LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Mauricio Orrego A.

Principios fisiológicos básicos

Al administrar líquidos a cualquier paciente, en especial en pediatría, es

indispensable tener en cuenta principios fisiológicos básicos que ayudan a la
elección de la vía, la velocidad de infusión, volumen y el tipo de solución
hidroelectrolitica según la patología existente.
Los trastornos de líquidos y electrólitos son más frecuentes y serios en los
niños que en los adultos. Según la edad, hay diferentes características
fisiológicas en los compartimientos corporales, en la función renal en proceso de
maduración y en la producción de calor, que es proporcionalmente mayor;
haciendo al niño menos hábil para corregir los estados anormales que pueden
ocurrir en diferentes enfermedades.

Composición y distribución de los líquidos corporales

El peso corporal total se puede dividir en una fracción que es el agua corporal
total (ACT) y otra constituida por los sólidos (proteínas, minerales y grasa).
Aproximadamente el 50% de la masa corporal total del ser humano está
constituida por agua, el cual es el solvente ideal. El entendimiento de la
distribución del agua corporal total en los diferentes compartimientos del
organismo es fundamental para entender las estrategias de hidratación
parenteral.
El ACT y el volumen de líquido extracelular (LEC) disminuyen con la edad. El
LEC del recién nacido es 40-50% de su peso corporal; este disminuye
rápidamente en las primeras seis a ocho semanas de vida, proceso que continua
de manera lenta permitiendo lograr la madurez a los tres años de edad, cuando
el LEC es 20% y el liquido intracelular (LIC) 40% del peso corporal total.
El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad. Este
cambio en la composición del agua se debe al aumento de los sólidos
corporales, los cuales al depositarse producen una disminución en la cantidad
de agua total por unidad de peso corporal. Antes de la pubertad no existen
diferencias en el contenido del agua en relación al sexo, pero a partir de esta
edad existe mayor contenido de agua en el varón (véase tabla 1).

Tabla 1. Agua corporal total y compartimientos corporales según edad

Edad ACT LEC LIC
Prematuros 75-80% 50% 35%
De termino 70-75% 40-45% 25%
Hombres/adolescentes 60% 20% 40-45%
Mujeres/adolescentes 55% 15% 40%
La distribución de agua en el organismo es compleja y su división en
compartimientos es una simplificación. El ACT se divide en dos compartimentos:
 Agua intracelular: porción de agua dentro de las membranas celulares, con
funciones altamente especializadas. Corresponde al 40% del ACT.
 Agua extracelular: cumple funciones transportadoras y corresponde a 20%
del ACT. Se divide a su vez en dos compartimentos: plasmático (6%) e
intersticial (14%), que rodea las células, vasos y representa el
transportador, el mensajero y la gran reserva para el plasma.

El organismo también contiene otro liquido, denominado transcelular; es parte

del agua extracelular y se diferencia de los otros líquidos por estar compuesto de
todos los fluidos que han alcanzado una localización especifica, en virtud de
algún proceso de transporte en una gran variedad de células o tejidos, por lo
cual su composición cambia: secreciones del páncreas, hepática, tracto biliar,
glándulas sudoríparas, liquido cefalorraquídeo y humor vítreo; algunos
consideran el tracto gastrointestinal como componente del liquido transcelular.

Regulación del balance hídrico corporal

En condiciones normales, la osmolaridad de los líquidos corporales se mantiene

constante, guardando un rango con límites muy estrechos. Aun en condiciones
de variaciones importantes en la ingesta de agua, temperatura ambiental o
actividad física, la osmolaridad del plasma no varía mucho y se mantiene
alrededor de 280 mOsm/kg. Esto se logra por los diversos mecanismos
reguladores que incluyen: los mecanismos renales de concentración y dilución
de la orina, hormona antidiurética y mecanismo de la sed

Función de los riñones

Los riñones tienen función primordial en el manejo del medio interno. Si no

funcionan de manera adecuada, el organismo puede tener grandes dificultades
para controlar el balance hídrico. El manejo del agua está relacionado con la
filtración glomerular (FG) y la función tubular, procesos que maduran con la
edad. La FG del niño de término es 25% de la del adulto, alcanza los valores de
este a los dos años de edad.
La habilidad para concentrar la orina en los niños es menor que la de los
adultos y esta capacidad solo se alcanza a los 6-12 meses de edad. Los niños
lactantes excretan orina en mayor volumen que los adultos por su alto consumo
metabólico.
Ante una situación de exceso en la ingesta de agua, el riñón excreta
volúmenes aumentados de orina diluida. En condiciones de deprivación hídrica
se reduce sustancialmente el volumen urinario alcanzándose osmolaridades
elevadas hasta de 1.300 mOsm/kg.

