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VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO ASPECTOS GENERALES Y

BASICOS SOBRE LA EVOLUCION CLINICA, FACTORES DE


RIESGO Y TRATAMIENTO
Jorge Antonio Benitez, Evangelina Soledad Brac, Lucas Martín Frias Pelozo
Dr. Oscar Anibal Eduardo Aguirre

RESUMEN
Las infecciones respiratorias por virus sincitial respiratorio constituyen un problema en salud, ya
que engloban la primera causa de internación en los meses de invierno y diversos indicadores epi-
demiológicos demuestran una elevada morbimortalidad en niños menores de 5 años.
La infección respiratoria aguda baja por virus respiratorio sincitial se presenta generalmente como
una bronquiolitis. En los últimos años se ha descrito un nuevo agente responsable de este cuadro
clínico, el metapneumovirus humano. La gravedad puede depender del huésped, del virus y/o am-
biente.
Se sabe que aquellos niños que al nacer no recibieron lactancia materna, niños con enfermeda-
des asociadas, desnutrición, fumador pasivo, nivel socioeconómico bajo, son factores de riesgo para
la infección por el virus sincitial respiratorio. Alrededor del 50% de los niños hospitalizados con virus
sincitial respiratorio presentan síntomas de aparición repentina. La infección ocurre con mayor fre-
cuencia en invierno con un periodo de incubación de 2 a 8 días, se transmite por gotas de aerosol
suspendidas en el aire. Existe una pobre relación entre la severidad de los síntomas y su traducción
radiológica. Los exámenes de laboratorio presentan leucocitosis. El tratamiento se basa fundamen-
talmente en hidratación, mantenimiento de la lactancia materna más aportes nutricionales y antitér-
micos.
Summary
The respiratory infections by respiratory sincitial virus constitute a problem in health since they in-
clude the first cause of internment in the months of winter and diverse epidemiological indicators de-
monstrate their high morbimortality in children of 5 or less.
The acute infection of low airways by sincitial respiratory virus appears generally as a bronchioly-
tis. Grave evolution is observed in lactating babies with or without classic factors of risk. In the last
years a new agent responsible for this disease has been found: the human metapneumovirus. The
graveness can depend on the guest, of the virus and/or environment.
It´s known that children who did not receive maternal lactation, children with associated diseases,
undernourishment, passive smoker, low socioeconomic level, are risk factors for the infection by the
respiratory sincitial virus. Around 50% of the children hospitalized with respiratory sincitial virus pre-
sent symptoms of sudden appearance. The infection happens most frequently in winter with a period
of incubation of 2 to 8 days and is transmitted by suspended drops of aerosol in the air. There is a
poor relation between the severity of the symptoms and its radiological translation. The laboratory
examinations present/display leucocitosis. The treatment is based fundamentally on hidratation, main-
tenance of the maternal lactation, more nutritional intakes and antipyretics.

INTRODUCCION En general los niños con factores de riesgo


El virus sincitial respiratorio (VSR) es el para desarrollar enfermedad grave por VSR
principal agente etiológico de las infecciones presentan internaciones más prolongadas, con
respiratorias agudas baja (IRAB) del lactante más días de tratamiento con oxígeno y más
que requiere hospitalización, detectándose es- riesgo de requerir asistencia respiratoria me-
ta infección en un rango que oscila entre el cánica como parte del tratamiento.6
40% y 70%, de los niños hospitalizados.1,2,3 Objetivos. En este trabajo nos hemos pro-
La primo infección por VSR en niños, es en puesto revisar acabadamente sobre el virus
general sintomático, adquiriéndose en la mayo- sincitial respiratorio aspectos generales, evolu-
ría de los casos en los primeros años de vi- ción clínica, factores de riesgos asociados y los
da.1,3 Este virus es altamente contagioso y se tratamientos disponibles.
disemina rápidamente en la comunidad duran-
te las épocas frías, ocasionando brotes epidé- METODO
micos todos los años.3,4,5 Para la realización de esta revisión se utili-
La infección por el VSR determina la des- zaron base de datos electrónicos (Medline) a
trucción del epitelio respiratorio con descama- través de su buscador específico Pubmed, y
ción y alteración ciliar, edema de la mucosa e otros buscadores tales como Google scholar,
hipersecreción. Yahoo.

