UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

CIRUGIA GENERAL

MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PACIENTES

QUIRÚRGICOS

ESTUDIANTE:

CARLOS DANIEL AGUAS CH.

DOCENTE:

DR. VINICIO MORENO

NOVENO SEMESTRE “A”

PERIODO ACADEMICO
Octubre 2019 – Febrero 2020
MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

En el tratamiento del paciente quirúrgico es muy importante el aspecto de los líquidos y electrólitos. Se
observan cambios en el volumen de los líquidos y en la composición electrolítica en el periodo
preoperatorio, durante la intervención y después de ésta, y también como respuesta al traumatismo y a
la septicemia. En las secciones siguientes se revisan la cantidad normal de líquidos corporales, las
anomalías en la composición y concentración de los electrólitos.

En todo paciente quirúrgico son necesarios el suministro de líquidos endovenosos para mantener el
equilibrio normal del agua corporal y la reposición adecuada de los líquidos perdidos a causa del propio
acto quirúrgico. Ello implica el conocimiento y la aplicación de las bases fisiológicas que explican
cómo se comporta el agua en el organismo, tanto en condiciones normales como en los casos de
alteraciones producidas por la cirugía.[CITATION Elk13 \l 12298 ]

El adecuado manejo de la hidratación del paciente que ingresa al quirófano persigue tres objetivos:
Mantener oxigenación tisular, Mantener composición electrolítica de los diferentes compartimentos,
Mantener niveles normales de glucemia. Para ello, debemos considerar el balance de los líquidos
orgánicos, teniendo presente las pérdidas por diferentes causas y vías, así como la calidad y cantidad de
soluciones(ganancias) utilizadas para su reposición. [CITATION Mar14 \l 12298 ]

En el paciente quirúrgico, el control de la volemia representa un papel de gran importancia. Todo

paciente sometido a cirugía va a precisar un aporte de líquidos para mantener el equilibrio
hidroelectrolítico o bien estabilizarlo, que dependerá del tipo de cirugía que se realice, de los cambios
hemodinámicos que se puedan producir durante el Trans-operatorio, del propio paciente y de patologías
concomitantes que le acompañen, así como de los problemas que puedan surgir durante el proceso de la
cirugía. [ CITATION JRa13 \l 12298 ]

Es así que la fisiología está bien entendida, pero los patrones de déficits y la distribución de líquidos
son motivo de controversia en algunos pacientes críticos, lo que ha generado cierto debate en cuanto al
uso apropiado de cristaloides o coloides en dichos pacientes. Se presenta seguidamente una breve
revisión sobre el manejo peri operatoria del paciente quirúrgico, incluyendo el reemplazo de líquidos
antes, durante y después de la cirugía.

DESARROLLO
 1. LIQUIDOS CORPORALES
1.1. Agua corporal Total
El agua constituye alrededor de 50 a 60% del peso total del cuerpo. La relación entre el peso corporal y el agua
corporal total (TBW) es relativamente constante para una persona y es sobre todo una indicación de la cantidad
de grasa corporal. Los tejidos magros como el músculo y los órganos sólidos contienen más agua que la grasa y
el hueso. Como resultado, los varones delgados jóvenes tienen una proporción mayor del peso corporal en forma
de agua que las personas de edad avanzada o las obesas. El óxido de deuterio y el agua tritiada se han usado en la
investigación clínica para medir el agua total del cuerpo por métodos indicadores de dilución. Un varón adulto
joven promedio tiene 60% de su peso corporal total como agua corporal total, en tanto que es de 50% en una
mujer adulta joven promedio. El porcentaje menor de agua corporal total en la mayoría de las mujeres se
relaciona directamente con un porcentaje superior de tejido adiposo y una cantidad menor de masa muscular.
Los cálculos del agua corporal total se deben disminuir alrededor de 10 a 20% en individuos obesos y hasta 10%
en desnutridos. El porcentaje más alto de agua corporal total se encuentra en recién nacidos, quienes tienen casi
80% de su peso corporal total en forma de agua. Este porcentaje disminuye a 65% alrededor del año de edad y
después se mantiene casi constante. [CITATION Sch \l 12298 ]

1.2. Compartimientos de Líquidos

El organismo está compuesto en su gran mayoría de agua. Representa el 60% del peso total en el
hombre y el 50% en la mujer, existen diferencias según la mayor o menor presencia de tejido adiposo
ya que la grasa corporal tiene muy baja proporción de agua. (Aproximadamente el tejido muscular
contiene un 75% de agua y el adiposo un 10%).

El agua corporal total se divide en tres compartimientos de líquidos funcionales: el plasma, el líquido
extracelular y el intracelular. Los líquidos extracelulares (ECF, extracellularfluids), el plasma y el
líquido intersticial componen cerca de un tercio del agua corporal total, y el líquido intracelular
constituye los dos tercios restantes. El agua extracelular constituye 20% del peso total del cuerpo y está
dividida entre el plasma (5% del peso corporal) y el líquido intersticial (15% del peso corporal). El
compartimiento intracelular constituye alrededor de 40% del peso total del cuerpo de una persona, y la
mayor proporción se encuentra en la masa de músculo estriado. [ CITATION JRa13 \l 12298 ]
 Compartimientos corporales de agua.
Tomado de ; http://www.saludmed.com/CsEjerci/FisioEje/Hom-Comp.html

Compartimientos corporales de líquidos funcionales.