Hormona antidiurética
La hormona antidiurética (ADH) es la sustancia retenedora de agua por
excelencia. Se produce en el hipotálamo y es almacenada y liberada por la
hipófisis. Su función es restaurar el volumen sanguíneo, disminuyendo la
diuresis y aumentando la retención hídrica. Se libera en respuesta al estrés, las
catecolaminas, algunos fármacos como morfina y barbitúricos, al aumento de las
concentraciones séricas de sodio y a la hipotensión.
Los osmoreceptores situados en el hipotálamo modulan la liberación de ADH.
A medida que aumenta la osmolaridad sérica los osmoreceptores del hipotálamo
reciben estímulos para la liberación de ADH; cuando esta disminuye, los
osmoreceptores reciben estímulos negativos que impiden su liberación.
Los receptores de volumen situados en la aurícula derecha desencadenan la
liberación de ADH cuando el volumen de sangre disminuye 10% o más.
Un aumento de la ADH incrementa la reabsorción de agua en los túbulos
dístales renales y en los conductos colectores, haciendo que la orina se torne
más concentrada. La disminución de la osmolaridad sérica o el aumento del
volumen sanguíneo inhiben la producción de ADH, tornando la orina mas diluida.
El ciclo de la ADH se comporta como una represa: el cuerpo retiene líquidos
cuando el nivel cae y los elimina cuando el nivel aumenta.

El mecanismo de la sed probablemente es el mecanismo más simple para

mantener el balance; se estimula por el incremento en la osmolaridad
plasmática, siendo este umbral más alto que el necesario para inducir la
liberación de ADH. Cuando alcanza un nivel de 290 mOsm/kg se experimenta la
sensación de sed, y esta es intensa cuando la osmolaridad plasmática se halla
entre 300 y 305 mOsm/kg.

Movimiento de electrolitos

A pesar de la permeabilidad de todas las membranas celulares al agua y a los

iones pequeños, el equilibrio entre el espacio intra y extracelular se mantiene a
través de un sistema de transporte dependiente de energía, la bomba
Na+/K+/ATPasa, la cual intercambia tres iones de Na+ por dos de K+ y crean así
una diferencia electroquímica importante para la conservación del volumen
celular.
Los principales electrolitos del espacio extracelular son el catión Na + y los
aniones cloro y bicarbonato. Existen pequeñas diferencias en las
concentraciones electrolíticas entre el plasma y el líquido intersticial, dadas por
el equilibrio de Gibbs-Donnan. Los cationes principales en el líquido intracelular
son el K+ y el Mg+, y los aniones son los fosfatos orgánicos y las proteínas.
Como las membranas de la mayor parte de las células son permeables al
agua, la tonicidad o la osmolaridad en equilibrio son igual en los espacios extra e
intracelular. La composición química diferente de estos espacios limita los
movimientos catiónicos o aniónicos como reacción a los cambios de tonicidad en
el espacio extracelular; así, el paso de agua entre los dos espacios es el
principal encargado de mantener el equilibrio osmótico. La adicción o extracción
de solutos o agua a cualquier lado de la membrana celular produce flujo rápido
de agua a través de la membrana hasta que alcanza el equilibrio osmótico que
es 280 a 295 mOsm/kg de agua.

Balance de líquidos

Toda la economía corporal participa en el balance de líquidos, pero de manera

principal piel, pulmón y riñón. Normalmente, el nivel de ACT es mantenido por el
equilibrio entre los ingresos (ingesta) y las pérdidas (excreción).
En condiciones normales se puede ingerir gran cantidad de agua y tanto el
volumen como la composición corporal total permanecerán constantes. Los
mecanismos de entrada y salida de líquidos se pueden definir en términos de
balance que trata de conservar la exacta proporción de LIC y LEC.
Uno de los principios fundamentales del manejo de líquidos y electrólitos es
que la ganancia debe ser igual a las perdidas.

Componentes del ingreso

La dieta es la fuente externa del ingreso de agua, electrolitos, calorías y

proteínas. Adicionalmente hay otras dos fuentes internas, el agua preformada,
agua en el espacio intracelular, que es liberada al espacio extracelular durante
los estados hipercatabolicos-hipermetabolicos y el agua de oxidación, producto
del metabolismo de carbohidratos y grasas con consumo de oxigeno y
producción de CO2 y agua.
Si el paciente además de la vía oral recibe mezclas parenterales, estas deben
ser contadas como parte de la ingesta.

Componentes del egreso

En condiciones básales el agua se pierde a través de piel, pulmones, riñones y

tracto gastrointestinal. Los líquidos que se evaporan de manera continua y
pasiva a través de piel y pulmones y sirven para regular la temperatura se
denominan perdidas insensibles.
La temperatura corporal y ambiental pueden aumentar las pérdidas
insensibles. Se estima que la fiebre las aumenta en 12% por cada grado
centígrado de aumento de la temperatura por encima de lo normal, y la
temperatura ambiental mayor de 30,5°C puede aumentar las pérdidas por
sudoración hasta en 30 ml/kg/día por cada grado centígrado que supere esta
temperatura.
El riñón es la principal vía de pérdidas sensibles, siendo la orina la principal
vía de pérdidas hídricas. Es a través de esta vía que el organismo pude controlar
con propósitos específicos el volumen y la composición de los compartimentos
corporales.
Los riñones, por medio de diversos mecanismos, son capaces de ajustar el
volumen y la excreción urinaria de electrolitos dentro de un límite amplio,
manteniendo así la homeostasis corporal. El gasto urinario normal es 30-80
ml/100 cal/día. Las perdidas por deposiciones son generalmente muy escasas y
aumentan cuando hay diarrea y son del orden de 5-10 mL/100 cal/día (véase
tabla 2).
Los líquidos de mantenimiento en un individuo normal, en reposo y en un
medio adecuado, son la cantidad suficiente que supere las perdidas obligatorias,
mas una pequeña cantidad que permita contrarrestar cualquier déficit
inesperado de líquidos. Los requerimientos de mantenimiento se calculan
indirectamente con base en los requerimientos del gasto calórico, asumiendo
que se pierde 1 mL de agua por cada caloría metabolizada; a su vez, las
calorías consumidas se pueden relacionar con el peso corporal a cualquier edad.
Las necesidades calóricas disminuyen a medida que incrementa el peso
corporal; por lo tanto, los requerimientos de líquidos son mayores en lactantes
que en preescolares, escolares y adultos.