8 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 171 – Julio 2007


Palabras claves. Virus sincitial respiratorio, 6. Edad (menor de 3 meses)
bronquiolitis, infecciones del tracto respiratorio, 7. Atopías
prematurez. 8. Rasa
• Del medio:
DESARROLLO 1. Hacinamiento
El VSR (virus ARN de simple cadena y po- 2. Invierno
laridad negativo).Se han descrito 2 grupos de 3. Asistencia a guarderías
VRS: A y B, dentro de los cuáles existen sub- 4. Madre analfabeta funcional
grupos.7 Ambos grupos pueden circular simul- 5. Contaminación domiciliaria (tabaco, bio-
táneamente durante las epidemias invernales y masa para calefacción y cocina)
han sido detectados en todas las regiones del
mundo. A diferencia del virus influenza y de los Edad y Sexo: son más frecuentes las infeccio-
rinovirus (del resfrío común), las diferentes ce- nes por VSR en niños < de 2 años y en espe-
pas del virus respiratorio sincitial tienen menos cial los < de 3 meses, siendo el sexo masculino
variabilidad genética.5,6,7 más afectado.
El VSR es trasmitido por secreciones con- Lactancia materna: esto parece conferir cierto
taminadas de un contacto cercano, en forma grado de protección contra enfermedades de
directa o por medio de fomites.1,4,5,8 En pacien- las vías respiratorias, y en particular por VSR.
tes ambulatorios, la vía más frecuente de con- Aunque el papel esencial de la alimentación a
tagio es por el contacto con un enfermo, mien- seno materno no es la prevención de la infec-
tras que en pacientes hospitalizados son las ción, sino la reducción de la gravedad de la en-
manos contaminadas del personal asistencial fermedad. Se ha detectado en el calostro una
lo principal vía.5,6 gran actividad neutralizante contra el VSR que
La enfermedad es altamente contagiosa, se debe en gran medida a la presencia de Ig A
ocurre con más frecuencia en épocas frías, con secretora y de interferón alfa.5, 8, 10, 11
un tiempo de incubación de 2 a 8 días, aunque Atopías: en realidad no es un factor de riesgo,
puede prolongarse en niños pequeños e inmu- sino más bien, el niño con antecedente de ato-
nosuprimidos, ocurre esporádicamente como pías en la familia, en especial la madre, tienen
brotes localizados o en epidemias.1,3,4 Alrede- en promedio infecciones menos severas. Tam-
dor del 50% de los niños hospitalizados con poco se ha encontrado asociación significativa
VSR presentan episodios subsecuentes de si- entre la severidad de la infección por VSR y la
bilancias, con reclutamiento de linfocitos TH-2, exposición del niño a alergenos caseros.8, 10
eosinófilos, y la liberación de mediadores solu- Raza: Las bronquiolitis por VSR parecen ser
bles tales como histamina, kininas y leucotrie- más severas en niños blancos que en niños
nos. Ha sido probado que el VSR es muy sen- negros.8,10
sible tanto al interferón alfa como al gamma, Factores socioeconómicos: el riesgo de pade-
los cuales inhiben su proliferación, sin embar- cer enfermedad grave por VSR es mucho ma-
go, estudios in vitro y clínicos han demostrado yor en lactantes de familia de bajo recursos, y
que la producción de interferón parece ser su- la causa más probable se relaciona con condi-
primida por el VSR.7 también se han correla- ciones de hacinamiento, familia numerosa y/o
cionado los altos niveles de anticuerpos de madre analfabeta funcional. La presencia de
clase Ig E y la liberación de células y mediado- hermanos mayores aumenta el riesgo por in-
res de la inflamación bronquial tal como ocurre fección por VSR en la mayoría de los casos. El
en el asma alérgico.7,8,10 riesgo también es elevado en niños que asis-
La capacidad de respuesta antiviral define ten a guardería de asistencia diurna, sin em-
la susceptibilidad a una infección viral sintomá- bargo el cuidado diurno en estos centros tiene
tica. un efecto protector, si la madre es una fumado-
Diversos factores tanto endógenos como ra asidua, más de un atado de cigarrillo por
exógenos, colocan a un niño en mayor riesgo día.5,6,8,10
de desarrollar una infección por VSR, sin em- Tabaquismo pasivo: la exposición al humo de
bargo un porcentaje no presenta ninguno de cigarrillo incrementa 4 veces el riesgo de sufrir
los principales factores de riesgos reconocidos, infección por VSR, y 3 veces de contraer cual-
de tal manera que, deben existir otros factores quier enfermedad de las vías respiratoria. El
inherentes que aún se desconocen. 11 riesgo de relaciona con el tabaquismo materno
más que paterno, y podría deberse en parte al
Factores de Riesgo
mayor tiempo que las madres suelen pasar con
• Propios del huésped: sus hijos.5,6,8,10,12
1. Lactantes (0-5 años)
Prematurez: los niños pretérmino mostraron
2. Falta de lactancia materna
mayor predisposición a la infección, aunque sin
3. Vacunación incompleta
ninguna significancia estadística.8
4. Prematurez, Bajo peso al nacer
5. Desnutrición

