CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES DE ORTODONCIA

Yo _____________________________________________________autorizo al Dr.(a): __________________________

y al equipo odontológico que dispongan a realizar mi tratamiento de:

( ) Ortodoncia correctiva. ( ) Ortodoncia temprana / Ortopedia maxilar.( ) Ortodoncia para cirugía ortognática
(Ortodoncia pre quirúrgica)

El Dr.(a) _________________________________________ me ha explicado el diagnostico, plan de tratamiento y

posibles molestias, riesgos y complicaciones de los aparatos de Ortodoncia u Ortopedia maxilar que se van a utilizar y he
decidido asumirlos.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO

 Manchas o caries por mala higiene oral del sitio de los brackets.

 Enfermedades de las encías y del hueso de soporte por mala higiene.

 Reabsorción radicular o acortamientos de las raíces, la reabsorción leve de las raíces es un proceso considerado
normal en el tratamiento de 1.5mm – 2mm. En casos graves de daño radicular pueden darse por factores
inherentes al paciente, no son fácilmente predecibles y tienen regular pronóstico.

 Heridas en los tejidos en caso de trauma o golpes en la cara.

 En el caso de utilización de mascaras faciales, tracciones extraorales y aparatos removibles intraorales, posibles
lesiones por uso inadecuado de los mismos.

El costo de los retenedores esta por fuera del presupuesto tienen un valor de 400.000 a los cuales se le aplica los
descuentos vigentes finalizando la ortodoncia. Terminado el tratamiento de ortodoncia, SIEMPRE Y CUANDO EL
PACIENTE NO SE AUSENTE A MAS DE 2 CITAS, el paciente se compromete a utilizar los retenedores de la manera
indicada, idealmente todo el tiempo, por los riesgos de cambios en las posiciones de los dientes.

VALOR DEL TRATAMIENTO: __________________________FECHA: __________________

CUOTA INICIAL: ____________________________ CUOTAS MENSUALES: _____________

APARATOS ADICIONALES: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Yo _____________________________________ identificado (a) con c.c. N₀__________________

De _________________ me comprometo a cancelar el valor total del tratamiento de Ortodoncia u Ortopedia Maxilar,
aportando lo anteriormente especificado.

La cuota inicial incluye: un juego de brackets, arcos de alambre, ligaduras. El tratamiento no incluye exámenes
radiográficos que fuesen necesarios realizar antes, durante o después del tratamiento. Retenedores en alambre que se
colocan al retirar la aparatología una vez terminado el tratamiento. Los controles post retención tienen un valor (acordado
al inicio del contrato)
Del cuidado de los aparatos dependerá que su presupuesto se aumente o no. La aparatología extraviada o suelta por el
paciente, debe ser asumida por el mismo.

Brackets: $ 15000 Tubo: $ 15000

Este presupuesto es válido durante los ___________ meses, siguientes a partir de la fecha de iniciación del tratamiento,
pero continuos. En caso de incumplir las condiciones de pago acordadas se reajustará el presupuesto. En el evento de
terminar el tratamiento antes de las ______ meses, el paciente deberá cancelar el saldo total del presupuesto pactado.

SI LA INASISTENCIA A LAS CITAS, SUPERA LOS 5 MESES CALENDARIO, AUTOMÁTICAMENTE ESTE

CONTRATO QUEDARA CANCELADO Y SI POR ALGUNA RAZÓN LA DETERMINACIÓN ES CONTINUAR CON EL
TRATAMIENTO, SE DEBE FIRMAR UN NUEVO CONTRATO CON TODAS LAS MODIFICACIONES QUE ESTÉ
PRESENTE.

EL NO ASISTIR A MAS DE DOS CITAS DE CONTROL PROVOCA LA PERDIDA DE LOS BENEFICIOS

(RETENEDORES EN ACETATO, PROFILAXIS, REPARACIONES) QUE SE OTORGAN, EL ORTODONCISTA
REALIZARA UN REAJUSTE EN SU TIEMPO DE TRATAMIENTO Y FINALIZACION DEL CASO, ADEMAS PUEDE
HABER UN AJUSTE DE TARIFAS.

Yo _______________________________ soy consciente que fui explicado de los cuidados que debo tener con la
aparatología instaurada en boca en cuanto a higiene y alimentación.

Exonero al ortodoncista Dr. (a) _______________________________ por reabsorciones radiculares, caries, manchas u
otras lesiones que se presenten durante el tratamiento y asumo los riesgos ocasionados por inasistencia a los controles.

Para constancia firmo que he entendido en qué consiste el tratamiento y me comprometo a colocar para que sea exitoso
atendiendo las instrucciones y asistiendo a los controles. Además, cumpliré con los pagos del contrato en las fechas
acordadas y en caso de necesitar tratamiento(s) no incluido(s) en el presente contrato, se efectuará un contrato adicional.

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FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL DOCTOR(A)C.C.