Tabla 2. Balance de agua en el organismo

Agua de mantenimiento mL H2O/100 cal/24 horas

 Perdidas insensibles 45
 Sudoración 10
 Deposición 5
 Orina 50
Total agua eliminada 110
Agua producida (agua de oxidación) 10
Requerimientos diarios 100

En 1957 Malcolm Holliday y William Segar propusieron una fórmula para suplir
las necesidades de mantenimiento en pediatría, basado en el análisis de peso,
talla y gasto calórico de cada grupo etareo, que se ha mantenido en el tiempo y
ha sido universalmente aceptada como la mejor estrategia para reponer las
perdidas insensibles en pediatría (véase tabla 3). Tener en cuenta que estos
líquidos se pasan en dextrosa al 5%, después del mes de vida hasta los 10 años
por los requerimientos mínimos de glucosa (2-4 mg/kg/min) a esta edad.

Tabla 3. Requerimientos de mantenimiento según peso

Por peso corporal
 1-10 kg: 100 mL/kg/día
 10-20 kg: 1.000 mL + 50 mL/kg adicional sobre 10 kg
 > 20 kg: 1.500 mL + 20 mL/kg adicional sobre 20 kg

- gasto urinario: 55-60% del mantenimiento

- perdidas insensibles: 40-45% del mantenimiento

 Electrolitos de mantenimiento/día:
- Sodio: 3-5 mEq/100 mL (3-5 mEq/kg)
- Potasio: 2-4 mEq/100 mL (2-4 mEq/kg)
- Cloro: 2-3 mEq/100 mL (2-3 mEq/kg)
La aproximación habitual para los líquidos basales según la regla del 100-50-20,
para los paciente relativamente estables pero que necesitan líquidos
intravenosos, continua siendo muy útil y de fácil aplicación. Es prudente
aumentar los líquidos en niños con fiebre, sudoración excesiva, estados
hipercatabolicos como quemaduras y si están recibiendo fototerapia.
Se deben considerar otros egresos que se encuentran en muchos estados
patológicos y son las perdidas anormales. Pueden ser perdidas que suceden
por vías normales en cantidades anormales, la diarrea y la poliuria; y perdidas a
través de vías anormales, drenaje alto del tracto gastrointestinal, fístulas y
vomito, entre otras.

Por lo tanto, el tratamiento con líquidos en los pacientes debe incluir:

 La reposición de perdidas obligatorias (mantenimiento)
 Establecimiento de manera rápida del déficit de agua y electrolitos, para
reponerlo lo más rápido posible (perdidas previas)
 Administrar suficiente cantidad de agua y electrolitos para satisfacer las
demandas de las perdidas actuales, mientras se está llevando a cabo la
reposición del déficit previo (perdidas actuales)

Goteo: los líquidos deben ser formulados en mL o cc por hora. Por tanto la
cantidad calculada para el día, se divide entre 24 y así se obtiene el goteo.
Existe una formula sencilla para calcular el goteo por hora para los líquidos
basales (tabla 3.1). Se denomina la regla del 4-2-1 y se relaciona con la regla del
100-50-20.

Tabla 3.1. Cálculo del goteo de líquidos basales según la regla de 4-2-1
Peso Cálculo de goteo en cc o mL
Menor de 10 kg Peso x 4
Ejemplo 8 kg x 4 = 32 mL por hora
De 10 a 20 kg Por los primeros 10 kg son 40 mL/h y por cada kg
adicional 2 mL.
Ejemplo 13 kg: 40 mL/h + 3 x 2(6) = 46 mL por hora
Mayor de 20 kg 60 ml/h más 1 ml por cada kg adicional.
Ejemplo 25 kg: 60 mL + 5 x 1(5) = 65 mL por hora

Soluciones intravenosas para el reemplazo de líquidos

La terapia intravenosa (IV) se hace necesaria en muchos de los pacientes

pediátricos y con ella se logra alcanzar objetivos terapéuticos predecibles e
inmediatos. Cuando se administran líquidos endovenosos se deben de tener en
cuento los requerimientos electrolíticos normales y el volumen de líquidos que se
va a administrar para ofrecer un beneficio real y no agregar una complicación
adicional, por lo tanto deben ser formulados con el mismo cuidado y atención
que merece cualquier medicamento. La vía intravenosa se escoge cuando se
requiere un soporte circulatorio durante un colapso vascular, cuando existen
perdidas hidrolectroliticas previas, como líquidos de mantenimiento o para
reponer pérdidas actuales.
Las soluciones para terapia IV son cristaloides, que pueden ser isotónicas,
hipotónicas o hipertónicas y coloides que pueden ser isoncoticas o
hiperoncoticas.

