemente

consumirlos con cáscara, en trozos grandes y crudos.

Vegetales tipo C: ricos en almidón. Controlar el consumo. Consumir la papa con

cáscara. Dejando enfriar y volver a calentar o consumirla fría.

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Frutas: preferentemente consumirlas con cáscara, crudas y en trozos grandes. Evitar

preparaciones como licuados, o frutas muy maduras.

Legumbres: importante incluirlas por su valor de saciedad y su gran volumen.

Pan: francés, integral. Evaluar cada persona, pero al comienzo del tratamiento es
conveniente suprimirlo o limitarlo. Se pueden usar reemplazos como galletitas o
grisines de bajo tenor graso. Importante: evitar el pan, galletita, tostadas en comidas
principales.

Cereales: arroz integral, granos enteros, avena arrollada, harinas de salvado, pastas
secas, de laminado grueso (moñitos, tirabuzón, coditos).

Azúcares y dulces: se utilizan edulcorantes (Aspartame, acesulfame de potasio,

sucralosa, ciclamato, sacarina, stevia). Mermeladas light de frutos permitidos. Se
limitan dulces compactos, dulce de leche.

Bebidas: preferentemente elegir las que den mayor volumen, como soda. Agua,
refrescos sin azúcar.

Aceite: siempre crudo. Nunca para cocinar

ACTIVIDAD FÍSICA

Conceptos básicos:

Actividad física: cualquier movimiento corporal realizado por los músculos

esqueléticos que produce un gasto de energía.

Ejercicio físico: actividad física más organizada, que incluye frecuencia, duración,
intensidad y ritmo.

Deporte: actividad física que involucra competencia.

BENEFICIOS

 Aumenta la masa magra y disminuye la masa grasa.

 Aumenta la capacidad cardiocirculatoria, respiratoria y metabólica teniendo en

cuenta el tiempo y la intensidad de trabajo.

 Mejora la autoestima.

 Mayor tolerancia a los esfuerzos.

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 Mejora la sensación de bienestar y el humor.

 Mejora la imagen y el esquema corporal

FARMACOTERAPIA:

Tipos de fármacos:

 Orlistat: inhibe la lipasa pancreática, la grasa no se hidroliza y se produce la

pérdida de la misma por materia fecal.

Reduce un 30% de la absorción de las grasas.

Efectos adversos: esteatorrea, flatulencias con deposiciones, urgencia fecal.

Suplementar vitaminas liposolubles.

 Fentermina, dietilpropión y mazindol: estimulación central de la vía adrenérgica,

causan disminución del apetito, anorexígenos.

Efectos adversos: sequedad bucal, estreñimiento, mareos, elevación de la presión

arterial y frecuencia cardíaca.

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