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Parto distócico

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Archivo con información sobre la distocia.
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PARTO ANORMAL

Parto anormal o parto distócico (literalmente “parto difícil o alumbramiento con dificultad”) ocurre cuando hay anormalidades anatómicas o funcionales del feto, de la pelvis de la madre, el útero y el cérvix y/o alguna combinación de estos, los cuales interfieren con el curso normal del parto y alumbramiento. El diagnostico y el manejo del parto distócico es un problema principal de salud. Casi 1/3 de partos por cesárea son realizados por esta indicación. El parto anormal describe las complicaciones del proceso de parto normal: un proceso más lento que lo normal (un desorden de prolongamiento) o una cesación del proceso de parto (un desorden de arresto). Los patrones de parto anormal están resumidos en la Tabla 7.1. Términos menos específicos han sido también aplicados al parto a patrones anormales de parto y permanecen en uso común. “La falla en el progreso de realización” describe la falta de dilatación cervical progresiva y/o el descenso del feto y es similar tanto para los desordenes de prolongación como los de arresto del trabajo de parto. La desproporción cefalopélvica es la desigualdad que hay entre el tamaño o la forma de la pelvis de la madre con la cabeza del feto impidiendo el alumbramiento vía vaginal y es similar a un desorden de arresto. Esto puede ser ocasionado por el tamaño o forma de la pelvis y/o cabeza fetal o una desigualdad relativa como resultado de una mala presentación de la cabeza del feto.

Tabla 7.1 Patrones de trabajo de parto anormal Fase latente prolongada  No hay progresión de la fase latente hacia la fase activa >20 horas para nulíparas >14 horas para multíparas Desórdenes de prolongación  Fase activa prolongada, de tal manera que la dilatación cervical avanza a <1.2 cm/hr para nulíparas <1.5 cm/hr para multíparas  Descenso de la parte presentada a una velocidad de <1 cm/hr para nulíparas <2 cm/hr para multíparas Desórdenes de arresto  Arresto secundario de dilatación: no dilatación cervical por > 2 hs para nulíparas o multíparas en la fase activa del trabajo de parto  Arresto del descenso: no descenso de la parte presentada en >1 hr en el segundo estadio del parto

CAUSAS DEL PARTO ANORMAL El diagnóstico y el manejo correcto del parto anormal requiere de la evaluación de los mecanismos de trabajo de parto; en términos clásicos, el “poder”, el “pasajero” y el “pasaje”, o referidos de otra manera como las contracciones uterinas, los factores fetales (ejemplo: presentación y tamaño) y las dimensiones de la pelvis de la madre respectivamente. EVALUACIÓN DEL PODER El poder o fuerza, duración y frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser evaluadas cuantitativamente y cualitativamente. La frecuencia y duración de las contracciones pueden ser subjetivamente evaluadas por la palpación manual del abdomen de la madre durante una contracción. La fuerza de las contracciones uterinas es a menudo evaluada por cuan “deprimible” pueda ser la pared uterina al dedo del examinador durante una contracción:

contracción fuerte, no se puede deprimir; contracción moderada, algo de depresión; contracción leve, gran depresión. Aunque subjetivas, tales determinaciones hechas por un médico con experiencia puede ser gran ayuda. La frecuencia y duración de las contracciones uterinas pueden ser medidas mas acertadamente usando un tocodinamómetro mientras se realiza un monitoreo electrónico fetal externo. Un tocodinamómetro es un medidor externo de contracciones uterinas que es colocado sobre el abdomen de la madre; éste registra los movimientos del útero, cuando se contrae y se relaja y por cuánto tiempo, pero no mide directamente cuanta fuerza está generando el útero (por ejemplo, la fuerza en una contracción). La presión real generada dentro del útero no puede ser directamente medida sin el uso de un catéter de presión intrauterina o interno (IUPC). Para usar el IUPC, el medico introduce en la cavidad uterina un estrecho tubo flexible que es unido a un medidor de contracciones. La presión intrauterina es transmitida a través del tubo hacia el medidor de contracciones, el que registra la duración y frecuencia, y también la fuerza, de las contracciones en mmHg. (Figura 7.1)

