OBSTETRICIA
sónico Doppler. Para ello se emplea un transductor que es avanzada y el cuello delgado, se facilita la valoración
emite ultrasonidos y un sensor para detectar el cambio de
la frecuencia del sonido reflejado. Las señales ultrasónicas
son representadas gráficamente en un papel de registro di-
señado para este propósito (FIGURA 17-5) (Cunningham
y cois., 1996a).
Exploración vaginal
Por medio del tacto vaginal durante el período de dilatación
se valoran la dilatación del cuello uterino, la presentación
y posición fetal, el grado de descenso de la presentación y
las características de la pelvis.
Dilatación del cuello uterino
El proceso de dilatación cervical no sigue una progresión
uniforme. Los primeros centímetros de dilatación demoran
más en producirse que aquéllos después de que se alcan-
zan los 4 cm. Por esto se sostiene que la dilatación cervi-
cal responde a un proceso de progresión uniformemente
acelerada que progresa en forma diferente según el tipo de
presentación y el grado de encajamiento de la presentación
fetal.
Los tactos vaginales deben realizarse con medidas de
asepsia rigurosa (guantes estériles, aseptización genital,
etc.) muy especialmente cuando las membranas ovulares
están rotas.
En los casos de rotura prematura de membranas se debe
restringir al máximo posible el número de tactos vaginales
durante el trabajo de parto.
Para apreciar el grado de adelgazamiento, consistencia
y dilatación del cuello uterino por medio del examen vagi-
nal, se debe palpar el cuello contra el polo fetal presenta-
do. De esta manera, especialmente cuando la dilatación
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FIGURA 17-5. Hoja de monitoreo fetal continuo con transductor externo durante el trabajo de parto. En la parte superior
de la figura, el registro de la frecuencia cardíaca fetal, y en la inferior, el registro de la dinámica uterina.
352
semiológica. Por ello, esta apreciación es más fácil en la
presentación de vértice.
Descenso de la presentación
También por medio del tacto vaginal se valora el grado
de descenso de la presentación en la pelvis y se analiza el
progreso del parto en relación con el tiempo transcurrido.
Para valorar este descenso se relaciona el punto más pro-
minente de la presentación con el plano de las espinas ciá-
ticas de la pelvis media (consultar Capítulo 1: Anatomía del
aparato genital femenino, mama y pelvis ósea- y Capítulo
10: Modificaciones fisiológicas del embarazo).
Durante el período de dilatación es preciso analizar cada
dos a tres horas la dinámica uterina, la condición materna,
la condición fetal y el progreso del parto, con el objeto de
determinar la conducta que se deberá seguir.
Posición materna
En los servicios de obstetricia latinoamericanos es costum-
bre que el período de dilatación se conduzca con la madre
en cama en decúbito dorsal o decúbito lateral. Sin embar-
go, esto no es indispensable, especialmente durante las
primeras horas. Más aún, existen investigaciones clínicas
que han demostrado que el trabajo de parto se acorta e
incluso sería menos doloroso al mantener a la madre en
posición de pie, caminando o sentada (Díaz y cois., 1980).
No se debe olvidar que durante el tercer trimestre del
embarazo se produce la compresión de la vena cava inferior
por el útero grávido, que alcanza su máximo entre las 36 y
38 semanas. Esta compresión produce el llamado síndro-
me de hipotensión supina, caracterizado por hipotensión
arterial, taquicardia, palidez y fatiga, fenómeno que ocurre
aproximadamente en el 10% de las embarazadas en posi-
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ción supina. Por ello, toda madre en trabajo de parto debe
lateralizarse de preferencia hacia la izquierda con un ángulo
mayor a 15° (Lacassie, 1999). Actualmente existen eviden-
cias de que la lateralización mejora la oximetría de pulso y
el gasto cardíaco en pacientes con anestesia regional (Car-
bonneycols., 1996; Danilenko-Dixon y cois., 1996).
Ha sido demostrado que la deambulación de la madre
durante el trabajo de parto acorta significativamente la du-
ración del período de dilatación si se compara con la posi-
ción en decúbito horizontal en cama. Un estudio prospecti-
vo multicéntrico de 334 madres con bajo riesgo obstétrico,
demostró que la posición vertical de la madre durante el
período de dilatación del cuello uterino (sentada, parada o
deambulando) acortó este período en el 25% en relación
al grupo control, que se mantuvo en posición horizontal en
cama.
Estos estudios permiten ofrecer a la madre en trabajo
de parto, sin riesgo obstétrico, caminar, estar en posición
de pie o sentada, durante el trabajo de parto; siempre que
