ANAMNESIS

Nombre: __________________________________________ Sexo: ____________________

Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: ________________ Escolaridad: _____________

Escuela: ____________________________________________________________________

Informante: _________________________________________________________________

Historia escolar

Repitencias (veces, razón y reacciones): ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Dificultades de lectura: ________________________________________________________

Escritura: ___________________________________________________________________

Cálculo: ____________________________________________________________________

Atención / hiperactividad: ______________________________________________________

Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): ___________________________________________

Situación familiar

Nombre y edad de padres: ______________________________________________________

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Situación civil: _______________________________________________________________

Escolaridad: Padre: ____________________________ Madre: _________________________

Situación laboral: Padre: ______________________ Madre: ___________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): _______________________________

Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: __________________________

Problemas económicos: _____ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________

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Número de hermanos: _______ Edades y sexos: _____________________________________

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Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________

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Antecedentes de salud física: ____________________________________________________

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Antecedentes de salud psicológica:

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Gestación

¿Niño deseado?: _______ ¿Medidas abortivas, cuáles?: _______________________________

Embarazo controlado: _____ Nº semanas de embarazo: _____ Síntomas de rechazo: _____

Hipertensión: _____ Hemorragias vaginales: _____ Vómitos: _____ Medicamentos:
___________________________________________________________________________

Golpes: ________ Drogas farmacológicas: _______ Intoxicación: ______ Enfermedades

infecciosas: ______ Radiaciones: ______ Incompatibilidad factor Rh: ______ Otras
complicaciones: ______________________________________________________________

Parto

Primípara: ______ Presentación anormal: __________________________________________

Nº de horas del parto: ______ Anestésicos: _________________________________________

Inducción: ________ Forceps: ______________ Cesárea: _____________________________

(Niño) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ ¿Color extraño?: _________

¿Problemas respiratorios?: __________ ¿Espasmos?: __________ ¿Convulsiones?: _________

¿Otras complicaciones?: _______________________________________________________

Desarrollo neuropsicológico

Succión: __________________________ Deglución: ________________________________

Desnutrición: (edad) ________________ Pérdida importante de peso: ____________________

Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________

Chupete: desde: _________ hasta: __________

Edad control de esfínteres: urinario: _________________ anal: ________________________

Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________

Edad primeras palabras: ____________ ¿Cuáles fueron?: ______________________________

Edad emisión de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: _______________________________

Ritmo y cantidad de sueño: _____________________________________________________

Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: __________________

Problemas de atención: ______ Inquietud: _____ Impulsividad: _______ Destructividad:

_____ Explosiones temperamentales: __________

Juegos típicos actuales: ________________________________________________________

Adaptación escolar: ___________________________________________________________

Alimentación actual: __________________________________________________________

Historia de morbilidad

Enfermedades alérgicas: _______________________________________________________

Operaciones: ________________________________________________________________

Intolerancia alimentaria: _______________________________________________________

Afecciones orgánicas (meningitis, encefalitis, etc.): __________________________________

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Febrilidad alta: ________________________________ Inconsciencia: __________________

TEC: ______________________________________________________________________

Insolación: ___________ Irradiación: ____________ Corriente eléctrica: _________________

Problemas metabólicos: ________________________________________________________

Endocrinos: _________________________________________________________________

Vasculares: _________________________________________________________________

Tumores: ___________________________________________________________________

Cefaleas o Migrañas: __________________________________________________________

Intoxicaciones: _______________________________________________________________

Accidentes: _________________________________________________________________

Hospitalizaciones: (edad, motivo, duración, evolución): _______________________________

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Observaciones

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Nombre del examinador: _______________________________________________________

Profesión o actividad: __________________________________________________________

Fecha y lugar de examen: _______________________________________________________