Lineamientos para la redacción de informes

Datos de filiación: Revisar nombres, apellidos, fecha de nacimiento, fechas de evaluación,

fecha de informe, entre otros.
NO OLVIDAR: Asignar el nombre del examinador correspondiente de acuerdo a quien
condujo la evaluación (Lic. Katerine, Evelyn o ambas) e incluir el nombre técnico de todas
las pruebas.
Motivo de consulta: La narración debe incluir el motivo por el cual asiste, la sintomatología,
el inicio de los mismos, la causa que se considere y los intentos de solución.
NO OLVIDAR: La transcripción directa de lo enunciado por el consultante va entre comillas y
cursiva "Mi hijo hace berrinches..".
Antecedentes: La narración debe ir en pasado, en tercera persona y de modo directo.
Además, no debe redundar en datos que han sido consignados en el motivo de consulta.
TOMAR EN CUENTA: El desarrollo de los antecedentes se hace en orden cronológico (Etapa
pre, peri y post natal, desarrollo motor, desarrollo del habla...).
Los datos de síntomas actuales se agrupan en Desarrollo de relaciones y Desarrollo social.
Obs. de conducta: La redacción va en pasado. Se consignan datos físicos y datos
comportamentales. De tener información adicional como datos brindados por los padres
durante la evaluación, se agregará en antecedentes o resultados.
TOMAR EN CUENTA: Los datos deben parafrasearse a partir de la información en el sistema.
No copiar y pegar la información.
Resultados: En las escalas Weschler y pruebas Neuropsicológicas, se debe consignar la
información de acuerdo al género del paciente y a los resultados obtenidos. "El evaluado
obtuvo una puntuación...la cual lo ubica en la categoría Bajo, evidenciando dificultad
para...". "La evaluada presenta una puntuación....de categoría Promedio, demostrando
capacidad para...".
En la descripción de las áreas, indicar el nombre del cuestionario y quien brindó la
información para ello. "Según información brindada por la madre a partir del Cuestionario...".
En la descripción del área de personalidad y familia, la interpretación de las pruebas debe
considerar el planteamiento de análisis derivados de los resultados y la revisión de los
antecedentes. "El evaluado muestra indicadores de ansiedad, lo cual está relacionado a...y
podría estar influenciado por...".
Si hay información consignada en las fichas como anotaciones relevantes, se deberá
agregar en las áreas correspondientes.
Conclusiones: El orden de las conclusiones corresponde al orden del reporte de los
resultados. La redacción es directa. Se debe considerar las impresiones diagnósticas que
emiten las licenciadas que han evaluado el caso. "Coeficiente intelectual de...", "Índice de
madurez neuropsicológica de..." , "Presenta indicadores de...", "Posee rasgos de...".
Recomendaciones: Se redactan de acuerdo a las conclusiones brindadas. Si bien existen
plantillas, las mismas deben ser modificadas de acuerdo a las necesidades, capacidades y
dificultades del paciente.
No se debe copiar y pegar la descripción como tal, pues cada terapia es particular a cada
caso.
TOMAR EN CUENTA: Para los casos con indicadores de autismo, las terapias se
recomendarán para iniciarse durante el periodo de la infancia.
Formato: Al final del informe, se consignará la firma de la licenciada a cargo de la
evaluación desde la primera cita. Si ha evaluado la Lic. Katerine y luego se derivó la
evaluación, irá su firma. Si solo ha evaluado Evelyn, irá su firma. Si ambas han pasado por la
evaluación, irá la firma de ambas (excepto en la evaluación del ADOS 2, donde solo irá la
firma de la Lic. Katerine)
NO OLVIDAR: Adjuntar en el correo de envío el formato de "Proforma de Terapias", con la
información de costos de las mismas. Tanto para pacientes infantiles como para adultos.
REVISAR: El orden de los párrafos, los espacios entre ellos y la númeración de las áreas. El
tipo de letra empleado en todo el documento es Calibri 10.
Al descargar, se deberá revisar si se ha descuadrado el formato (márgenes, cuadros, firmas).
De preferencia, descargar en Word y convertir a pdf.