Tomado de; Schwartz. Principios de cirugía, cap.3, pág. 66.
Los ingresos diarios de agua se basan en la ingesta de líquidos, ingesta de alimentos y el metabolismo
interno (metabolismo celular), mientras que las pérdidas se producen por la orina, sudor, saliva, las
heces y las pérdidas sensibles de la piel y los pulmones.En el agua es donde se producen todas las
reacciones metabólicas, es el solvente en donde se encuentran disueltos diferentes solutos necesarios
para las funciones celulares. Es fundamental para diversos procesos fisiológicos como absorción,
digestión, eliminación. etc. Una pérdida del 10% de agua puede ocasionar alteraciones importantes en
el organismo y la pérdida de más del 20%, puede causar la muerte. Está distribuida en dos
compartimentos: El líquido intracelular y el líquido extracelular. Estos compartimentos están separados
por membranas celulares permeables al agua y a la mayoría de electrolitos, pero a moléculas más
grandes como las proteínas son relativamente impermeables[ CITATION JRa13 \l 12298 ]

1.3. Composición de los compartimientos de líquidos corporales.

El volumen total del agua corresponde al 60% del peso corporal. Este volumen se divide en dos
grandes compartimentos, el intracelular y el extracelular. El compartimiento extracelular se subdivide a
su vez en plasma y líquido intersticial, con una relación aproximada de volumen de 1:3. La regulación
del volumen intracelular, se consigue en parte mediante la regulación de la osmolalidad del plasma, a
través de cambios en el balance de agua. En comparación, el mantenimiento del volumen plasmático, lo
cual es fundamental para mantener una adecuada perfusión de los tejidos, está directamente relacionado
con la regulación del sodio. El volumen de agua total varía de forma fisiológica según la edad (a menor
edad, mayor es la proporción de agua total en el organismo), sexo (el porcentaje de agua respecto al
peso suele ser algo menor en el sexo femenino, debido a la mayor proporción de tejido adiposo),
constitución (a mayor proporción de tejido adiposo, menor proporción de agua). Las fuerzas osmóticas
son el determinante fundamental de la distribución de agua en el cuerpo, el agua puede cruzar
libremente casi todas las membranas celulares, y como resultado los fluidos corporales se mantienen en
un equilibrio osmótico, dado que la osmolalidad del líquido intra y extracelular es la misma. [ CITATION
Sch \l 12298 ]

El gradiente de concentración entre los compartimientos se conserva por medio de las bombas de sodio
y potasio activadas por ATP, que se localizan en las membranas celulares. La composición del plasma
y el líquido intersticial sólo difiere un poco en su composición iónica. [ CITATION Sch \l 12298 ]
 Composicion de electrolitos intra y extracelular.
Fuente:Líquidos y electrolitos en cirugía-Fisiopatología celular y

La membrana plasmática de cada célula separa su líquido intracelular del intersticial, en tanto que las
paredes de los vasos sanguíneos lo separan del plasma. Únicamente en los vasos sanguíneos más
pequeños, los capilares, las paredes son lo suficientemente delgadas y permeables para que sea posible
el intercambio de agua y solutos entre el plasma y el líquido intersticial.

El cuerpo se mantiene en equilibrio hídrico o de líquidos; esto significa que tiene las cantidades
requeridas de agua y solutos y que éstas se hallan en proporción correcta en los diversos
compartimientos. Hay un continuo intercambio de agua y solutos entre los compartimientos de
líquidos, el cual se realiza por filtración, reabsorción, difusión y ósmosis; sin embargo, el volumen del
líquido en cada compartimiento permanece bastante estable. 

Las tres hormonas de mayor importancia en el control del grado de reabsorción renal de Na + y Cl- (y,
por tanto, de las cantidades que se pierden en la orina) son la angiotensina II, la aldosterona y
el péptido natriurético auricular (PNA). Las primeras dos promueven la reabsorción (reducen las
pérdidas urinarias) de Na + y Cl- con lo que aumentan el volumen de líquidos corporales. El PNA
promueve la natriuresis, que es la excreción urinaria aumentada de Na + y Cl-, que hace disminuir el
volumen sanguíneo. El incremento de la volemia causa distensión de las aurículas del corazón y
promueve la liberación de péptido natriurético auricular, el cual estimula la natriuresis. Al aumentar el
volumen de sangre también se vuelve más lenta la liberación de renina de las células yuxtaglomerulares
renales. Cuando disminuye la  concentración de renina se forma menor cantidad de angiotensina II. Por
tanto, esta última desciende de una concentración moderada a una baja, lo que reduce la rapidez de la
filtración glomerular y aminora la reabsorción de Na +, Cl- y agua en los túbulos renales. La menor
concentración de angiotensina II también hace que descienda la secreción de aldosterona y, a medida
que baja el nivel de ésta, la reabsorción de Na + y Cl- se torna más lenta en los conductos colectores; en
consecuencia, el líquido tubular retiene mayor cantidad de filtrado de estos iones, los cuales se excretan
en la orina. La mayor eliminación de so dio y cloro cambia la presión osmótica de tal manera que se
pierde más agua en la orina, con lo que disminuye el volumen de sangre. [ CITATION RAF06 \l 2058 ]

1.4. Mecanismos de Transporte

El proceso de transporte es importante para la célula porque le permite expulsar de su interior los
desechos del metabolismo y adquirir nutrientes, gracias a la capacidad de la membrana celular de
permitir el paso o salida de manera selectiva de algunas sustancias. Las vías de transporte a través de la
membrana celular y los mecanismos básicos para las moléculas de pequeño tamaño.[ CITATION
RAF06 \l 2058 ]

Las membranas de los cuerpos celulares regulan el tránsito químico pudiendo actuar como una barrea a
una sustancia dada en un determinado momento o promoviendo su paso activo en otro instante.
[ CITATION Car141 \l 12298 ]

Existen, sin embargo, muchos factores que determinan el tipo de mecanismo mediante el cual las
distintas moléculas atravesarán dicha membrana. Ellos son:

1.4.1 Transporte Activo

En la mayor parte de los casos este transporte activo se realiza a expensas de un gradiente de H+
(potencial electroquímico de protones) previamente creado a ambos lados de la membrana, por
procesos de respiración y fotosíntesis; por hidrólisis de ATP mediante ATP hidrolasas de membrana. El
transporte activo varía la concentración intracelular y ello da lugar un nuevo movimiento osmótico de
rebalanceo por hidratación. Los sistemas de transporte activo son los más abundantes entre las
bacterias, y se han seleccionado evolutivamente debido a que en sus medios naturales la mayoría de los
procariotas se encuentran de forma permanente o transitoria con una baja concentración de nutrientes.
[ CITATION Joh \l 12298 ].