Cristaloides

Son soluciones con pequeñas moléculas que fluyen fácilmente desde el torrente
sanguíneo a los tejidos. Los cristaloides isotónicos contienen la misma cantidad
de partículas osmóticamente activas que el líquido extracelular, de tal manera
que estos líquidos permanecen dentro del espacio extracelular. Ejemplos de
soluciones isotónicas son la solución salina normal (SSN) y el lactato de Ringer
(LR). Se reparten en el espacio extracelular en las siguientes proporciones: ¾ en
el intersticial y ¼ en el intravascular.
Los cristaloides hipotónicos están menos concentrados que el líquido
extracelular de tal manera que pasan al espacio intracelular causando edema
celular. Los líquidos hipotónicos son aquellos que tienen una osmolaridad menor
de 275 mOsm/L:
 Solución salina (SS) 0,45% (solución salina al medio)
 Solución salina 0,33% (solución salina al tercio)
 Dextrosa 2,5% en agua destilada (DAD 2,5%)
 Agua destilada

Estas soluciones hipotónicas deben administrarse según sea su indicación.

Estos líquidos son inadecuados para la reanimación y además pueden crear
colapso vascular por desviación de líquidos al espacio intracelular y aumentar la
presión intracraneana.
No se recomienda su uso en pacientes con grandes alteraciones de los
líquidos como los quemados de gran extensión y traumatizados. Las soluciones
isotónicas, como la dextrosa 5% en agua destilada (DAD 5%) tiene osmolaridad
de aproximadamente 275-295 mOsm/L, pero como la dextrosa sé metaboliza
rápidamente, queda solo agua y se comporta como una solución hipotónica.
Las soluciones hipertónicas son muchos más concentradas que el líquido
extracelular, de tal manera que pasa liquido de las células hacia el espacio
extracelular. Son aquellas que tienen una osmolaridad mayor de 295 mOsm/L,
por ejemplo SS al 3% la cual se comporta como un expansor plasmático (véase
tabla 4).
Una solución hipertónica arrastra líquidos del espacio intracelular
“deshidratando” la célula y expandiendo el volumen extracelular. En estas
condiciones puede ocurrir sobrecarga hídrica, que puede llevar a edema
pulmonar, especialmente en pacientes con problemas cardiacos y renales.
La adicción de electrólitos a las soluciones intravenosas cambia según la
patología subyacente como se especifica en la tabla 4.1
Tabla 4. Contenido y concentración de soluciones IV de uso común en pediatría
Solución Sodio Potasio Cloruro Bicarbonato Glucosa Osmolaridad
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (gr/L) (mmol/L)
SSN 0,9% 154 154 308
SS 0,45% 77 77 < 275
SS 3% 513 513 > 295
DAD 5% 50 275 – 295
DAD 10% 100
1:1 77 20 97 25 (2.5%)
Hartman 130 4 110 28 270
Pizarro 90 20 80 30 20 (2%) 331
70/30 70 30 100 50 (5%)
60/30 60 30 90 50 (5%)

Coloides

Constituidos por partículas de alto peso molecular (en promedio 60.000 daltons),
que como no atraviesan las membranas celulares con facilidad se distribuyen en
el espacio intravascular y tienden a permanecer en este por periodos largos de
tiempo. Ejemplos:
 Albúmina (disponible al 5%, que es osmóticamente igual al plasma, y
soluciones al 20%, que son hiperoncoticos)
 Plasma
 Dextranes
 Poligelatina (Gelafusin)
 Hetartarch

Deshidratación

La deshidratación (DHT) se considera como una pérdida exagerada de líquido

sin una reposición suficiente que lleva a un balance negativo de agua en el
organismo. En pediatría la causa más frecuente de deshidratación es la
enfermedad diarreica aguda.
Se puede clasificar en isotónica o isonatrémica, cuando los valores
plasmáticos de sodio se encuentran dentro de límites normales; hipertónica o
hipernatrémica, cuando el sodio plasmático está por encima de 150 mEq/L, e
hipotónica o hiponatrémica, cuando la concentración está por debajo de 130
mEq/L.
Los signos y síntomas que reflejan la perdida de líquidos se han agrupado en
escalas que nos sirven para medir la severidad de la deshidratación y establecer
el plan de hidratación a seguir. Las más utilizadas y mencionadas son las
recomendadas por la OMS y por la Academia Americana de Pediatría (AAP).
Cada una tiene aspectos positivos importantes al igual que debilidades
significativas. La clasificación sugerida por la OMS clasifica la DHT en: Sin
deshidratación, algún grado de deshidratación y deshidratación severa (véase
tabla 5). Esta clasificación tiene el inconveniente que es poco específica, con
variaciones muy amplias entre los dos primeros grupos.

