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TARJETA DE LA GESTANTE VISITA DOMICILIARIA CENTRO DE SALUD DE MOTUPE

CEDULA: CELULAR PACIENTE: EDAD: ESCOLARIDAD:


NOMBRES Y APELLIDOS: GEORREFERENCIADO: SI ( ) NO ( )

DOMICILIO:

REFERIDA A HOSPITAL:

NÚMERO DE CONTROLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 /ECOS: / /


FUM: FPP: AGO:
HB: GLUCOSA: VIH: VDRL: TORCH:
RIESGO BAJO CAUSA: TIPO DE SANGRE:
FECHA: SCORE MAMA: TA:
FECHA: SCORE MAMA: TA:
FECHA: SCORE MAMA: TA:
FECHA: SCORE MAMA: TA:
FECHA: SCORE MAMA: TA:

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