Los sistemas de transporte activo están basados en permeasas específicas e inducibles. El modo en que
se acopla la energía metabólica con el transporte del soluto aún no está dilucidado, pero en general se
maneja la hipótesis de que las permeasas, una vez captado el sustrato con gran afinidad, experimentan
un cambio conformacional dependiente de energía que les hace perder dicha afinidad, lo que supone la
liberación de la sustancia al interior celular. El transporte activo de moléculas a través de la membrana
celular se realiza en dirección ascendente o en contra de un gradiente de concentración (Gradiente
químico) o en contra un gradiente eléctrico de presión (gradiente electroquímico), es decir, es el paso
de sustancias desde un medio poco concentrado a un medio muy concentrado. Para desplazar estas
sustancias contra corriente es necesario el aporte de energía procedente del ATP. Las proteínas
portadoras del transporte activo poseen actividad ATPasa, que significa que pueden escindir el ATP
(AdenosinTri Fosfato) para formar ADP (dos Fosfatos) o AMP (un Fosfato) con liberación de energía
de los enlaces fosfato de alta energía. Comúnmente se observan tres tipos de transportadores:
Uniportadores: son proteínas que transportan una molécula en un solo sentido a través de la membrana.
Antiportadores: incluyen proteínas que transportan una sustancia en un sentido mientras que
simultáneamente transportan otra en sentido opuesto. Simportadores: son proteínas que transportan una
sustancia junto con otra, frecuentemente un protón (H+).[ CITATION Joh \l 12298 ]

Como ejemplo de transporte activo, en la célula existe un mecanismo conocido como bomba de Na+
-K+ que mantiene las concentraciones adecuadas de sodio y potasio en la célula, en contra de su
gradiente de concentración y/o eléctrico. Este mecanismo de transporte es muy importante para el
correcto funcionamiento celular, ya que permite regular las concentraciones de iones la célula, la carga
eléctrica y el mantenimiento del potencial de la membrana, entre otros aspectos.[ CITATION Joh \l 12298 ]

1.4.1.1 Exocitosis

La exocitosis es el proceso celular por el cual las vesículas situadas en el citoplasma se fusionan con la
membrana citoplasmática, liberando su contenido. La exocitosis se observa en muy diversas células
secretoras, tanto en la función de excreción como en la función endocrina. También interviene la
exocitosis en la secreción de un neurotransmisor a la brecha sináptica, para posibilitar la propagación
del impulso nervioso entre neuronas. La secreción química desencadena una despolarización del
potencial de membrana, desde el axón de la célula emisora hacia la dendrita (u otra parte) de la célula
receptora. Este neurotransmisor será luego recuperado por endocitosis para ser reutilizado. Sin este
proceso, se produciría un fracaso en la transmisión del impulso nervioso entre neuronas. Este proceso,
hace parte de la formación de Estalagmitas. [ CITATION Joh \l 12298 ]

1.4.1.2 Endocitosis

La endocitosis es el proceso celular, por el que la célula mueve hacia su interior moléculas grandes o
partículas, englobándolas en una invaginación de su membrana citoplasmática, formando una vesícula
que luego se desprende de la pared celular y se incorpora al citoplasma. Esta vesícula, llamada
endosoma, luego se fusiona con un lisosoma que realizará la digestión del contenido vesicular. Existen
dos procesos:

 Pinocitosis

La pinocitosis (del griego pinein, beber)es un proceso que consiste en la incorporación de proteínas y

otras sustancias solubles en vesículas con un alto contenido de agua.[ CITATION Joh \l 12298 ]

 Fagocitosis

Es el mecanismo de endocitosis que se produce cuando se engloban sustancias de tamaño relativamente

grandes como bacterias, polvo atmosférico, partículas virales y cuerpos extraños. Además constituye
un mecanismo de defensa cuando es desarrollada por los leucocitos de la sangre, o una forma
de nutrición, como en el caso de algunos protistas.[ CITATION Joh \l 12298 ]

1.4.1.3 Transcitosis

Es el transporte de cargas (macromoléculas, inmunoglobulinas, vitaminas, iones, etcétera) incorporadas

en vesículas entre dos zonas de la membrana plasmática situadas en distintos lados de la célula.
[ CITATION Joh \l 12298 ]

1.4.1.4 Endocitosis mediada por receptor o ligando

Es de tipo especifica, captura macromoleculas especificas del ambiente, fijándose a través de proteínas
ubicadas en las membrana plasmatica (especificas). Una vez que se unen a dicho receptor, forman las
vesiculas y las transportan al interior de la célula. La endocitosis mediada por receptor resulta ser un
proceso rápido y eficiente.[ CITATION Joh \l 12298 ]

1.4.2 TRANSPORTE PASIVO

Se define como el movimiento libre de moléculas a través de la membrana a favor de un gradiente de
concentración. Este transporte se produce por difusión pasiva y se produce de dos maneras:

 Por disolución en la capa lipídica (sustancias liposolubles).

 Por los poros polares de la membrana (sustancias hidrosolubles).[ CITATION ZUÑ09 \l 2058 ].

Tomado de Lifeder, Difusión facilitada, Deisy Yanez.

Difusión simple: significa que el movimiento cinético de las moléculas o de los iones se produce a
través de una abertura de la membrana o a través de espacios intermoleculares sin ninguna interacción
con las proteínas transportadoras de la membrana. La velocidad de difusión viene determinada por la
cantidad de sustancia disponible, la velocidad del movimiento cinético y el número y el tamaño de las
aberturas de la membrana a través de las cuales se pueden mover las moléculas o los iones [ CITATION
Joh \l 12298 ].