Tabla 4.1. Tipo y composición de las soluciones intravenosas según la patología

Tipo de patología Composición de solución
Necesidades basales de electrolitos DAD 5% 500 mL +
 Cuadros respiratorios severos Cloruro de Sodio 10 mL +
 Pacientes con cirugía Cloruro de Potasio 5 mL
programada y sin vía oral
 Infección urinaria y poca
aceptación de la vía oral
Diarrea y vomito DAD 5% 500 mL +
Cloruro de Sodio 15 mL +
Cloruro de Potasio 7,5 mL
Trauma Soluciones isotónicas:
 Encefalocraneano (TEC)  Lactato de Ringer
 Quemaduras  SSN 0,9% en TEC
 Abdominal o torácico
Soluciones hipertónicas:
 SS 3% en edema cerebral (1
ml/kg en bolo e infusión de
mantenimiento a 0,5-2 ml/kg/h)
Cirugía de urgencias Soluciones isotónicas
 Apendicitis aguda  Lactato de Ringer
 Obstrucción intestinal  SSN 0,9%
 Peritonitis
 Pancreatitis
Choque
Hemorragia aguda

Tabla 5. Como evaluar el estado de hidratación según la OMS

1. Observe: Sin DH DH DH severa
Condición Bien, alerta Intranquilo, irritable *Comatoso;
hipotónico*
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y
secos
Sed Bebe normal Sediento, bebe * Bebe mal o no es
Sin sed rápido y capaz de beber*
ávidamente
2. Explore:
Signo del pliegue Desaparece Desaparece * Desaparece muy
rápidamente lentamente lentamente*
(> 2 segundos)

La AAP clasifica la DHT en: DHT grado I, grado II o grado III si hay una perdida
aproximada de 5, 10, o 15% para pacientes menores de 10 kg o 3, 6, o 9% para
niños mayores de 10 kg por su menor cantidad proporcional de agua corporal
total (véase tabla 6).

Tabla 6. Clasificación de la DHT sugerida por la AAP

Peso Grado I Grado II Grado III

Menor de 12 kg 5% (50 cc/kg) 10% (100 cc/kg) 15% (150 cc/kg)

Mayor de 12 kg 3% (30 cc /kg) 6% (60 cc/kg) 9% (90 cc/kg)

Aunque existen diferentes signos clínicos que sugieren deshidratación el estado

de conciencia, el pliegue cutáneo y la oliguria son los más confiables. El llenado
capilar, características de los pulsos y la presión arterial serian útiles para
diferenciar entre DHT grado III y choque hipovolemico. En la tabla 7 se
describen los principales signos utilizados para clasificar la DHT.