Para que ocurra la dilatación cervical, cada contracción debe generar al menos 25 mmHg como presión máxima. Se considera 50 a 60 mmHg como la presión contráctil intrauterina óptima. Las frecuencias de las contracciones son también importantes para generar un patrón de trabajo de parto normal; un mínimo de 3 contracciones en un periodo de 10 minutos es usualmente considerado adecuado. La expresión “unidades de Montevideo” se refiere al resultado de multiplicar el número de contracciones en 10 minutos por el promedio de la intensidad de las contracciones medida por el IUPC. El desarrollo normal del parto esta comúnmente asociado con 200 o más unidades Montevideo. Durante el primer estadio del parto, el arresto de la labor no debe ser diagnosticado hasta que el cérvix este dilatado al

menos 4cm; es decir hasta que la fase latente del parto haya sido completada y un patrón de contracciones uterinas ha sido establecida como adecuada tanto en frecuencia como intensidad. Durante la segundo estadio del trabajo de parto; los “poderes” incluyen tanto las fuerzas contráctiles del útero y los esfuerzos de expulsión voluntarios de la madre (pujar). El cansancio de la madre, dolor excesivo o anestesia excesiva, u otras condiciones tales como enfermedad cardiaca o neuromuscular pueden afectar estas fuerzas combinadas haciéndolas insuficientes en un parto vaginal no asistido. Partos vaginales asistidos con fórceps o vacumm, o parto por cesárea pueden ser entonces requeridos. EVALUACIÓN DEL “PASAJERO” La evaluación del pasajero incluye la valoración clínica del peso del feto y la evaluación clínica de la localización, presentación, posición y actitud (grado de flexión de la cabeza del feto). Si un feto tiene un peso aproximado de > 4000 a 4500 g la incidencia de distocia, incluyendo la distocia de hombros o desproporción fetopélvica es mayor. Debido a que la valoración del peso del feto mediante el ultrasonido es a menudo inexacta (de 500 a 1000 g cerca al término del embarazo), se debe tener cuidado en usar tal información, por lo que debe usarse en conjunto con una valoración clínica completa. Si la cabeza del feto esta en asinclitismo (rotada para un lado) o si la cabeza del feto está en extensión, se presenta en la pelvis un diámetro cefálico mayor por lo tanto se incrementa la posibilidad de distocia. Una presentación de ceja (una versión intermedia entre la presentación de vértice y de cara) (que ocurre 1 en 3000 partos) típicamente se convierte ya sea a una presentación de vértice o de cara, pero si persiste, causa distocia y es necesario parto por cesárea. De la misma manera, una presentación de cara (alrededor de 1 en 600 a 1000 partos) requieren parto por cesárea en la mayoría de los casos, aunque una presentación mentoniana anterior (el mentón hacia el abdomen de la madre) puede ser dado a luz por vía vaginal. En los casos en que el mentón está por debajo del pubis, la cabeza puede experimentar una flexión, en vez de la extensión normal, con el subsecuente parto del occipucio sobre el perineo. Las posiciones persistentes del occipucio posterior están también asociados con partos más prolongados (aprox 1 h en pacientes multíparas y 2 h en pacientes nulíparas). A veces el parto en posición occipucio posterior no es posible y el vertex debe ser rotado hacia una posición de occipucio anterior. La cabeza del feto puede ser rotada manualmente o si es necesario con fórceps. En las presentaciones compuestas, cuando una o más extremidades salen a lo largo de la parte presentada (alrededor de 1 en 700 partos) los miembros usualmente se retraen (sea espontáneamente o con asistencia manual) mientras el parto continua. Cuando no es así, o en el 15 a 20% de las presentaciones compuestas relacionadas con prolapso del cordón umbilical, es necesario el parto por cesárea. Cuando la distocia es causada por la posición fetal y no puede ser corregida ni manualmente ni con instrumentos el parto por cesárea es apropiado. (Figura 7.2)

Las anomalías del feto incluyendo la hidrocefalia y tumores de tejido blando, pueden también causar distocia. El uso del ultrasonido prenatal reduce significativamente la incidencia de distocias inesperadas por estas razones. EVALUACIÓN DEL PASAJE Desafortunadamente las medidas de los huesos de la pelvis son relativamente pobres predictores de un parto vaginal exitoso. Esto es debido a la inexactitud de las medidas, así como también a las diferencias que hay de un caso a otro en la acomodación del feto y mecanismos del parto. La pelvimetría clínica, es decir la evaluación manual de los diámetros de la pelvis, no pueden predecir si un feto puede moverse satisfactoriamente por el canal del parto, excepto en raras situaciones cuando los diámetros pélvicos son tan pequeños como para volver a la pelvis “completamente contraída”. La pelvimetría a través de una radiografía una TAC pueden ser útiles en algunos casos, aún cuando el progreso (o falta de progreso) del descenso de la parte presentada en la labor de parto es la mejor prueba para determinar si una pelvis es adecuada o no. Antes de asumir que los huesos de la pelvis impedirán un parto vaginal, se debe asegurar que hayan contracciones adecuadas (ver Tabla 3.1 y figura 3.5). Además de los huesos de la pelvis, hay tejidos blandos que causan distocia tales como la distención de vejiga o colon, una masa anexial, un fibroma uterino, un cuerno uterino accesorio, u obesidad mórbida. En algunos casos la anestesia epidural puede contribuir a distocia por la disminución del tono de la musculatura del piso de la pelvis.

