Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765

Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
ANAMNESIS:
Nombre: _____________________________________________________ Edad: ______________
Ocupación: _____________________ Género: _________________ Estado Civil: ______________
Religión: ________________________ Residencia: ___________________________________
Fecha de elaboración: ___________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Enfermedades Congénitas.

O Diabetes. Familiar que lo padece: ____________________________________________

O Cáncer. Familiar que lo padece: ______________________________________________
O Hipertensión arterial. Familiar que lo padece: __________________________________
O Problemas Cardiacos. Familiar que lo padece: __________________________________
O Colesterol Alto. Familiar que lo padece: _______________________________________
O Varices. Familiar que lo padece: ______________________________________________
O Osteoartritis. Familiar que lo padece: __________________________________________
O Alzheimer. Familiar que lo padece: ____________________________________________
O Artritis. Familiar que lo padece: _______________________________________________
O Osteoporosis. Familiar que lo padece: __________________________________________
O Tumores. Familiar que lo padece: ______________________________________________
O Alergias. Familiar que lo padece: ______________________________________________
O Otras Enfermedades. Familiar que lo padece: _____________________________________
O Enfermedades Congénitas: _____________________________________________________
O Características particulares de un linaje: _________________________________________

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS.

Lugares donde ha residido: _________________________________________________________

Género de vida: O Homosexual. O Heterosexual. Estilo de vida: O Activo. O Sedentario.
Profesión: _______________________________________
Tipos de empleo: __________________________________________________________________
Horas que duerme durante la noche: __________________________________________________

HABITOS DE ALIMENTACIÓN.
 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
Considera su alimentación: O Buena. O Regular. O Mala.
¿Cuántas comidas realiza al día? _____________________________________

HABITOS DE HIGIENE.

¿Cuántas veces se baña por semana? ___________________________________

¿Cuántas veces se cepilla los dientes al día? ______________________________

Consume Drogas: O No. O Sí. Frecuencia: _________________________ Dosis: _______________

Consume Tabaco: O No. O Sí. Frecuencia: _________________________ Dosis: _______________
Consume Alcohol: O No. O Sí. Frecuencia: ________________________ Dosis: _______________

Oficios: _________________________________________________________________________
Nivel socioeconómico: O Alto. O Medio. O Bajo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Presenta alguna enfermedad: O No. O Sí. En: O Aparato. O Sistema.

Especifique:________________________________________________ Edad:_________________
Tiempo:___________________ Complicaciones:________________________________________
Tratamiento:_____________________________________________________________________
Secuelas:________________________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos: O No. O Sí.
Presencia de Alergias: O No. O Sí. Especifique: __________________________________________
Cuenta con todas sus vacunas: O No. O Sí.
Ha sido hospitalizado: O No. O Sí. ¿Cuántas veces?______________________________________
Ha recibido trasfusiones de sangre: O No. O Sí. ¿Cuántas veces?___________________________

GINECOBSTETRICIA.

Menarca: O No. O Sí. Edad: ______________________ Ritmo: ____________________________

Características: ___________________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________
Inicio de vida sexual activa: O No. O Sí.
Número de parejas: ______________ Uso de anticonceptivos: O Sí. O No. ___________________
Inicio:______________________________ Frecuencia:___________________________________
 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
FUN:________________________________ Número de embarazos:________________________
Número de abortos:______________________ Cesarías:______________ Partos:_____________
Periodos intergestacionarios:________________________________________________________
Complicaciones durante el embarazo:_________________________________________________

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS.

Presencia de vello: __________________ Edad de inicio de masturbación: ___________________

Número de parejas sexuales: _________________ Inicio de vida sexual activa: ________________
Métodos anticonceptivos: O No. O Sí. ________________________________________________

ANTECEDENTES PERINATALES.

Peso al nacer: __________________ Talla al nacer: ________________ Calif. APGAR: __________

Incubadora: ____________________ Tiempo de gestación: _______________________________
Obtención: _______________________ Seno materno: ___________________________________
Destete: ______________________________________
Reflejos primarios: _________________________________ Sedestación: ___________________
Bipedestación: ____________________________________ Marcha:_______________________
Control de esfínteres:______________________________ Coordinación:___________________
Lenguaje:_________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN POSTURAL.
MORFOTIPO: O Ectomorfo. O Mesomorfo. O Endomorfo.
 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN POSTURAL VISTA ANTERIOR.