Tabla 7. Parámetros clínicos para clasificar la deshidratación

Parametro Grado I Grado II Grado III

Estado de Alerta Irritable Comatoso

conciencia

Ojos Normales Hundidos Muy hundidos

Mucosas Humeda Seca Muy seca

Sed Bebe normal Avido Mal o incapaz

Respiracion Normal Profunda Rapida

Piel Normal Fria Moteada

Pliegue Ausente Lento > 2 segundos

Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundida

Gasto urinario Normal Oliguria Anuria

Fisiopatología

Los líquidos perdidos durante la enfermedad diarreica son isotónicos con

respecto al plasma, aunque el contenido de electrolitos sea diferente al de éste.
Si durante la enfermedad diarreica las pérdidas de agua son mayores que las
de electrolitos, en la mayoría de los pacientes debería presentarse
hipernatremia. Sin embargo, no es así y la mayoría de las deshidrataciones, por
enfermedad diarreica, son isotónicas e isonatrémicas; la concentración
plasmática de sodio permanece normal. Para comprender esta aparente
paradoja es necesario recordar: a) cuando disminuye el volumen o se eleva la
osmolaridad plasmática se desencadena la liberación de hormona antidiurética
(HAD); se aumenta, entonces, la reabsorción renal de agua, se expande el
volumen y se disminuye la osmolaridad del líquido extracelular (LEC).
Concomitantemente, el aumento de la osmolaridad y la disminución del volumen
estimulan el mecanismo de la sed, que induce a beber agua o bebidas comunes,
cuyo contenido de sodio es normalmente bajo, b) además, durante la
enfermedad diarreica el catabolismo proteico genera agua endógena.
Resumiendo, la pérdida de volumen durante la deshidratación inicial,
desencadena varios mecanismos tendientes a recuperar agua: aumento de la
reabsorción renal, de la ingesta y de la producción endógena.
De esta manera, a pesar de que la pérdida fecal contenga más agua que
sodio, la respuesta fisiológica es la de conservar el agua, con lo que la
osmolaridad plasmática permanece normal; por consiguiente, la mayoría de los
estados de deshidratación resultan isonatrémicos.
Ahora bien, con las heces también se pierden cantidades importantes de
potasio, cloro y bicarbonato. La pérdida de agua por las heces, crea un gradiente
que facilita la salida de potasio intracelular hacia el LEC, lumen e intersticio; el
flujo de potasio esta favorecido, también, por la acidosis metabólica que
acompaña a la deshidratación por enfermedad diarreica y que, además,
favorece el intercambio del potasio intracelular con los hidrogeniones
extracelulares. Adicionalmente, si la hipovolemia y la hipotensión han estimulado
la liberación de aldosterona, se incrementa la perdida de potasio por el riñón.
La deshidratación producida por la enfermedad diarreica se acompaña
siempre de acidosis metabólica, lo cual obedece a varias razones: a) durante la
diarrea se aumenta la perdida fecal de bicarbonato; b) la hipovolemia, si es
marcada, implica una deficiente perfusión tisular y una inadecuada oxigenación
celular, lo que ocasiona un metabolismo anaeróbico y la subsiguiente producción
de ácido láctico; c) si el estado de deshidratación se acompaña de ayuno, como
es lo corriente, se aumenta el metabolismo de las grasas y la producción de
cuerpos cetónicos, los cuales contribuyen a la acidosis o la aumentan; d) la
hipovolemia determina una baja filtración glomerular, lo que disminuye la
excreción de los metabolitos ácidos, normalmente eliminados por la orina; e)
finalmente, es frecuente que los pacientes con diarrea presenten algún grado de
malabsorción de carbohidratos; estos carbohidratos no absorbidos son
metabolizados por las bacterias que producen ácidos orgánicos que, luego de
absorbidos, agravan la acidosis.
En la deshidratación hiponatrémica la osmolaridad del LEC se encuentra
disminuida con respecto a la del liquido intracelular (LIC); en consecuencia, el
agua es atraída hacia el interior de las células. En estos casos se presenta una
mayor contracción del LEC, los signos de deshidratación son más acentuados y
hay mayor tendencia a choque hipovolémico. La deshidratación hiponatrémica
ocurre con mayor frecuencia en niños con episodio repetidos de diarrea, los
cuales mantienen una contracción ligera y continua del LEC y un contenido
corporal bajo de potasio. Generalmente hay historia de ayunos prolongados y de
haber recibido líquidos pobres en sal.
En la deshidratación hipernatrémica hay aumento de la osmolaridad del LEC,
lo que determina la salida de agua del interior de las células; en consecuencia,
se incrementa el volumen extracelular a expensas del LIC, lo que puede
ocasionar alteraciones neurológicas graves, como hemorragia cerebral. La
deshidratación hipernatrémica está asociada con: a) ingesta de dietas
hiperosmolares, fórmulas lácteas con altos contenidos de solutos; b) aplicación
de soluciones de glucosa hipertónica; c) uso de soluciones comerciales con alto
contenido de glucosa; d) consumo de bebidas gaseosas con alta osmolaridad e;
e) intolerancia a la lactosa, pues la elevada concentración de solutos, en la luz
intestinal, aumenta la pérdida fecal de agua y si se pierde agua en mayor
proporción que solutos, el sodio sé hemoconcentra.
Otra causa de deshidratación hipernatrémica es el empleo de una solución de
rehidratación oral, o de suero casero, mal preparado, con concentraciones
elevadas de sodio.

Métodos de hidratación parenteral

La difusión alcanzada en los últimos veinte años por los programas de

hidratación oral ha hecho que cada vez sean más limitadas las indicaciones de
hidratación parenteral. De todas maneras ésta sigue siendo necesaria en
algunas circunstancias. Su uso está indicado principalmente en los pacientes
con deshidratación grave acompañada de shock hipovolémico y cuando fracasa
la hidratación oral. Esta situación se presenta a veces cuando la diarrea es de
gasto muy alto (mayor de 10 cc/kg/hora) y la cantidad ingerida no alcanza a
reponer las pérdidas, o en los pocos casos en los que no es posible controlar el
vómito, ni siquiera fraccionando las tomas o empleando la sonda nasogástrica.
Otras indicaciones son: compromiso del estado de conciencia, convulsiones,
distensión abdominal marcada, cuadros de íleo paralítico u obstrucción intestinal
y la presencia o sospecha de síndrome de isquemia intestinal (enterocolitis
necrotizante).
Ante estas situaciones, se presentan tres estrategias que buscan reponer las
pérdidas por vía perenteral: el esquema propuesto por la OMS para el
deshidratado grave, el método rápido y el método lento

Hidratación parenteral según la OMS

Dado que el tratamiento de más del 90% de los casos de deshidratación puede
realizarse por vía oral, la mayoría de las veces, no es necesario calcular con
precisión la magnitud del déficit existente, ya que los riesgos de sobrehidratación
grave, por esta vía, son pocos. Cuando se requiere la hidratación parenteral es
necesario calcular de acuerdo con los signos de deshidratación, la magnitud de
las pérdidas a reponer.
La OMS recomienda utilizar, para corregir la deshidratación severa, la solución
de lactato de Ringer (Hartman), que tiene una composición electrolítica muy
parecida a la del líquido extracelular.
La cantidad recomendada según la edad se muestra en la tabla 8:

Tabla 8: Guía de tratamiento IV para niños con DHT severa recomendado por la OMS
Edad Bolo inicial: 30 ml/kg Luego: 70 ml/kg

Menor de 1 año En 1 hora 5 horas

Mayor de 1 año En 30 minutos 21/2 horas

En caso de que no se pueda contar con solución de lactato de Ringer, puede

utilizarse igual cantidad de solución salina isotónica al 0.9%.
El paciente debe ser reevaluado cada 15 a 30 minutos hasta que un buen
pulso radial este presente, de no ser así, el bolo inicial puede ser infundido más
rápidamente. Luego se continúa reevaluando el paciente cada hora.
Una vez terminado el esquema de hidratación (3 a 6 horas, según la edad del
niño), se define lo siguiente:
 Si continua con signos de deshidratación grave, lo cual es muy raro,
excepto en casos de diarrea de alto debito durante la rehidratación, se
repite el mismo esquema de hidratación venosa.
 Si esta mas hidratado, pero aun presenta algo de deshidratación, se
suspende la hidratación venosa siempre y cuando este tolerando la vía
oral y se continua con una hidratación oral según plan B.
 Si ya se encuentra hidratado y tolera la vía oral, se puede continuar un
plan A.

