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“U.E.

E FRANCISCO DE MIRANDA”
CODIGO DEA: OD-0944-1515
FICHA DE DATOS
DATOS DEL ESTUDIANTE
NOMBRES: APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: CEDULA: SEXO: F M

LUGAR DE NACIMIENTOS: ORDEN DE NACIMIENTO: LATERALIDAD: I D

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD O ALERGIA?


OTROS DATOS DEL ESTUDIANTE
1ER 2DO 4TO 5TO 6TO
GRADO PREESCOLAR 3ERGRADO
GRADO GRADO GRADO GRADO GRADO
EDAD
TURNO
AÑO ESCOLAR
CONDICIÓN
FECHA DE INSCRIPCION:
FIRMA DEL REPRESENTANTE
PLANTEL DE PROCEDENCIA:
CANAIMA: SI NO DAÑADA ROBADA BOLSO: SI NO
BECAS: SI NO OBSERVACION:
DATOS ANTROPOMETICOS
ESTATURA: PESO: TALLA DE CAMISA: TALLA DE PANTALÓN: TALLA DE ZAPATO:

INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL


CEDULA: NOMBRES: APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: SEXO: F M AFINIDAD: MADRE PADRE:


OTROS:
NACIONALIDAD: PAIS DE NACIMIENTO: ESTADO DE NACIMIENTOS:

NRO DE CUENTA:

DATOS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA DEL REPRESENTANTE


ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA: POBLACION:

TIPO DE VIA: DIRECCIÓN DE DOMICILIO:

TIPO DE VIVIENDA: CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CONDICION DE INFRAESTRUCTURA:

OTROS DATOS DEL REPRESENTANTE


TLF. MOVIL Y/O FIJO : PROFESION U OFICIO: EMPRESA DONDE TRABAJA:

PERSONA RESPONSABLE DE RETIRAR AL NIÑO(A):

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