Se puede producir difusión simple a través de la membrana celular por dos rutas: 1) a través de los
intersticios de la bicapa lipídica si la sustancia que difunde es liposoluble, y 2) a través de canales
acuosos que penetran en todo el grosor de la bicapa a través de las grandes proteínas transportadoras.
[ CITATION Joh \l 12298 ]

Difusión facilitada: utiliza canales (formados por proteínas de membrana) para permitir que moléculas
cargadas (que de otra manera no podrían atravesar la membrana) difundan libremente hacia afuera y
adentro de la célula. Estos canales son usados sobre todo por iones pequeños tales como K+, Na+, Cl-.
La velocidad del transporte facilitado está limitada por el número de canales disponibles (ver que la
curva indica una "saturación") mientras que la velocidad de difusión depende solo del gradiente de
concentración.[ CITATION ZUÑ09 \l 2058 ].

1.4.2.1 Ósmosis

La ósmosis es un tipo especial de transporte pasivo en el cual sólo las moléculas de agua son
transportadas a través de la membrana. El movimiento de agua se realiza desde un punto en que hay
menor concentración a uno de mayor para igualar concentraciones. De acuerdo al medio en que se
encuentre una célula, la ósmosis varía. La función de la osmosis es mantener hidratada a la membrana
celular. Dicho proceso no requiere gasto de energía. En otras palabras la ósmosis u osmosis es un
fenómeno consistente en el paso del solvente de una disolución desde una zona de baja concentración
de soluto a una de alta concentración del soluto, separadas por una membrana semipermeable.
[ CITATION Shi11 \l 12298 ]

1.4.2.2 PresiónOsmótica
La actividad fisiológica de los electrólitos en solución depende del número de partículas por unidad de
volumen (milimoles por litro), del número de cargas eléctricas por unidad de volumen
(miliequivalentes por litro, o meq/L) y del número de iones con actividad osmótica por unidad de
volumen (miliosmoles por litro, o mosm/L). Por lo regular, la concentración de electrólitos se expresa
en términos de la actividad de combinación química, o equivalentes. [ CITATION Sch \l 12298 ]

Los principales determinantes de la osmolalidad son las concentraciones de sodio, glucosa y urea
(BUN, nitrógeno ureico sanguíneo): Osmolalidad sérica calculada = 2 de sodio + (glucosa/18) +
(BUN/2.8) La osmolalidad del líquido intracelular y del extracelular se mantiene entre 290 y 310 mosm
en cada compartimiento. [ CITATION Sch \l 12298 ]

glucosa(mg/dL) BUN (mg/dL)

Osmolaridad=2(Na mEq / L)+ +
18 2.8
1.4.2.3 Bomba de sodio y potasio (Na+/K+ ATPasa)

Tomado de Información de Guyton, A.C.& Hall, J.E.CAP. 4

El proceso del desplazamiento de iones de sodio y potasio a través de la membrana celular es un

proceso de transporte activo que implica la hidrólisis de ATP paraproporcionar la energía necesaria. Se
involucra a una enzima conocida como Na+/K+-ATPasa.  [10]

Este proceso es responsable de mantener el gran exceso de iones Na+ fuera de la célula y el gran
exceso de iones K+ en el interior de la célula. Abajo se esboza un ciclo del proceso de transporte. Se
lleva a cabo el transporte de tres Na+ hacia el exterior de la célula y el transporte de dos iones K+ hacia
el interior. Esta transferencia de carga desequilibrada contribuye a la separación de carga a través de la
membrana. La bomba de sodio-potasio es una contribuidora importante al potencial de
acción producido por las células nerviosas. Esta bomba se llama una bomba de iones de tipo P, debido
a que las interacciones de ATP fosforila la proteína de transporte, y provoca un cambio en su
conformación.[ CITATION GUY06 \l 12298 ]
2. CAMBIOS EN LOS LIQUIDOS CORPORALES
2.1. Intercambio normal de líquidos y electrólitos

Una persona normal consumediario un promedio de 2 000 ml de agua, alrededor de 75% por ingestión
y el resto se extrae de alimentos sólidos. Las pérdidas diarias de agua incluyen 800 a l 200 ml por la
orina, 250 ml por las heces y 600 ml como pérdidas insensibles. Estas últimas ocurren a través de la
piel (75%) y los pulmones (25%) y pueden aumentar por ciertos factores, como fiebre,
hipermetabolismo e hiperventilación. Las pérdidas sensibles de agua, como la sudación o las pérdidas
patológicas por el tubo digestivo varían mucho, pero incluyen la pérdida de electrólitos y de agua. A fin
de eliminar los productos del metabolismo, los riñones deben excretar un mínimo de 500 a 800 ml de
orina al día, sin importar la cuantía del ingreso oral. [ CITATION Sch \l 12298 ]

Es importante entender que las pérdidas patológicas insensibles se pueden cuantificar la siguiente
manera, en cuanto a la frecuencia respiratoria; Por cada 5 respiraciones por encima del valor normal
considerándose taquipnea, se pierde 300 ml, en cuanto a alza térmica, por cada grado por encima de los
37 grados durante una hora, se debe administrar 300ml.