Debe tenerse en cuenta que las mezclas recomendadas para el tratamiento de

la deshidratación grave no tienen dextrosa al 5%, ya que su infusión en forma
rápida, puede producir hiperglicemia, y al desencadenar diuresis osmótica puede
agravar la deshidratación.

Hidratación parenteral rápida

Los objetivos de la rehidratación endovenosa rápida son:

 Repara rápidamente el déficit de agua y electrolitos.
 Reponer las pérdidas para no permitir que el niño vuelva a deshidratarse.
 Permitir la alimentación precoz, disminuyendo el riesgo de desplome
nutricional agudo.

La rehidratación endovenosa rápida consta de dos fases secuenciales:

 Fase rápida inicial.

 Fase de mantenimiento y reposición (reponer las perdidas normales y
anormales).

Fase inicial
En los pacientes con choque hipovolemico, se inicia con la administración rápida
por vía intravenosa de Hartman o solución salina normal, a razón de 100 cc/kg
en tres horas, con el 50% en la primera hora y cargas subsecuentes de 25
cc/kg/hora de acuerdo a la evolución clínica del paciente.

En casos de deshidratación leve, moderada o severa en las cuales fracaso la

terapia de rehidratación oral, el vomito es incoercible o está contraindicada la vía
oral, se puede hidratar por vía parenteral así:
 Menor de 12 kg con deshidratación leve 50 mL/kg en 2 horas, 100 mL/kg
en 4 horas si es moderada y 150 mL/kg si es severa en 6 horas..
 Mayor de 12 kg con deshidratación leve 30 mL/kg en 2 horas, 60 mL/kg
en 4 horas si es moderada y 90 mL/kg si es severa en 6 horas.

Se puede utilizar la solución Pizarro (solución 90) para hidratación parenteral,

tiene la ventaja de que ya viene preparada con las concentraciones adecuadas
de electrolitos y de glucosa. De esta manera no es necesario realizar mezclas
de diferentes soluciones concentradas, que no solo reduce los costos sino que
previene los riesgos de error y contaminación al efectuar la preparación.
Si no está disponible la solución de Pizarro puede emplearse una mezcla de
parte iguales de solución salina y dextrosa al 5% a la que se agregan 20 mEq/L
de potasio (Solución 1 a 1 con 20 mEq/litro de potasio).
Si clínicamente el paciente presenta una acidosis severa, a la mezcla anterior
se pueden agregar 25 mEq/L de bicarbonato.
Es importante que las soluciones para hidratación parenteral rápida no
contengan dextrosa en concentraciones mayores del 2.5%. Si se utiliza por
ejemplo dextrosa al 5% a una velocidad de 25 cc/kg/hora, la perfusión de
dextrosa sería de alrededor de 20 mg/kg/minuto, y se desencadenaría una
hiperglicemia con glucosuria y diuresis osmótica.

Fase de mantenimiento y reposición

Una vez hidratado el paciente por vía oral o parenteral es fundamental iniciar la
alimentación y continuar la reposición de las pérdidas concomitantes para evitar
la aparición de un nuevo estado de deshidratación.
Esta reposición de la pérdida, la mayoría de las veces puede realizarse por vía
oral con 10 a 20 cc/kg de SRO después de cada deposición.
Sin embargo, en los casos en que fue necesario emplear la hidratación
intravenosa, puede no ser prudente suspender los líquidos parenterales tan
pronto se ha corregido la hidratación y, por el contrario, puede resultar
conveniente mantener la vía intravenosa mientras se comprueba la tolerancia a
la alimentación.
Si un paciente necesita hidratación parenteral, generalmente ésta estuvo
indicada porque la diarrea era muy abundante, así que una vez hidratado,
pueden proyectarse las pérdidas concomitantes en 50 cc/kg/día, además de los
requerimientos que se van a suministrar en la alimentación o en su defecto por
vía parenteral según el esquema de mantenimiento de Holliday y Segar. Se hace
balance hídrico cada 6 horas, ajustando la determinación inicial según la
evolución. En algunos casos de diarrea coleritica es frecuente observar perdidas
en valores de 100 a 200 cc/kg/día.
Esta reposición de las pérdidas proyectadas y el mantenimiento puede
realizarse con una mezcla de dextrosa al 5%, a la que se agregan 60 mEq/L de
sodio y 30 mEq/L de potasio. Esta mezcla podemos llamarla solución 60/30.
Nótese que la concentración de Na es menor de la utilizada en la mezcla
hidratante sencillamente porque ya se cubrió el déficit preexistente, pero es
mayor que los requerimientos normales de este ion, porque las pérdidas están
aumentadas por la diarrea. La concentración de potasio, por el contrario, es
mayor que la empleada para la hidratación rápida, porque esta mezcla de
reposición de pérdidas se pasa más lentamente y pretende no solo compensar
las pérdidas concomitantes sino contribuir a ir llenando el déficit de potasio
intracelular, que como se sabe, solo se va recuperando lentamente. Así mismo,
en esta mezcla no existe inconveniente para emplear la dextrosa al 5%, debido a
que como la perfusión se practica más lentamente no se presenta el riesgo de
producir hiperglicemia.
Una forma sencilla de preparar la solución 60/30, es mezclar 500 cc de
dextrosa al 5% con 15 cc de natrol y 7.5 cc de katrol.
Las ventajas asociadas al uso de la hidratación endovenosa rápida son: lograr
una hidratación adecuada en corto tiempo permitiendo una rápida recuperación
del paciente, favoreciendo el inicio de la alimentación en forma precoz,
disminuyendo de esta manera los costos de hospitalización, al acortar el tiempo
de utilización de la vía endovenosa se disminuyen los riesgos de infección y
sobrehidratación, además el uso de soluciones estándares minimiza los errores
de administración.
Las contraindicaciones de la hidratación parenteral rápida son: recién nacidos,
natremias mayores de 160 mEq/L o clínica sugestiva (irritabilidad, sed intensa y
piel pastosa), pacientes con nefropatías, cardiopatías o síndrome ascítico
edematoso.