Cabeza: O Centralizada O Lateralizada: ________________ O DLN

Hombro Izquierdo: ___________________ Hombro Derecho: _____________________
Botones mamarios/ Borde mamario Izquierdo: __________________
Botones mamarios/ Borde mamario Derecho:___________________
Pliegue graso acentuado: O Izquierdo. O Derecho.
Manos:_______________________________________
Crestas Iliacas:_________________________________
Rodillas:______________________________________
Rotula:_______________________________________
Maléolos:__________________________ Antepié: _______________________________

PARÁMETROS DE EVALUACIÓN POSTURAL VISTA POSTERIOR.

Cabeza: O Centralizada O Lateralizada: ________________ O DLN
Hombro Izquierdo: ______________________ Hombro Derecho: ___________________
Escapula Izquierda: ______________________ Escapula Derecha:___________________
Pliegue graso acentuado: O Izquierdo. O Derecho.
Agujero Sacro Izquierdo: O Ascendido O Descendido O Misma Altura
Agujero Sacro Derecho: O Ascendido O Descendido O Misma Altura
Pliegue Glúteo acentuado: O Izquierdo. O Derecho.
Pliegue Glúteo ascendido: O Izquierdo. O Derecho.
Rodillas: _______________________________________________________________
Maléolos: __________________________ Retropié: __________________________

PARÁMETROS DE EVALUACIÓN POSTURAL VISTA LATERAL IZQUIERDA.

Cabeza: _______________________________ Cervical: ____________________________

Hombro: ______________________________ Dorso: ______________________________

Codos: ____________________________ Lumbar: ____________________________

Rodilla: ________________________________________________________________
Arco plantar: ________________________ Observaciones: ________________________________
 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN POSTURAL VISTA LATERAL DERECHA.

Cabeza:________________________________ Cervical:____________________________
Hombro:_______________________________ Dorsal: _____________________________
Codo: _______________________________ Lumbar: ______________________________
Rodilla: ____________________________________________________________________
Arco plantar:_________________________ Observaciones:________________________________

TEST DE ADAMS.
O Negativo. O Positivo. O Escoliosis Estructurada. O Escoliosis Compensada.

PERIMETRIA DE MIEMBROS INFERIORES.

Miembro Inferior Izquierdo : _____________ Miembro Inferior Izquierdo : _______________
Miembro Inferior Derecho : ______________ Miembro Inferior Derecho : _______________

LONGITUD
MEDIDA REAL.
Miembro Inferior Izquierdo: _________________ Miembro Inferior Derecho: _________________
MEDIDA APARENTE.
Miembro Inferior Izquierdo: _________________ Miembro Inferior Derecho: _________________

PERIMETRIA DE MIEMBROS SUPERIORES.

Miembro Superior Izquierdo : ____________ Miembro Superior Izquierdo : _____________
Miembro Superior Derecho : ______________ Miembro Superior Derecho : _____________

LONGITUD
MEDIDA REAL.
Miembro Superior Izquierdo: _________________ Miembro Superior Derecho: _______________

MEDIDA APARENTE.
Miembro Superior Izquierdo: _________________ Miembro Superior Derecho: _______________

FOVEA
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Depresión leve. Depresión de 4mm. Depresión de 1mm. Depresión de 1cm.
Desaparición casi instantánea. Desaparición 10seg. Recuperación 1 min. Persistencia 2 a 5 min.
 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato

Presencia de edema: O No. O Sí. Grado del edema: ______________________________________

Presencia de
inflamación: O No. O Sí. Especifique: _________________________________ Grado de
inflamación: ________________________________________________________
Presencia de dolor: O No. O Sí. Grado: ___________________________________________

GONIOMETRÍA:

HOMBRO. Flexión: ___________________________Extensión:__________________________

Abd: ___________________ Add: __________________ Flexión Horizontal: _________________
Rot. Externa: ______________________ Rot. Interna: ________________________________