EVALUACIÓN DEL PARTO ANORMAL

La documentación gráfica de la dilatación cervical progresiva y el borramiento facilitan la evaluación del progreso en el trabajo de parto de la paciente e identificar cualquier tipo de patrón anormal de parto que puede desarrollarse. En cada momento del trabajo de parto, el bienestar de la madre y el feto son continuamente controlados junto con el desarrollo del trabajo de parto. Se debe proveer de apoyo emocional a la madre y a las demás personas presentes sobre la posibilidad de prolongar la labor de parto, así como también sobre la posibilidad de varias intervenciones. Mantener a la paciente y a la persona responsable de ella bien informados de la situación es un aspecto importante del manejo de una probable labor anormal. Cada examen de la pelvis debe proveer la siguiente información: dilatación del cérvix en cm, porcentaje de borramiento del cérvix, estación de la parte presentada, presencia o ausencia del caput (moldeamiento de la cabeza fetal) y posición de la parte presentada. Los resultados de cada examen son comparados con los exámenes anteriores y cualquier cambio es anotado. En casos de falla en el descenso del feto, la reevaluación clínica de los huesos de la pelvis y sus relaciones con el feto ayuda a identificar la necesidad futura para un parto vaginal normal o un parto por cesárea. Las contracciones uterinas pueden ser determinadas por la palpación manual o por un tocodinamómetro como se discutió anteriormente. El patrón de contracción uterina y/o las fuerzas de las contracciones pueden ser inadecuados, ya sea como resultado de un patrón de labor anormal o un desorden mecánico.

PATRONES DE PARTO ANORMAL El parto anormal o distocia está dividido en desordenes de prolongación y desordenes de arresto. Estos patrones anormales del parto son demostrados gráficamente en la figura 7.3.

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Una fase latente horas en una

de parto que exceda las paciente nulípara o 14

horas en una paciente multípara es anormal. Las causas de la fase latente prolongada del trabajo de parto incluyen una posición fetal anormal, un cérvix “inmaduro” cuando el trabajo de parto comienza, administración de anestesia excesiva, desproporción fetopélvica, y contracciones uterinas inefectivas o disfuncionales. La presencia de una fase latente prolongada no necesariamente anuncia una fase activa anormal. Además algunas pacientes que inicialmente se creía que tenían una fase latente prolongada resultaron tener solo un trabajo de parto falso. A pesar de que es ciertamente preocupante, en especial para la paciente, una fase latente prolongada por sí misma no causa peligro para la madre o el feto. Una fase activa prolongada en la paciente primigrávida dura más de 12 horas o tiene una tasa de dilatación cervical de menos de 1.2 cm por hora, y para una multípara 1.5 cm por hora. Las causas de una fase activa prolongada incluyen la mala posición del feto, desproporción feto pélvica, el exceso de uso de sedación, contracciones inadecuadas, y ruptura de las membranas fetales antes del inicio del trabajo de parto activo. Los riesgos asociados con una fase activa prolongada incluyen un incremento en los partos por vía vaginal normal o por cesárea, infecciones intrauterinas y compromisos fetales. En ausencia de un estado fetal no tranquilizante, la dilatación cervical lenta no causa amenaza a la madre o al feto y pueden ser permitida para su progreso. Por otro lado, el arresto secundario de la dilatación debería ser evaluado prontamente y actuar apropiadamente. En las pacientes multíparas, una fase activa prolongada es definida como aquella que dura más de 6 horas. La dilatación cervical debe ocurrir a un ritmo de al menos 1.5 cm por hora. Aún cuando una fase activa prolongada es mucho menos común en pacientes multíparas, el médico no debe caer en un falso sentido de seguridad por una historia de un parto vaginal exitoso previo. La evaluación cuidadosa de todos los factores no es menos importante en las pacientes multíparas que en las pacientes nulíparas. El arresto secundario de la dilatación ocurre cuando la dilatación cervical durante la fase activa del trabajo de parto se detiene por dos horas o más, y es demostrado por un aplanamiento en la curva del trabajo de parto. Ya sea porque la dilatación se detenga debido a que las contracciones uterinas no duren lo suficiente para mantener el progreso del trabajo de parto o que se detenga por un arresto en el trabajo de parto a pesar de unas contracciones uterinas adecuadas, lo cual usualmente está relacionado con un feto demasiado grande, una posición/ presentación/actitud del feto que evite el progreso de la labor de parto, o una pelvis que es demasiado pequeña o de una forma anormal. Debido a que estas contracciones inefectivas pueden ser relacionadas con factores mecánicos tales como una desproporción y mala presentación, la evaluación cuidadosa de todos los factores es necesaria.