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Clínica En el paciente que requiera internación se
Las manifestaciones clínicas abarcan desde mantendrá el mismo criterio si puede ingerir lí-
un resfrío simple hasta bronquiolitis o neumo- quidos. Cuando esté indicada la hidratación
nías severas.1, 2, 3, 4, 6 El daño es más localizado parenteral (taquipnea > 60/minuto) se comen-
a los bronquiolos por toxicidad directa, con le- zará el aporte de agua y electrólitos según las
sión del epitelio bronquial y alveolar, con com- necesidades de mantenimiento estandariza-
promiso intersticial, edema de la mucosa e hi- das, corrigiéndose posteriormente el aporte de
persecreción, por lo que lleva a la obstrucción acuerdo con los requerimientos reales del pa-
bronquial difusa, hiperinsuflación pulmonar y/o ciente (según diuresis y densidad urinaria). En
atelectacia. Con frecuencia ocurre una altera- caso de existir déficit previo (deshidratación),
ción de la relación V/Q con hipoxemia e hiper- éste se corregirá inicialmente. Tan pronto se
capnia.1, 3, 4, 6, 13, 14 resuelvan los síntomas se reiniciará el aporte
Los síntomas de infección del tracto respira- por boca.1,3,5
torio superior son los relacionados con rinitis, Alimentación: Siempre que sea posible se
faringitis, otitis media, conjuntivitis.4, 5, 6, 7, 13, 14 mantendrá la lactancia materna. En todos los
El niño se presenta con historia de rinorrea, fe- casos se intentará mantener un aporte nutri-
brícula, tos de varios días de evolución tam- cional adecuado.1, 3, 5, 6, 7, 10, 11 La magnitud de
bién polipnea. 13, 14 Existe una clásica evalua- la incapacidad ventilatoria puede hacer nece-
ción de la gravedad a través de la alteración sario fraccionarla alimentación o incluso sus-
del sueño, de la alimentación o de ambos y la pender el aporte oral (cuando la frecuencia
aparición de insuficiencia respiratoria. Hay que respiratoria supere 60 por minuto). En algunos
tener en cuenta que existe una pobre relación casos se podrá recurrir al uso de sonda naso-
entre la severidad de los síntomas y su traduc- gástrica u orogástrica.1, 3, 5, 6, 7
ción radiológica. 13, 14, 15 Antitérmicos: Cuando corresponda podrán em-
plearse antitérmicos según medicación.1, 3, 5, 6, 7,
Hallazgos Clínicos Rx de Tórax (VSR no 10, 11
(VSR +) patognomónico)
Kinesioterapia: Su aplicación no es necesaria
Signos de IRA Hiperinsuflación en los pacientes ambulatorios. Se recomenda-
Polipnea Infiltrado intersticial rá a los padres mantener las narinas permea-
Fiebre >38,5º C Proceso de condensa- bles mediante la aspiración de las secreciones.
ción También se aconsejará mantener al paciente
Obstrucción bronquial en posición semisentada. Para los que requie-
ran internación rigen estas mismas recomen-
Exámenes Complementarios
daciones, que serán implementadas por el per-
Radiografía de tórax: patrón de engrosamiento
sonal de enfermería. Se podrá recurrir a kine-
de las paredes bronquiales, infiltrados peri
sioterapia cuando existan abundantes secre-
bronquiales, infiltrado bronco neumónico en
ciones que aumenten el riesgo de originar ate-
parches, atropamiento aéreo (hiperinsuflación)
lectasia. Es necesario elegir la técnica adecua-
infiltrado intersticial pulmonar.1,4,13,14,15
da, recordando el riesgo de desencadenar
Laboratorio: leucocitosis > 15.000 elementos,
broncobstrucción inducida por la terapia kinési-
auque también puede existir leucopenia inten-
ca. En todos los casos se deberán valorar ries-
sa en caso de enfermedad severa.1,3,6,9
gos y beneficios; es recomendable probar ini-
En lo referente al rendimiento relativo de las
cialmente la tolerancia a este tratamiento con
técnicas utilizadas para el diagnóstico virológi-
control de oximetría de pulso. En los pacientes
co se reitera que, para los fines de la investi-
que requieran en los que se requiera kinesiote-
gación clínica de rutina de los niños menores
rapia, un profesional idóneo deberá llevar a
de dos años hospitalizados por IRAB adquirida
cabo el tratamiento.5, 6, 7, 10, 11
en la comunidad, en quienes la etiología más
Oxigenoterapia: Todos los niños que necesiten
probable es el VRS, la inmunofluorescencia in-
hospitalización deben considerarse potencial-
directa ofrece amplias ventajas con respecto al
mente hipoxémicos, salvo que se pruebe lo
cultivo, considerando su alto rendimiento y ra-
contrario y se les debe administrar oxígeno su-
pidez, asociada a menor costo y complejidad
plementario. Es conveniente monitorear la sa-
técnica. No obstante, un resultado negativo
turación de oxígeno, intentando mantenerla por
debe ser interpretado con precaución, particu-
encima de 92%.Cuando el oxígeno se adminis-
larmente cuando existen elementos clínicos
tre por halo (flujos de 6 a 12 l/min) debe admi-
para sospechar infección por adenovirus.7,8
nistrarse humidificado y calentado; esto no es
Tratamiento imprescindible con flujos inferiores a 1
Tratamiento de sostén: l/min(cánula nasal). Las cánulas nasales deben
Hidratación: En el paciente ambulatorio se re- usarse con precaución en lactantes con bron-
comendará al encargado de cuidar al niño que quiolitis en etapa aguda debido a que la con-
ofrezca abundante líquido por boca.1,3,5,6,7,10,11