INGRESO Y PÉRDIDAS DE AGUA

Tomado de; Schwartz. Principios de cirugía, cap.3, pág. 66.
2.2. Clasificación de los cambios de los líquidos corporales

El agua es el componente corporal con mayor porcentaje y forma los líquidos corporales que junto con
los solutos disueltos en ella, mantienen el volumen y su composición relativamente constante y estable.
A esta constancia en la composición y volumen, se la llama homeostasis (del griego homeo = similar,
stasis= estabilidad). El agua constituye el 57 a 80% del peso corporal en un individuo adulto y que está
en relación inversa a la edad y a la cantidad de tejido adiposo que tenga en su cuerpo. Un fluido, como
su nombre lo indica, es toda aquella sustancia que pude fluir, así los líquidos y gases son fluidos
incluso pueden considerarse como tal los sólidos finamente pulverizados. El movimiento de los fluidos
es difícil de analizar ya que puede presentar un flujo uniforme, flujo irrotacional o flujo no viscoso. El
término de flujo uniforme se refiere a que todas las partículas llevan la misma velocidad al pasar por un
punto; el flujo irrotacional significa que el fluido no tiene velocidad angular neta, y flujo no viscoso
significa que la viscosidad es despreciable; la viscosidad se refiere a una fricción interna en el fluido.
[ CITATION Sch \l 12298 ]

A discrepancia del Na, la concentración de la totalidad de los remanentes de iones del líquido extra

celular puede alterarse sin cambios significativos en el número absoluto de partículas
con actividad osmótica, y exclusivamente se produce un cambio en la estructura. Por ejemplo, si
el potasio se altera la función del miocardio se modifica conllevando a marcadas cantidades
de  volumen   en la concentración de los compartimientos de líquido a nivel cardíaco.[ CITATION Sch \l
12298 ]

2.3. Alteraciones en el equilibrio de los líquidos.

Deshidratación: se refiere solo a la pérdida de agua, en la práctica médica el estado de
Deshidratación (o de Contracción o Depleción de Volumen del Líquido Extracelular) es el cuadro
clínico resultante de la pérdida por el organismo tanto de agua como de sodio.
Las características del líquido que se pierde (proporción entre ambos y volumen) determinan el tipo de
deshidratación, su clínica y la actitud terapéutica.
Clasificación
• Deshidratación isotónica (contracción de volumen isotónica o depleción de volumen isotónica): Se
pierden cantidades proporcionales de agua y sodio (130 mmol /L <Na< 150 mmol/L)
• Deshidratación hipertónica (contracción de volumen hipertónica o depleción de volumen hipertónica):
Se pierde proporcionalmente mayor cantidad de agua que de sales (Na> 150 mmol/L)
• Deshidratación hipotónica (contracción de volumen hipotónica o depleción real de sodio o depleción
de volumen hipotónica): Se pierde proporcionalmente más cantidad de sales que agua ( Na< 130
mmol/L).[ CITATION Sch \l 12298 ]

Hiperhidratación: Aparece cuando se consume más agua de la que se puede eliminar. En condiciones
normales, una persona sana en la que la hipófisis, los riñones y el corazón funcionan sin problemas
puede beber hasta 7 litros de agua al día, a razón de 1,5 litros (máximo) por hora. La hiperhidratación
también se conoce como intoxicación por agua.
Si se superan esos valores, se produce una excesiva dilución del sodio en la sangre (hiponatremia) y se
incrementa la producción de la hormona antidiurética. En casos extremos, con niveles de sodio
inferiores a 100 mmol/L, se pueden producir edemas cerebrales irreversibles, comas, o incluso morir
por sobrepresión del cerebro al bulbo raquídeo, ya que el cerebro y sus anexos son los que más se ven
afectados.

Los resultados de laboratorio pueden mostrar un valor elevado del nitrógeno ureico sanguíneo si el
déficit es lo bastante grave para reducir la filtración glomerular y causar hemoconcentración. Por lo
general, la osmolalidad urinaria es superior a la sérica, y el sodio en orina es bajo, casi siempre < 20
meq/L. La concentración de sodio no necesariamente refleja el estado del volumen, por lo que puede
ser alta, normal o baja y aun así existir un déficit de volumen.[ CITATION Sch \l 12298 ]

Alteraciones en el equilibrio de los líquidos

La causa más común
Fuente: de Principios
Schwartz. un déficit del volumen
de cirugía, cap.3, pág. en
67. pacientes quirúrgicos es una pérdida de líquidos

gastrointestinales por aspiración nasogástrica, vómito, diarrea o fístulas enterocutáneas. [ CITATION

Sch \l 12298 ]
 COMPOSICIÓN DE SECRECIONES GASTROINTESTINALES.
Tomado de; Schwartz. Principios de cirugía, cap.3, pág. 69.

2.4. Control del volumen

El medio interno es básicamente una solución de agua y electrólitos, en continuo movimiento, a través
de los diversos compartimientos líquidos del organismo, que se mantiene en equilibrio dinámico con el
exterior. El mantenimiento del equilibrio hídrico en los organismos superiores implica la constancia de
su composición y su volumen. El agua corporal representa aproximadamente el 60% del peso corporal
en un adulto sano y se distribuye entre los dos principales compartimientos líquidos del organismo.
Alrededor de dos tercios del agua total se localizan en el líquido intracelular (LIC) y el tercio restante
está contenido en el compartimiento del líquido extracelular (LEC). Aproximadamente, tres cuartas
partes del LEC está compuesto por el líquido extravascular o intersticial (LIS) que rodea a las células,
mientras que el resto corresponde con el líquido intravascular (LIV) o plasma, que se encuentra
separado del líquido intersticial por la pared capilar.[ CITATION Sch \l 12298 ]

La presencia en las membranas celulares de sistemas de transporte diversos, que activamente acumulan
o expelen solutos específicos hacia el exterior, hace que la distribución de solutos, entre los
compartimientos de LIC y LEC, difiera de forma considerable. La bomba de Na +/K+ sitúa al Na+ en una
localización de preferencia extracelular y al K+ en el interior de la célula. De modo similar, el Cl− queda
confinado al LEC y MgO2+, así como los ácidos orgánicos y fosfatos, al LIC. Asimismo, el HCO 3−,
presente en ambos compartimientos, es cerca de tres veces más abundante en el LEC. Finalmente,
existen solutos especiales como la glucosa, que en condiciones normales se acumula en cantidades
apreciables en el LEC; o la urea, que se distribuye por igual en todos los líquidos corporales (excepto
en el líquido intersticial de la médula renal, donde existe una elevada concentración de esta sustancia).