MANEJO DEL PARTO ANORMAL La inducción del trabajo de parto es la estimulación de las contracciones uterinas antes del comienzo espontáneo del trabajo de parto, con la meta de lograr la salida del feto. El aumento del trabajo de parto es la estimulación de las contracciones uterinas que comenzaron espontáneamente pero que son demasiado infrecuentes o demasiado débiles o ambas. La estimulación del trabajo de parto es usualmente llevada a cabo con oxitocina intravenosa (Pitocina) administrada por medio de una bomba de infusión. De esta manera, cantidades exactas de oxitocina pueden ser dadas por minutos. Hay algunos regímenes para la administración de oxitocina; dos ejemplos, un programa de dosis regular de oxitocina y un programa de dosis baja de oxitocina, que son presentadas en la Tabla 7.2.

Tabla 7.2 Administración de oxitocina para la inducción y el aumento del trabajo de parto Infusión Dosis mínima Dosis regular Infusión intravenosa 1 000 mL D5LR 1 000 mL D5LR inicial Bomba de infusión 30U de oxitocina en 500mL 0.9 20U de oxitocina en 500mL 0.9 N/S N/S Frecuencia inicial de 1 mU/minuto 1 mU/minuto infusión Intervalos e incrementos 1 mU cada 30 minutos 1 – 2 mU cada 15 – 30 minutos para incrementar la frecuencia de infusión Máxima frecuencia de 15 – 20 mU/minuto 3 contracciones/10 minutos; 30 infusión mU/minuto N/S solución salina normal El uso de un IUPC para documentar la fuerza real así como la frecuencia y duración de las contracciones estimuladas por la oxitocina, es a menudo recomendado una vez que un patrón de contracción normal ha sido establecido, particularmente si un trabajo de parto prolongado es sospechado. La prolongación del primer estadio del trabajo de parto puede ser reducida evitando intervenciones innecesarias; es decir el trabajo de parto no debería ser inducido cuando el cérvix no está bien preparado o “maduro” (suave, rotado anteriormente, y con borramiento parcial). El grado de madurez cervical o de preparación para el trabajo de parto es realizado por el examen digital del cérvix. La puntuación Bishop ha sido usada para tratar de cuantificar esta determinación (tabla 7.3). Aún cuando no es específicamente precisa, esto provee de un excelente esquema para la evaluación cervical y una somera aproximación de la probabilidad de una inducción exitosa de la labor y parto vaginal. Tabla 7.3 Puntuación de Bishop para el status cervical* Puntos Factor 0 1 2 Dilatación (cm) Cerrado 1–2 3–4 Borramiento (%) 0 – 30 40 – 50 60 – 70 Estación -3 -2, -1 0 Consistencia Firme Intermedia Suave Posición Posterior Medio Anterior

3 5+ 80 + +1, +2

*Una puntuación de 0 a 4 puntos está asociado con una alta probabilidad de falla en la inducción *Una puntuación de 9 a 13 puntos está asociado con una alta probabilidad de una inducción exitosa La inducción de la labor de parto está indicada, si es que los beneficios anticipados del parto exceden los riesgos de permitir que el embarazo continúe. Por lo tanto, la evaluación cuidadosa tanto de la madre y el feto es necesaria para tomar esta decisión. Actualmente, la inducción “electiva” solamente por conveniencia es controversial. La tabla 7.4 resume las indicaciones mencionadas comúnmente y contraindicaciones de la inducción del parto.