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gestión nasal puede impedir el adecuado flujo CONCLUSION
de oxígeno.5, 6, 7, 10, 11 El VSR es el virus que más frecuentemente
afecta a niños entre 0-5 años, eutróficos, con
Tratamiento de la obstrucción bronquial un perfil clínico de polipnea y obstrucción
Broncodilatadores adrenérgicos: Si bien aún bronquial y radiológica de hiperinsuflación. Si
persiste controversia sobre el beneficio del uso bien la mayoría de los niños tiene buena evo-
de estos fármacos en niños con bronquiolitis, lución, en niños < de 2 años puede cursar con
existe evidencia que justifica su empleo. El cuadros más graves por lo que podrían reque-
salbutamol puede utilizarse en el manejo inicial rir hospitalización. Se encontró que la edad, la
debido a la mejoría clínica demostrada en ni- raza, y madre fumadora son factores de riesgo,
ños con bronquiolitis, su baja toxicidad, fácil por lo que es importante como médicos infor-
administración. Todavía no se han podido es- mar a los padres sobre los riesgos implícitos
tablecer características que permitan identificar de la exposición al humo del cigarrillo. También
los niños que no responderán al tratamiento, es necesario diagnosticar en forma precoz la
este podría suspenderse ante la ausencia de etiología de la infección para así poder instau-
respuesta clínica después de la prueba tera- rar de manera efectiva y oportuna el tratamien-
péutica. El salbutamol se utiliza por vía inhala- to adecuado.
toria, con aerosol de dosis medida (1 disparo=
100µg) y aerocámara pediátrica con máscara BIBLIOGRAFIA
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