las membranas ovulares permanezcan intactas (bolsa de
agua). En caso de rotura de membranas la madre debe
permanecer en cama (Schwarcz y cois., 2008).
Analgesia y anestesia obstétrica
El manejo del dolor durante el trabajo de parto es uno de
los elementos más importantes para el bienestar materno y
fetal. Debemos recordar que el dolor intenso generado por
la actividad uterina es capaz de modificar la hemodinamia
y la ventilación de la paciente. El estímulo simpático puede
ser tan intenso que genere vasoconstricción, taquicardia y
aumento de la presión arterial. La hiperventilación secun-
daria al estímulo nociceptivo produce vasoconstricción pe-
riférica e hipercapnia, lo que puede producir desplazamien-
to de la curva de disociación de la hemoglobina; todo lo
anterior puede tener un efecto deletéreo sobre la circulación
placentaria (Lacassie, 1999). Las ventajas de la anestesia
podrían resumirse entonces en una franca disminución del
estrés, con la consiguiente disminución en la liberación de
sustancias vasoactivas, disminución del consumo de oxíge-
no materno, disminución de la sobrecarga cardiovascular y
disminución de la hiperventilación.
Durante la fase de dilatación se emplea la anestesia epi-
dural. Esta técnica ofrece la ventaja de provocar un bajo
bloqueo simpático y motor, por lo cual no interfiere con
la dinámica uterina. Sí interfiere con el período expulsivo,
produciendo un aumento de partos instrumentales sin au-
mentar el índice de cesáreas (Chesnut y cois., 1987). Sin
embargo, esta anestesia permite que se pueda actuar sobre
la dinámica uterina aumentando su intensidad y frecuen-
cia; además, la relajación de las partes blandas pehneales
facilita el avance del ovoide fetal al no ofrecer resistencia
derivada de la contractura muscular por dolor (consultar
Capítulo 26: Anestesia en obstetricia).
Capítulo 17 El paño
Partograma y prueba de trabajo
de parto. Curvas normales de parto
La representación gráfica del trabajo de parto fue una idea
original de Emanuel Friedman, quien concibió un gráfico
que relacionaba la dilatación cervical y el descenso de la
presentación en función del tiempo (Friedman, 1981). El
análisis gráfico, denominado partograma, es una técnica
simple para organizar la información obtenida del examen
físico en un formato de fácil interpretación y con valor pre-
dictivo (FIGURA 17-6). Al comparar las características de
un trabajo de parto individual con los límites de normali-
dad obtenidos en grandes poblaciones, se puede prever un
trabajo de parto disfuncional. La interpretación de la curva
del partograma se facilita cuando la información relevante
está disponible en el gráfico (uso de ocitocina, anestesia,
RAM, cambios en la posición fetal). Estas curvas son sólo
descriptivas y no identifican la etiología de la anormalidad
del trabajo de parto (Cohén & Brennan, 1995).
Durante el trabajo de parto normal, la dilatación cervical
sigue una curva de forma sigmoide, que tiene tres fases:
a) la parte inicial con poca progresión en la modificación
cervical, denominada fase latente y que ocupa dos tercios
del tiempo total del trabajo de parto; b) la parte intermedia,
donde la curva adquiere una pendiente importante debido
a la rápida progresión de la dilatación, incluye dos fases:
fase aceleratoria y fase aceleratoria máxima; y c) la parte
final de la curva sigmoide, donde la velocidad de dilatación
es lenta nuevamente y se conoce como fase desaceleratoria
(FIGURAS 17-7 Y 17-8).
La representación gráfica del descenso de la presenta-
ción corresponde a una curva con forma de hipérbole, en la
cual hay una fase inicial con poco cambio, y luego otra de
rápido progreso, cuyo comienzo coincide con el inicio de la
fase desaceleratoria de la dilatación; en este punto ambas
líneas se intersectan (FIGURAS 17-7 Y 17-8).
Anormalidades en las curvas de parto
Las anormalidades del trabajo de parto se clasifican en
el partograma de acuerdo al período en que ocurren. En
una perspectiva general se denominan según exista una
falla en el mecanismo, es decir, si no se realiza una de-
terminada etapa, o bien, si hay una detención o prolon-
gación en la realización de dicha etapa. Algunos ejemplos
se observan en la FIGURA 17-9 (Arias, 1993; Cohén &
Brennan, 1995). Desde un punto de vista académico, en
la TABLA 17-1 se detallan las anormalidades del trabajo de
parto que son deducibles del uso correcto del partograma.
En la actualidad, en la mayoría de las maternidades de
Chile, el Ministerio de Salud ha promovido la utilización de
una ficha perinatal, la cual pretende ser el único documen-
to de registro utilizado en todo el país y cuyo análisis se
realiza en forma centralizada mediante programas compu-
353
 OBSTETRICIA