A pesar de la desigual distribución de solutos entre el LIC y el LEC, ambos compartimientos presentan
una presión osmótica equivalente, asegurada por el movimiento libre de agua que se produce a través
de la mayoría de las membranas celulares. Los solutos que quedan restringidos a un determinado
compartimiento de LEC o LIC determinan su osmolaridad efectiva (normalmente designada como
tonicidad). En el caso del LEC y el plasma, dada su abundancia relativa frente a otros iones, Na + (y sus
aniones acompañantes Cl− y HCO3−) son los principales determinantes de la osmolaridad de este
compartimiento. Asimismo K+ y sus aniones acompañantes, cuya distribución queda circunscrita
preferentemente al LIC, determinan la osmolaridad efectiva del LIC.

2.5 Función del Hipotalamica en la regulación de líquidos

Además, se estimula el hipotálamo para que secrete vasopresina, la cual aumenta la reabsorción de
agua por parte de los riñones. En conjunto, estos dos mecanismos normalizan la osmolalidad del
plasma. Los barorreceptores modulan también el volumen en respuesta a cambios en la presión y el
volumen circulante mediante sensores de presión especializados que están situados en el cayado aórtico
y los senos carotideos. Las respuestas barorreceptoras son tanto neurales, a través de las ramas
simpática y parasimpática, como hormonales, que comprenden renina-angiotensina ,aldosterona,
péptido auricular natri urético y prostaglandinas renales. El resultado neto de las alteraciones en la
excreción renal de sodio y de la reabsorción de agua libre es el restablecimientodel volumen normal.
[ CITATION Sch \l 12298 ]

3. TRATAMIENTO CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

El tipo de líquido que se administra depende del estado de volumen del paciente y del tipo de anomalía
de la concentración o composición existente. Tanto la solución de Ringer con lactato como la solución
salina normal se consideran isotónicas y son útiles para restituir pérdidas gastrointestinales y los déficit
del volumen extracelular.

La de Ringer con lactato es ligeramente hipotónica porque contiene l30 meq de lactato. Se utiliza
lactato en lugar de bicarbonato porque es más estable en líquidos intravenosos durante el
almacenamiento. Se convierte en bicarbonato en el hígado, después de la administración, incluso
cuando existe choque hemorrágico. Pruebas recientes hacen pensar que puede ser perjudicial la
reanimación utilizando Ringer con lactato porque ésta activa la respuesta inflamatoria e induce
apoptosis. El componente causal es el isómero D del lactato, que a diferencia del isómero L no es un
intermediario normal en el metabolismo de los mamíferos.22 Sin embargo, los estudios in vivo
subsiguientes mostraron niveles mucho menores de apoptosis en el tejido pulmonar y hepático después
de la reanimación con cualquiera de las formulaciones de Ringer.23 El cloruro de sodio es ligeramente
hipertónico, y contiene l54 meq de sodio equilibrados con l54 meq de cloruro. La concentración alta de
cloruro impone una carga importante de este ion a los riñones y podría provocar acidosis metabólica
hiperclorémica. Sin embargo, es una solución ideal para corregir los déficit de volumen acompañados
de hiponatremia, hipocloremia y alcalosis metabólica. Las soluciones de sodio menos concentradas,
como el cloruro de sodio al 0.45%, son útiles para restituir pérdidas gastrointestinales en curso y
conservar el tratamiento con líquidos en el posoperatorio. Esta solución proporciona suficiente agua
libre para las pérdidas insensibles y suficiente sodio para ayudar a los riñones a ajustar las
concentraciones séricas del mismo. La adición de glucosa al 5% (50 g de glucosa por litro) proporciona
200 kcal/L, y la glucosa siempre se añade a soluciones que contienen menos de 0.45% de cloruro de
sodio a fin de conservar la osmolalidad y, por lo tanto, evitar la lisis de glóbulos rojos que podría
ocurrir con la administración rápida de líquidos hipotónicos. Es útil añadir potasio una vez que se
establecen la función renal y la diuresis adecuadas.

3.1. Soluciones parenterales Cristaloides

Un cristaloide es un líquido que suministra agua e iones sodio para mantener el gradiente de presión

osmótica entre los compartimentos extravascular e intravascular.

Tanto la
solución de
Ringer con

Cristaloides
lactato
Tomado de; Schwartz. Principios de cirugía, cap.3, pág. 76 como la
solución
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA ADMINISTRACION DE SOLUCIONES CRISTALOIDES salina
normal se consideran isotónicas y son útiles para restituir pérdidas gastrointestinales y los déficits del
volumen extracelular. La de Ringer con lactato es ligeramente hipotónica porque contiene l30 meq de
lactato. Se utiliza lactato en lugar de bicarbonato porque es más estable en líquidos intravenosos
durante el almacenamiento. Se convierte en bicarbonato en el hígado, después de la administración,
incluso cuando existe choque hemorrágico. Pruebas recientes hacen pensar que puede ser perjudicial la
reanimación utilizando Ringer con lactato porque esta activa la respuesta inflamatoria e induce
apoptosis. El componente causal es el isómero D del lactato, que a diferencia del isómero L no es un
intermediario normal en el metabolismo de los mamíferos. Sin embargo, los estudios in vivo
subsiguientes mostraron niveles mucho menores de apoptosis en el tejido pulmonar y hepático después
de la reanimación con cualquiera de las formulaciones de Ringer.[ CITATION Sch \l 12298 ].