CADERA. Flexión (Rodilla flexionada): _________________________

Flexión (Rodilla extendida): ___________________________________
Extensión (Rodilla flexionada):__________________________________
Extensión (Rodilla extendida):__________________________________
Abd: ___________________________ Rot. Externa: ____________________________
Rot. Interna: _________________________________________
 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
Nombre: ______________________________________________________ Edad: _____________
Dirección: _________________________________________________ Género: _______________
Fecha de elaboración: __________________________________________

PLAZO OBJETIVO
Corto

Mediano

Largo

Autoriza: _____________________________________________________
 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
Nombre: _____________________________________________________ Edad: ______________
Dirección: ____________________________________________________
Género: ____________________ Fecha de elaboración: ____________________________

PLAZO OBJETIVO MODALIDAD/ DOSIFICACION

TÉCNICA
Corto

Mediano

Largo

Autoriza: _______________________________________________________________________
 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato
A.____________________________

ASUNTO. Consentimiento Informado.

A QUIEN CORRESPONDA.

Yo. _________________________________________________________________________, por

medio de la presente hago constar que he sido debidamente informado por el terapeuta a cargo
_________________________________________________________ sobre mi diagnóstico, el cual
consiste en______________________________________________ por el cual recibiré el
tratamiento de
____________________________________________________________________ dicho
tratamiento puede traerme beneficios tales como
_______________________________________________________________________________
y posiblemente complicaciones tales como
_______________________________________________________________________________.

Sin embargo, comprendo y estoy satisfecho con la información recibida por el terapeuta. En
consecuencia, doy mi consentimiento para realizar las maniobras ya antes mencionadas
aceptando los riesgos y/o complicaciones que estas puedan traer.

___________________________________

Firma del paciente.

 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato

A.____________________________

ASUNTO. Alta voluntaria.

A QUIEN CORRESPONDA.

Yo. _________________________________________________________________, quien ingrese

el día _________________________________ a la clínica
__________________________________

Por motivo de _____________________________________ hago constar por medio de la

presente que bajo mi responsabilidad he decidido suspende el tratamiento brindado por el (la)
terapeuta ________________________________________________________ conociendo los
riesgos y/o complicaciones que esta decisión conlleva.

Sin embargo, comprendo y estoy satisfecho con la información, advertencias y/o consejos
brindados por el (la) terapeuta. En consecuencia, hoy _________________________________
abandono la clínica y el tratamiento, aceptando los riesgos y/o complicaciones que esta decisión
puedan traer.

___________________________ ____________________________

Firma del paciente. Firma del terapeuta.

___________________________________

Firma del testigo.

 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato

A.____________________________

ASUNTO. Alta Por Mejora.

A QUIEN CORRESPONDA.

Yo El (La) terapeuta. ______________________________________________________________

por medio de la presente, hago constar que el paciente
_________________________________________________________________, quien ingreso el
día _________________________________ a la clínica __________________________________

Por motivo de____________________________________, ha completado exitosamente su

tratamiento terapéutico, consiguiendo mejorar su anterior estado de salud.

Asi mismo, el paciente ha conseguido mejorar

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por lo que en consecuencia, el día de hoy _________________________________ el paciente
cuenta con un óptimo estado de salud, para abandonar la clínica y reanudar con normalidad su
estilo de vida, y siendo óptimo para realizar actividades físicas y cotidianas.

___________________________ ____________________________

Firma del terapeuta. Firma del paciente.

___________________________________

Firma del director general.

 Clínica FisioFabulous FOLIO: 2980 RFC: LF8374765
Terapeuta: ____________________________________________________
Domicilio: Camino a San Julián #8 Colonia Casco de Landeta, San Miguel de
Allende, Guanajuato

SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

Calidad del Servicio: O Bueno. O Regular. O Malo.

Trato del terapeuta: O Bueno. O Regular. O Malo.

Tiempo de espera: O Bueno. O Regular. O Malo.

Como considera la información brindada por el terapeuta: O Bueno. O Regular. O Malo.

Profesionalismo: O Bueno. O Regular. O Malo.

Presentación del terapeuta: O Bueno. O Regular. O Malo.

Instalaciones: O Bueno. O Regular. O Malo.

Esta usted satisfecho con la atención recibida: O Sí. O No.

Comentarios, Sugerencias o Quejas:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________