PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

AÑO ESCOLAR: 2023-2024 (SALA INSCRITA: SALA 4)

FOTO REPRESENTANTE: DATOS BÁSICOS DEL ESTUDIANTE FOTO ESTUDIANTE:
CÉDULA ESCOLAR: V11919580215
APELLIDOS Y NOMBRES: RAMIREZ ORTEGA GEORGINA MADELEYNE
FECHA DE NACIMIENTO: 2019-02-28 EDAD: 4
LUGAR DE NACIMIENTO: VENEZUELA / AMAZONAS / ATURES
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
GÉNERO: FEMENINO PESO: 22 kgs. ESTATURA: 100 cm.
PREDOMINIO LATERAL: DERECHO
DIAGNÓSTICOS Y ANTECEDENTES
POSEE DIAGNÓSTICO CONDUCTUAL O PSICOLÓGICO: NO TIPO:
ES ALÉRGICO: NO A QUÉ: HA ESTADO HOSPITALIZADO: NO
HOSPITALIZADO POR: SE ORINA: NO CONVULSIONA: NO CAUSA:
TIPO DE SANGRE: N/S ALGUNA CONDICIÓN: NO NO ALGÚN TRATAMIENTO: NO
CUÁL TRATAMIENTO: POSEE INFORME PSICOLÓGICO: NO POSEE INFORME MÉDICO: NO
DATOS PRENATALES
SEMANAS DE GESTACIÓN: 41 NACIMIENTO: NORMAL ENFERMÓ DURANTE EL EMBARAZO: NO
DE QUÉ: DIFICULTADES AL NACER:
DATOS ENTORNO DEL ESTUDIANTE
MAMÁ VIVE: SI PAPÁ VIVE: SI VIVEN JUNTOS: NO REP. LEGAL: MADRE TRANSPORTE: SI
MADRE Y
HERMANOS: 1 ORDEN: 2DO MOROCHO: NO ORDEN: QUIÉN CUIDA:
ABUELOS
PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD: NO CUÁL: BECA: NO COLEGIO ANTERIOR:
DATOS DE LA MADRE
APELLIDOS Y NOMBRES: ORTEGA MAGO MAHLY CÉDULA: V19580215 FECHA NAC.: 1991-04-22
EDAD: 32 TELFS.: 04244104827 ESTADO CIVIL: SOLTERA VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI
LUGAR DE NACIMIENTO Y DOMICILIO DE LA MADRE
LUGAR NAC.: VENEZUELA / AMAZONAS / ATURES DOMICILIO: VENEZUELA / CARABOBO / NAGUANAGUA
AV. O CALLE: EL RINCON URB. O ZONA: DORAL COUNTRY TIPO DE VIV.: APTO. TENENCIA: DE MIS PADRES
DATOS LABORABLES DE LA MADRE
NIVEL ACADÉMICO: UNIVERSITARIO PROFESIÓN: ING EN SISTEMAS TRABAJA: SI
EMPRESA O COMPAÑIA: OCUPACIÓN O CARGO: DIRECCIÓN: /
/ AV. O CALLE: URB. O ZONA:
OFICINA O LOCAL: TELF.:
DATOS DEL PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES: RAMIREZ LISBOA ALBERTO CÉDULA: 21287818
LUGAR DE NACIMIENTO DEL PADRE
LUGAR NAC.: VENEZUELA / SUCRE / CARUPANO
DATOS DE PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR AL NIÑO
NOMBRE Y APELLIDO: MAHLI MAGO CÉDULA: V13964008 PARENTESCO: ABUELA TELF.: 04244104827
NOMBRE Y APELLIDO: CHUKRI HADAD CÉDULA: V26951971 PARENTESCO: ABUELO TELF.: 04243598812
NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA: PARENTESCO: TELF.:
DATOS DE PERSONAS AUTORIZADAS EN CASO DE EMERGENCIAS
NOMBRE Y APELLIDO: MAHLI MAGO CÉDULA: V13964008 PARENTESCO: ABUELA TELF.: 04244104827
NOMBRE Y APELLIDO: CHUKRI HADAD CÉDULA: V26951971 PARENTESCO: ABUELO TELF.: 04243598812
ACEPTACIÓN DE ACUERDOS
HAGO CONSTAR QUE TODA LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN ESTE FORMULARIO ES VERÁZ Y VERIFICABLE. SI
HE LEÍDO Y ACEPTO LOS ACUERDOS DE CONVIVENCIA DE ESTA INSTITUCIÓN. SI
FECHA DE INSCRIPCIÓN: 2023-08-01

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FIRMA DEL DOCENTE FIRMA DEL REPRESENTANTE