De acuerdo a un estudio comparativo realizado en china, en el cual se utilizó lactato ringer y solución
salina normal se llegó a la conclusión de que cuando se aplica reanimación líquida en pacientes con
shock séptico, el uso de LR puede disminuir el requerimiento de transfusión de sangre en el primer día
y la dosis líquida total en los primeros tres días (en comparación con SS normal), junto con una menor
incidencia de hiperlactacidemia e hipercloremia, aunque No hubo diferencia significativa en la tasa de
mortalidad a los 28 días.[ CITATION Dep181 \l 12298 ]

El cloruro de sodio es ligeramente hipertónico, y contienel54 meq de sodio equilibrados con l54 meq
de cloruro. La concentración alta de cloruro impone una carga importante de este ion a los riñones y
podría provocar acidosis metabólica hipercloremica. Sin embargo, es una solución ideal para corregir
los déficits de volumen acompañados de hiponatremia, hipocloremia y alcalosis metabólica. [ CITATION
Sch \l 12298 ].

La dextrosa en agua destilada al 5% es una solución hipotónica (entre 252261 mOsmol/L) de glucosa,
cuyas dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas y como
agente portador de energía.[ CITATION Glo06 \l 12298 ].

Las soluciones salinas hipertónicas (3.5 y 5%) se utilizan para corregir los déficits graves de sodio,
suele utilizarse solución salina hipertónica (7.5%) como modalidad terapéutica en pacientes con
lesiones cerradas de la cabeza. Está demostrado que incrementa la perfusión cerebral y disminuye la
presión intracraneal, lo cual, por lo tanto, reduce el edema cerebral. Sin embargo, también es
preocupante el incremento de hemorragias, ya que la solución salina hipertónica es un vasodilatador
arteriolar.[ CITATION Dep14 \l 12298 ]

3.2. CLASIFICACION Y PROPIEDADES DE LOS COLOIDES

Los coloides se clasifican en naturales y artificiales. Dentro de los naturales se encuentra la albúmina y
las fracciones proteicas del plasma y entre los artificiales se destacan los dextranos, hidroxyetilstarch o
hetastarch, pentastarch y las gelatinas. (10)
La albúmina: es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en el hígado, genera entre un 70 y
80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Cada gramo de albúmina
puede arrastrar al espacio intravascular 18 ml de líquido; entre el 30 al 40% de la albúmina sérica es
intravascular y tiene una vida media de 18 horas. El espacio intersticial contiene el 60% restante de la
albúmina que regresa al espacio intravascular a través del drenaje linfático. Durante las pérdidas de
volumen, aumenta la síntesis de albúmina y hay paso de ésta del líquido intersticial al intravascular.
[ CITATION Sch \l 12298 ]

La albúmina humana está disponible para la administración IV al 5% o al 25% preparada en solución

isotónica. Cuando se administra la solución al 25% de albúmina aumenta el volumen intravascular en
cinco veces con respecto al volumen de albúmina dado en 30 a 60 minutos. En estados crónicos de
depleción de líquido extracelular se debe añadir líquido isotónico adicional para evitar un estado
intravascular hiperoncótico, pero esto no es necesario si se administra solución de albúmina al 5%.(3)
La vida media de estas soluciones es de 16 horas; son útiles en trauma, shock de diferentes etiologías y
en el periodo perioperatorio.(5) Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su
capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular evitando así la
producción de edema.[ CITATION Sch \l 12298 ]

Hetastarch: consiste en un conjunto de moléculas sintéticas similares al glucógeno, con partículas de

diferente tamaño molecular lo que genera una mezcla muy heterogénea. Altera las pruebas de
coagulación, pero no se ha asociado con sangrado. La anafilaxia es rara, aunque no se han demostrado
alteraciones pancreáticas secundarias a su administración.[ CITATION Sch \l 12298 ]

Pentastarch: es una modificación del Hetastarch, con una mayor homogeneidad en sus partículas y
menor peso molecular, haciendo que tenga una excreción más predecible. Se encuentra disponible en
solución al 10%. Su efecto como expansor de volumen es de 12 horas.

Dextranos: son polímeros de glucosa de diferente peso molecular que son producidos por la bacteria
“leuconostocmesenteroides”, cuando crecen en un medio azucarado. Hay dos tipos de dextranos, el
70% y el 40%. Su eliminación se realiza fundamentalmente por vía renal. Son hiperoncóticas y
promueven tras su infusión una expansión de volumen del espacio intravascular por medio de la
afluencia del líquido intersticial al vascular. Dentro de las complicaciones se encuentra la falla renal
aguda, anafilaxia y diátesis hemorrágica.
Gelatinas: son derivados del colágeno, con peso molecular aproximado de 35.000 dalton. Hay dos
presentaciones: gelatina fluida modificada y gelatina con urea. La principal complicación relacionada
con estas sustancias es la reacción anafilactoide. Adicionalmente la infusión rápida se asocia con
liberación de histamina que cede con la administración de antihistamínicos.

Las gelatinas son el cuarto grupo de coloides que se elaboran a partir de colágenas bovinas. Los dos
tipos principales son gelatina unida a urea y gelatina succinilada(gelatina liquida
modificada,Gelofusine). Esta última se utiliza en varios países con resultados mixtos. Al igual que
otros expansores artificiales del volumen plasmático, se ha demostrado que altera el tiempo de
coagulación sanguínea en seres humanos voluntario.[ CITATION Sch \l 12298 ]

4. TRATAMIENTO PREOPERATORIO CON LÍQUIDOS

Es posible que en una persona sana sólo se requiera administrar líquidos para sostén antes de la
intervención quirúrgica, si es que está indicado el ayuno. Sin embargo, esto no abarca la restitución de
un déficit preexistente o de las pérdidas constantes de líquido. Una fórmula que se utiliza con
frecuencia para calcular los líquidos de sostén es la siguiente:

Por ejemplo, una mujer de 60 kg recibiría un total de 2 300 ml de líquidos todos los días: 1 000 ml para
los primeros 10 kg de peso corporal (10 kg × 100 ml/kg/día), 500 ml para los 20 kg de peso corporal
siguientes (10 kg × 50 ml/kg/día) y 800 ml para los últimos 40 kg de peso corporal (40 kg × 20
ml/kg/día). Una estrategia alternativa es reponer las pérdidas de agua diarias calculadas en orina, heces
y pérdidas insensibles con solución salina hipotónica y no con agua sola, lo cual aporta un poco de
sodio a los riñones para que ajusten la concentración.