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Horas de trabajo de parto

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Presión arterial

Pulió
Posición materna

Intensidad contracciones
Duración contracciones

Dolor/local intens.
Líquido amniótico
Monitoreo tetal
Anestesia
Observaciones

FIGURA 17-6. Partograma, incluido en la ficha perinatal de los servicios de salud de Chile. En la parte superior se re-
gistra la dilatación y descenso de la presentación. En la inferior la información complementaria necesaria para tener en
cada control una visión global de la evolución del trabajo de parto.

tacionales. Dentro de esta ficha perinatal se encuentra un

partograma, en el cual se registra la evolución del trabajo
de parto (FIGURA 17-6).

Prueba de trabajo de parto

2 4 6 8
Duración trabajo de parto (horas)
FIGURA 17-7. Diagrama original de E. Friedman, curva
de trabajo de parto normal.
Ante cualquier anormalidad en la progresión del trabajo
de parto, surge la pregunta subyacente: ¿es adecuada la
pelvis de la madre para el paso del feto? Entonces, es la
proporcionalidad cefalopelviana lo que está en evaluación
durante el trabajo de parto. Dicha proporcionalidad se eva-
lúa mediante una prueba dinámica en la cual se otorgan
las condiciones óptimas para un trabajo de parto. Estas
condiciones incluyen que la paciente se encuentre en la
fase activa del parto, (con 4 cm o más de dilatación), diná-
mica uterina efectiva, membranas ovulares rotas y aneste-
sia peridural. En estas condiciones y al cabo de dos horas
10 de observación, se reexamina la paciente para determinar
la progresión de la dilatación cervical y del descenso de
la presentación. Si no existe una progresión favorable de
acuerdo a los valores de las curvas de Friedman, se estima
como una prueba de parto fracasada y se procede a la
operación cesárea (FIGURA 17-9).

354
 Capítulo 17 El parto

Segunda etapa
Fase latente Fase activa -

1 -

O 5 10
Tiempo (horas)

FIGURA 17-8. Representación esquemática de la curva de parto normal. La relación existente entre los cambios cervica-
les, el descenso de la presentación y la duración del trabajo de parto. (Cohén WR. Labor and delivery. Assessment and
care of the fetus. East Norwalk, CT: Applelon & Lange, 1990).

10 -5
9 -4
8 -3
7 -2
o
6 -1 •O
5
4 +1 §
0^

3 +2 Jl
2 +3
1 +4

10 15
Tiempo (horas)

FIGURA 17-9. Anormalidades de las curvas de parto. La línea continua superior representa falla en el mecanismo de
descenso de la presentación; la línea inferior representa una fase latente prolongada. La línea discontinua representa la
progresión normal del trabajo de parlo.

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