Hidratación parenteral lenta

El esquema de hidratación lento es una estrategia de hidratación parenteral de

origen americano y busca reponer las perdidas excesivas en un tiempo
aproximado de 24 horas
Es una forma de hidratar mas fisiológica porque habitualmente las DHT más
profundas ocurren de forma más lenta y progresiva, además es útil para todos
los tipos de DHT (isonatremica, hiponatremica e hipernatremica).
Este esquema de hidratación esta principalmente indicado en:
 Menores de 1 mes.
  Desnutrición moderada o grave.
 Trastorno hidroelectrolitico importante asociado.
 Enfermedad asociada o de base (insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal aguda o crónica, cirrosis, síndrome nefrótico, neumonía, meningitis,
etc.).

Este esquema tradicionalmente ha sido divido en tres fases:

 Fase 1: Su objetivo fundamental es restituir volemia.
 Fase 2: Busca corregir las pérdidas según el grado de DHT y además
asegurar el aporte basal.
 Fase 3: Reponer las pérdidas que se tengan volumen a volumen durante
el proceso de hidratación.

Fase 1

Si el paciente presenta signos de choque hipovolemico se pasa un bolo de

líquidos cristaloides (Hartman o SSN) de 20 cc/kg en 5 a 10 minutos hasta 3
bolos en 1 hora hasta que se obtenga diuresis que es un signo que se ha
recuperado la volemia mínima, sin esto significar que se ha resuelto la
deshidratación.

Fase 2

Los líquidos a pasar en 24 horas se calculan sumándole al sostenimiento el

grado de deshidratación, teniendo en cuenta el esquema para clasificar la DHT
sugerido por la AAP (ver tabla 6). La mitad del déficit más un tercio del
mantenimiento se pasa en las primeras 8 horas, y la otra mitad del déficit mas
dos tercios del mantenimiento se pasan en las siguientes 16 horas. Se utiliza la
solución 70/30, que se prepara con dextrosa al 5% a la cual se le agrega 70
mEq/L de sodio y 30 mEq/L de potasio.

Ejemplo: Paciente de 10 kg con una deshidratación grado II.

 Sostenimiento 1000 cc (100 cc/kg) más deshidratación 1000 cc (100 cc/kg),
serian 2000 cc para 24 hs, 833 cc en 8 hs y 1166 cc para las siguientes 16
horas, la orden sería:
 Dextrosa al 5% 500 + natrol 17.5 cc (2 mEq/cc) + katrol 7.5 cc (2 mEq/cc) a
104 cc/hora por 8 hs, y luego los mismos líquidos a 72 cc/hora por las 16 hs
siguientes.

Fase 3

En esta fase final lo que se busca es reponer las pérdidas que no se habían
tenido en cuenta en el cálculo inicial para que no se profundice aun más la
deshidratación y que la reposición no sea insuficiente.
Es una forma dinámica que se realiza de manera simultánea a la fase 2. Se
alcanza realizando balance de líquidos cada 4 - 6 u 8 horas de acuerdo a las
necesidades de cada niño y a la severidad de la DHT, reponiendo las perdidas
por tracto digestivo superior e inferior adicionales. En caso de que sea por
vomito o perdidas por jugo gástrico se sugiere reponer en “y” con SSN y cuando
la perdida sea por diarrea con Hartman.
Sin embargo, otra forma aceptada de reponer estas pérdidas y bastante
filológica es suministrando sales de rehidratación oral. Esta se ofrece al paciente
según las perdidas, tratando que sean volumen a volumen en un tiempo
prudencial y con todas las consideraciones necesarias para que sean bien
toleradas. Además de reponer el volumen perdido, se valora la aceptación y se
podrá reiniciar la alimentación lo más pronto posible.

Las ventajas de este esquema de hidratación son:

 Es una estrategia bastante fisiológica.
 No abusa de cargas grandes de líquidos.
 Es un método dinámico.

Las principales desventajas serian:

 Requiere un adecuado conocimiento.
 Puede demorarse un poco más de tiempo para reiniciar la vía oral,
aunque esto es relativo como se describió en la fase 3.

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