Una vez que se diagnostica un déficit de volumen, se inicia la restitución rápida de líquidos, por lo
general con una solución cristaloide isotónica, según el perfil particular de electrólitos. Los pacientes
con signos cardiovasculares de déficit de volumen deben recibir un bolo de 1 a 2 L de líquido isotónico
seguido de una infusión continua. Es imprescindible la vigilancia cercana en este periodo. La
reanimación debe guiarse por la atenuación de los signos de déficit de volumen, como el
restablecimiento de los signos vitales, la conservación de una diuresis adecuada (½ a l ml/kg/h en un
adulto) y la corrección del déficit de base. Los pacientes en quienes no se corrige el déficit de volumen,
los que padecen deterioro de la función renal y los enfermos de edad avanzada debensometerse a una
vigilancia más intensa en la unidad de cuidados intensivos. En estos pacientes es necesario vigilar la
presión venosa central o el gasto cardiaco con un método de penetración corporal desde el principio. Si
el déficit de volumen cursa con anomalías electrolíticas sintomáticas, es necesario corregirlas a tal
grado que se alivien los síntomas agudos antes de la intervención quirúrgica.[ CITATION Sch \l 12298 ]

5. TRATAMIENTO TRANSOPERATORIO CON LÍQUIDOS

Con la inducción de la anestesia se pierden los mecanismos compensadores y se presenta hipotensión

si no se atienden de modo apropiado el déficit de volumen antes de la intervención quirúrgica. Es
posible evitar la inestabilidad hemodinámica si se corrigen las pérdidas de líquidos conocidas, se
restituyen las pérdidas en curso y se proporciona el tratamiento adecuado con líquidos de sostén en el
periodo preoperatorio. Las operaciones abdominales abiertas, además de la pérdida de sangre medida
durante el procedimiento, se acompañan de pérdidas extracelulares constantes en forma de edema de la
pared intestinal, líquido peritoneal, y edema de la herida durante el procedimiento. Las heridas grandes
del tejido blando, las fracturas complejas con lesión concurrente del tejido blando y las quemaduras se
relacionan con otras pérdidas al tercer espacio, las cuales deben considerarse en el quirófano. Estas
situaciones representan cambios en la distribución, ya que el volumen funcional del líquido extracelular
se reduce, pero el cuerpo no pierde líquidos. Estas pérdidas funcionales se denominan pérdidas
parasitarias, secuestro o edema en tercer espacio, ya que el volumen perdido no participa en las
funciones normales del líquido extracelular.[ CITATION Sch \l 12298 ]

6. TRATAMIENTO POSOPERATORIO CON LÍQUIDOS

El tratamiento posoperatorio con líquidos se basa en el estado del volumen calculado del paciente en el
momento y las pérdidas constantes de líquido proyectadas. Es necesario corregir cualquier déficit por
pérdidas preoperatorias o transoperatorias, e incluir las cantidades necesarias constantes aunadas a los
líquidos de sostén. Aunque es difícil cuantificar las pérdidas al tercer espacio, deben incluirse en las
estrategias de restitución de líquidos. En el periodo inicial del posoperatorio se administra una solución
isotónica. La reanimación se valora según el restablecimiento de valores aceptables de los signos
vitales y la diuresis y en casos más complicados, según la corrección del déficit de base o lactato. Si
hay incertidumbre se inserta un catéter venoso central o catéter de Swan-Ganz a fin de ayudar a guiar el
tratamiento con líquidos. Luego de las primeras 24 a 48 h se cambian los líquidos a una solución
glucosada al 5% en solución salina al 0.45% a la que se añade dextrosa en pacientes que no toleran la
nutrición entérica. [ CITATION Sch \l 12298 ]

Si la función renal es normal y la diuresis es adecuada, entonces se agrega potasio a los líquidos
intravenosos. Las prescripciones diarias de líquidos deben iniciar con la valoración del estado de
volumen del paciente y la estimación de anomalías electrolíticas. [ CITATION Sch \l 12298 ]

En general, no es necesario revisar las concentraciones de electrólitos en los primeros días de un curso
posoperatorio no complicado. No obstante, la diuresis posoperatoria requiere atención para reponer las
pérdidas urinarias de potasio. Todas las pérdidas conocidas, incluidas las pérdidas por vómito, succión
nasogástrica, drenajes y gasto urinario, así como las pérdidas insensibles, se restituyen con la solución
parenteral apropiada.[ CITATION Sch \l 12298 ]

7. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES POSOPERADOS

Un trastorno común en el posoperatorio es el exceso de volumen. La administración de líquidos

isotónicos mayor que la necesidad real puede dar por resultado una expansión del volumen. La causa
podría ser una estimación excesiva de las pérdidas al tercer espacio o gastrointestinales constantes que
es difícil cuantificar de manera exacta. El primer signo de sobrecarga de volumen es el aumento de
peso. El paciente promedio en el posoperatorio que no recibe apoyo nutricional debe perder alrededor
de 0.11 a 0.23 kg/día por el catabolismo. El edema periférico no siempre se relaciona con sobrecarga de
volumen, ya que puede haber una expansión excesiva de líquido extracelular total acompañada de un
déficit de volumen del plasma circulante.[ CITATION Sch \l 12298 ]
Bibliografía

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