Tabla 7.4 Indicaciones y contraindicaciones comunes para la inducción del trabajo de parto Indicaciones Contraindicaciones Embarazo postérmino Placenta o vasa previa Enfermedad materna de importancia Circular de cordón Fallecimiento fetal Situación fetal anormal/inestable Compromiso fetal sospechado Parte presentada por encima de la entrada Preeclampsia severa (pelvis) RPM (a término) Incisión uterina clásica previa Corioamnionitis Incisión uterina previa desconociendo el tipo Herpes genital activo Cuando un cérvix no es favorable, el gel de prostaglandina E2 (Dinoprostol) intravaginal es a menudo usado para “hacer madurar” el cérvix y, de hecho, el trabajo de parto, a menudo resulta sin la necesidad de la estimulación con oxitocina. El Dinoprostol está disponible en una cinta de poliéster (Cervidil) o como gel prepidil con un aplicador. Lo anterior contiene 10 mg de Dinoprostol, diseñados para liberar aproximadamente 0.3 mg por hora, con una aplicación cada 12 horas. La cinta puede ser retirada, si es que el trabajo de parto activo se establece, o si es que ocurren eventos preocupantes para la madre y el feto. Para esto último, se utiliza una dosis de 0.5 mg de gel, que es dado en intervalos cortos, usualmente de 4 a 6 horas. La preocupación principal del uso de la prostaglandina es la hiperestimulación uterina, la cual puede causar insuficiencia útero-placentaria y raramente ruptura uterina. Las prostaglandinas están relativamente contraindicadas en pacientes con asma concurrente. El

Misoprostol, es otra prostaglandina que ayuda a madurar el cérvix. Debido a que el riesgo de ruptura uterina durante un intento de VBAC está incrementado cuando se usa algún agente que ayude a madurar al cérvix, ellos se deberían usar muy cuidadosamente. La inserción de una laminaria es también usada para la maduración del cérvix. La laminaria esta hecha de los tallos de las algas, la Laminaria japónica son varas hidrofílicas, que son introducidas en el orificio cervical interno. A medida que las varas absorben la humedad y se expanden, el cérvix es lentamente dilatado (figura 7.4). Los riesgos asociados con el uso de laminaria incluye la falla para dilatar el cérvix, la laceración cervical, rupturas inadvertidas de membranas e infección. Una forma sintética esta también disponible. Alternativamente, la inserción de una sonda Foley en el cérvix ha sido descrita para este tipo de propósitos.

Un prolongado primer estadio del trabajo de parto puede ser correctamente diagnosticado mediante la diferenciación certera de un verdadero trabajo de parto y un trabajo de parto falso, siendo esto ultimo mejor tratado con descanso y sedación (tabla 7.5).

Tabla 7.5 Diferencia en las contracciones de una labor verdadera y una falsa labor Verdadera labor Falsa labor Intervalos regulares, que se incrementan Duración e intervalos irregulares gradualmente en frecuencia Intensidad que se va incrementando Intensidad que no cambia Ocurre dilatación cervical No hay dilatación cervical Disconfort abdominal y de espalda Disconfort en el abdomen bajo No hay alivio a la sedación Alivio a la sedación

Una fase latente prolongada puede ser manejada por descanso o aumento de trabajo de parto con la oxitocina intravenosa en un embarazo a término una vez que los factores mecánicos han sido descartados. Si se le permite a la paciente descansar, a veces, ocurrirá uno de los siguientes sucesos con la aplicación de sulfato de morfina intramuscular: la pacientes dejará de tener contracciones, en el caso de que no esté en trabajo de parto; entrará en trabajo de parto activo; o ella continuará como antes, y en ese caso la oxitocina pueda ser administrada para aumentar las contracciones uterinas. El uso de amniotomía, o ruptura artificial de membranas esta también indicado para pacientes con una fase latente prolongada. Se cree que después de la amniotomía, la cabeza del feto proveerá una mejor fuerza de dilatación comparada con la que podría ofrecer ante una bolsa de agua intacta. Además, puede haber una liberación de prostaglandinas, las cuales podrían ayudar en aumentar la fuerza de contracción. Antes que la amniotomía sea realizada, la parte presentada debería generalmente estar firmemente en contacto con el cérvix para minimizar el riesgo de causar un prolapso del cordón umbilical. La amniotomía es generalmente realizada con una delgada varilla plástica, con un gancho afilado en su parte final. La parte final de la varilla es guiado al orificio cervical con los dedos del examinador y el gancho es usado para rasgar y romper el saco amniótico. La claridad del fluido debería ser observada y reportada, así como la presencia de meconio. La frecuencia cardiaca del feto debe de evaluarse antes e inmediatamente después de la ruptura de membranas. Durante la fase activa del trabajo de parto, los factores mecánicos tales como la mal posición fetal y la mala presentación, así como la desproporción fetopélvica, deben ser considerados antes de aumentar las contracciones uterinas con oxitocina. En los casos en el que el feto falla en el descenso con unas contracciones adecuadas, la desproporción es probable y el parto por cesárea es aconsejado. Si la desproporción no está presente, la oxitocina puede ser usada si es que se piensa que las contracciones uterinas son inadecuadas. En casos de cansancio materno que resultan en un arresto secundario de la dilatación, el descanso seguido de un aumento de oxitocina es a menudo efectivo. Si es que hasta ese momento no se habían roto las membranas, la ruptura artificial es también recomendada. Si la madre o el feto se encuentran en un estado preocupante, la pronta intervención está justificada. Si esto sucede durante el segundo estadio del parto con el vertex en contacto con la pelvis, se pueden usar fórceps o extractor vacuum para efectuar un pronto parto vaginal. En todos los otros casos, el parto por cesárea puede ser necesario. El verdadero estado preocupante de la madre o del feto en el primer estadio del trabajo de parto comúnmente requiere cesárea.

MANEJO DEL SEGUNDO ESTADIO PROLONGADO En el pasado, un segundo estadio de dos horas era considerado una indicación para parto por cesárea o para parto vaginal. Los datos ahora nos muestran, que si la frecuencia cardiaca del feto está normal, es seguro permitirle a la madre que continue con el trabajo de parto, con la meta de un parto vaginal. Mientras que la madre y el feto estén bien, el segundo estadio del trabajo de parto no tiene porque ser terminado en ningún tiempo especifico. Si es que existiera desproporción, ninguna cantidad de tiempo extra asignado al segundo estadio va a permitir el parto vaginal y el parto por cesárea es necesario. Si ese no es el caso, la oxitocina puede ser usada para mejorar la frecuencia y/o fuerza de la contracción, especialmente si es que ellos son documentados como inadecuados mediante un catéter de presión intrauterina. Los esfuerzos realizados por la paciente en conjunción con las contracciones uterinas, ayudan a la realización del parto. Debido a que ésta es la única fase del trabajo de parto en la cual la paciente tiene algo de control, el apoyo emocional y el aliento son de gran importancia. Las otras posiciones del parto diferentes a la litotomía dorsal, donde la madre está, en alguna medida, a favor de la gravedad, puede facilitar el parto. Además, alternar posiciones puede permitir cambios leves en la presentación del feto en relación al canal del parto y los huesos de

la pelvis, facilitando una mejor acomodación al canal del parto y por lo tanto al parto vaginal. El uso de tales posiciones, por ejemplo, rodillas-pecho, sentarse, en cuclillas, o dar a luz en posición sentada requieren de la habilidad necesaria para un continuo monitoreo de bienestar fetal y materno, y la guía de un médico u otro clínico bien informado en su uso. Las acomodaciones fetales dentro de la pelvis pueden además ser facilitadas mediante la administración de una analgesia epidural para “calmarla”, presumiblemente asociado con un aumento del tono de los músculos del piso de la pelvis o un deseo incrementado de la madre para pujar. Los fórceps o extracción por vaccum pueden ser usados para asistir el descenso y rotación necesaria del feto, lo que resulta en un parto vaginal.

RIESGOS DE UN TRABAJO DE PARTO PROLONGADO El parto prolongado puede tener efectos dañinos en el feto y en la madre. Los riesgos de la madre incluyen infección, cansancio materno, laceraciones y atonía uterina con posible hemorragia. Además, existen los mismos riesgos que en cualquier parto operativo, más especialmente la lesión de los tejidos blandos maternos del tracto genital inferior y el trauma del feto. Los riesgos para el feto de un parto prolongado incluyen asfixia, trauma en los partos dificultosos e infección. El trabajo de parto prolongado (junto con el postdatismo, y otras situaciones asociadas con disminución del líquido amniótico) está asociado con el pasaje del meconio dentro del líquido amniótico, y subsecuentemente, el riesgo de contraer el síndrome de aspiración meconial. Los fetos que inhalen un líquido amniótico manchado con meconio después del parto pueden sufrir este síndrome, el cual incluye tanto una obstrucción mecánica como una neumonitis química debido al contenido meconial. Los factores patológicos incluyen atelectasia, consolidación, baro trauma, así como también algún grado de remoción directa del surfactante pulmonar por los ácidos grasos libres en el meconio. La aspiración del meconio también puede ocurrir en el útero. El manejo intraparto de una paciente con líquido amniótico contaminado con meconio, puede incluir la amnioinfusión, en el cual una solución salina normal es lentamente pasada a través de un tubo insertado en la cavidad uterina, lavando el líquido contaminado con meconio y reemplazándolo con la solución salina. Una vez que la cabeza ha salido, pero antes del parto de los hombros, una succión cuidadosa de la nasofaringe y orofaringe deben ser realizadas. El examen post parto del área por debajo de las cuerdas bucales del neonato con un laringoscopio y succionando el meconio que se encuentra debajo de las cuerdas bucales del recién nacido, usando un tubo endotraqueal son también procedimientos recomendados.

PRESENTACIÓN PODÁLICA La presentación podálica ocurre en alrededor del 2% de los partos a término de un bebé único y más frecuentemente a inicios del tercer trimestre y segundo trimestre. Además de la prematuridad, otras condiciones estas asociadas con la presentación podálica incluyen embarazos múltiples, polidramnios, hidrocefalia, anencefalia, aneuploidia, anomalías uterinas y tumores uterinos. Las tres clases de presentación podálica –franca, completa e incompleta(figura 7.5) son diagnosticadas por una combinación de las maniobras de Leopold, examen pélvico, ultrasonografía y a veces otras técnicas de imagen.

Las tasas de morbi–mortalidad para el feto y la madre, independientemente de la edad gestacional o el modo de parto, son altos en la presentación podálica comparado con la presentación cefálica. Éste riesgo incrementado para el feto viene de factores asociados tales como anomalías fetales, prematuridad y prolapso del cordón umbilical, así como también traumas al momento de nacer. El parto vaginal de un feto en presentación podálica que pesa menos del 2000 gr es evitado por muchos obstetras debido a la preocupación relacionada a un riesgo incrementado de injuria al momento de nacer. La práctica del parto por cesárea para estos pequeños infantes en posición podálica es común. En el otro extremo, el parto vaginal a término de un infante en posición podálica que pesa más de 4000 gr es comúnmente evitado, debido principalmente a las preocupaciones relacionadas con el atrapamiento de la cabeza después del parto vaginal del pequeño cuerpo. Debido al amplio margen de error en la estimación del peso fetal, tanto en el cálculo clínico como en la ultrasonografía obstétrica, un parto por cesárea es recomendado por muchos si es que el cálculo del peso fetal es mayor de 3800 gr. Para evitar los riesgos del parto vaginal y los de un parto por cesárea electivo de un infante a término en presentación podálica, algunos clínicos tratan de hacer la versión cefálica externa (figura 7.6). Ésta maniobra resulta exitosa en aproximadamente la mitad de los casos seleccionados apropiadamente.

Los criterios de selección incluyen un feto normal con un monitoreo del corazón fetal estable, líquido amniótico adecuado, que no esté la parte presentada en la pelvis, que no hayan cicatrices operatorias sobre el útero y que no esté en trabajo de parto. Los riesgos incluyen ruptura prematura de membranas, DPP, accidentes del cordón umbilical y ruptura uterina. La versión externa a menudo es más exitosa en mujeres multíparas. El uso de tocolíticos en el tiempo en que se intenta la versión es controversial, pero el uso inmunoglobulina anti-D en mujeres Rh negativas es recomendado. Hay tres tipos de parto vaginal del infante en posición podálica (tabla 7.6). Los puntos claves de un parto vaginal planeado exitoso de un infante en posición podálica son la selección apropiada de casos y la paciencia durante el parto, permitiendo a muchos de estos partos ser espontáneos.

Tabla 7.6 Tipos de parto vaginal podálico Extracción podálica total  Extracción completa del cuerpo Extracción podálica parcial  Parto espontáneo hasta el ombligo, y extracción de lo que queda del cuerpo Parto vaginal espontáneo  No tracción o manipulación del feto, sale espontáneamente

Los criterios sugeridos para un parto vía vaginal en posición podálica incluyen:

(1) Una curva de trabajo de parto normal, (2) Una estimación del peso del feto entre 2000 y 3800 g en la presentación podálica
franca,

(3) Un monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal estable, (4) Una pelvis materna adecuada determinado por una pelvimetría clínica (una
pelvimetría por TAC también puede ser empleada),

(5) Una cabeza fetal con flexión normal. Se recomienda además que haya disponibilidad de anestesia y soporte neonatal. La hiperextensión de la cabeza del feto ocurre en alrededor del 5 % de los fetos a término en posición podálica, requiriendo el parto por cesárea para evitar el atrapamiento de la cabeza. Debido al riesgo de prolapso del cordón umbilical, el parto vaginal del infante en posición podálica es evitado. En el caso que suceda un prolapso de cordón, se deben tomar los siguientes pasos: colocar a la madre en posición de Trendelenburg (cabeza hacia abajo); disminuir la presión en el cordón umbilical empujando la parte presentada del feto por fuera del cordón umbilical; e inmediatamente se empieza la preparación para una cesárea. El parto de la “cabeza que viene después” ayudada con el uso de fórceps Piper es mostrada en la figura 7.7, y la técnica de la extracción podálica es presentada en la figura 7.8. El parto podálico por vía vaginal es aún apropiado en determinadas circunstancias, por ejemplo una paciente con un feto en una presentación podálica franca, que está en un parto inminente; o la salida del segundo gemelo; sin embargo, dado el incrementado riesgo fetal en todas las situaciones del parto podálico, el parto podálico por vía vaginal planeado se está volviendo poco frecuente.

INDICACIONES PARA UN PARTO OPERATIVO Las técnicas de parto operativo incluyen los fórceps obstétricos y extracción por vacuum y el parto por cesárea. Los fórceps son principalmente usados para aplicar tracción a la cabeza del feto, para así incrementar la fuerza de expulsión del feto cuando los esfuerzos voluntarios de la madre, junto con las contracciones uterinas son insuficientes para la salida del niño. Ocasionalmente, los fórceps son usados para rotar la cabeza del feto antes de la tracción para completar el parto vaginal. Los fórceps también pueden ser usados para controlar la salida de la cabeza fetal, por lo tanto se evita así cualquier potencial salida de la cabeza en forma precipitada. El uso adecuado de los fórceps obstétricos realizados por un medico con experiencia es necesario para evitar el posible riesgo de trauma tanto para el canal de parto materno y la cabeza del feto. La tabla 7.7 es una lista de condiciones necesarias para utilizar los fórceps, y la tabla 7.8 es una clasificación de los diferentes tipos de partos con ayuda de fórceps. Los tipos diferentes de fórceps están disponibles para grados diferentes de amoldamiento de la cabeza del feto.

Tabla 7.7 Condiciones para un parto operativo Criterio Condición Cérvix Completamente dilatado Membranas Rotas Posición y estación Posición conocida y de la cabeza fetal estación “0” (encajada) Anestesia Adecuada para el confort Pelvis materna materno Evaluada y determinada como adecuada

Tabla 7.8 Clasificación del parto con fórceps* Clasificación del Condición de la cabeza fetal fórceps

Fórceps de salida

Fórceps bajo Fórceps medio

El cráneo fetal ha alcanzado el piso perineal, el cuero cabelludo es visible entre contracciones, la sutura sagital está en el diámetro A-P o en posición occipucio anterior derecho o izquierdo o en posición posterior, pero no más de 45° de la línea media El punto más alto del cráneo fetal está en la estación +2 o más, con una rotación ≤ 45° La cabeza está encajada (estación 0) pero el punto más alto del cráneo fetal está más allá de la estación +2

La principal controversia de la clasificación del parto con fórceps es la definición de en qué momento de la estación (cabeza fetal) se debe usar. Recientemente, la ACOG redefinió la estación para el propósito ésta clasificación del parto con fórceps, describiendo el punto más alto del cráneo fetal en cm al nivel o debajo de las espinas isquiáticas maternas (0 → +5) en vez del sistema de tercios anteriormente usado (0 → +3). A veces se usan las ventosas del vacuum sobre la cabeza del feto en vez de los fórceps. Las condiciones necesarias para usar la extracción por vacuum son las mismas que para el uso de fórceps. Debido a que la tracción es aplicada sólo al instrumental, se cree que es de alguna manera más fisiológico que los fórceps, con un menor posible trauma para la madre, aún cuando las contusiones o trauma al cuero cabelludo del feto pueden ocurrir.

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