CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO PARA TRATAMIENTO DE ORTOPEDIA

En el día de la fecha el el Sr. (a) __________________________________________D.N.I. Nro.__________________

Domiciliado en ________________________________________________________, en adelante
"__________________" solicita al odontólogo Walter Miguel Figueredo Matricula Nro. 24.525 del Colegio de
Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires, realice la prestación de servicios dentales a efectos de llevar a cabo un
tratamiento de ORTOPEDIA en ……… persona
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a continuación “El Paciente”.

ANTECEDENTES:
Felicitaciones, como paciente has tomado la decisión de iniciar el tratamiento de ortopedia que acarreará una corrección
funcional de tus estructuras bucales. Has llegado a este punto luego de una consulta dental con el  suscripto Dr. WALTER
MIGUEL FIGUEREDO  que en lo sucesivo se denominará “El doctor” Quien en una primera etapa te realizó un examen
bucal. Has llevado a cabo estudios radiográficos y los trazados indicados oportunamente, se han obtenidas las fotografías
e impresiones intrabucales pre tratamiento con lo que se llego al siguiente:
DIAGNÓSTICO:.........................................................................................................................................................
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 En base a ello resultó oportuno establecer el siguiente

TRATAMIENTO: 
A.    Duración: Se estima una duración de que podrá ser menor o prolongarse por causas biológicas
inherentes a cada paciente.

B.    Aparatología:

C.    Extracciones: 

D.   Procedimiento:

E.   Objetivos: 

Observaciones dirigidas al paciente: Debes saber que a efectos de la consecución de los objetivos mencionados
transitarás una segunda fase del tratamiento que importa la instalación de un aparato intrabucal que se utiliza suelto en la
boca. En una tercera fase concurrirá a visitas sucesivas en donde se evaluarán los avances del tratamiento y se realizarán
los controles y ajustes que mantendrán el tratamiento en el curso previsto y cuyo resultado final estará estrechamente
ligado a la calidad y cantidad de uso del aparato de ortopedia.
En base a lo expuesto y a efecto de concretar la puesta en práctica del tratamiento indicado para la consecución de los
objetivos propuestos, acto seguido debes conocer las siguientes

CLAUSULAS:
Primera.- El tratamiento de Ortopedia en las condiciones indicadas tendrá un costo de  $_______________   El cual se
concretará dividirá en,_________ cuotas de $____________ mensuales, y pagos fijos mensuales de en concepto de
consulta de ajustes de $___________, que se sumaran a las cuotas y serán cancelables a partir del primer mes luego del
inicio del tratamiento. Dicho costo incluye las consultas y los aparatos necesarios durante el tratamiento de
Ortopedia, NO se incluye ningún otro servicio ajeno a él, como ejemplo: limpiezas, blanqueamiento, resinas,
extracciones, compósites, etc..

Segunda.- A efectos de posibilitar la concresión de los objetivos que has venido a buscar te comprometes a cumplir las
responsabilidades del paciente que son mantener una correcta higiene bucal, entendiendo que las infecciones como la
mala salud periodontal y/o dental, altera o impide el desplazamiento dentario, atentando o deteniendo el progreso del
tratamiento.

Tercera.- Es muy importante que conozcas y tengas presente que son los arcos, bases acrílicas y aditamentos del aparato
de ortopedia los que proporcionan y direccionan las fuerzas que van a estimular los cambios programados y que esto no
podrá ocurrir si el aparato de ortopedia está incompleto o deformado. Por lo tanto deberás cuidar el aparato, cooperar en el
correcto uso de los mismos, no deberás romperlos, ni deberás realizar hábitos perjudiciales como morder lápices,
chuparse el dedo, morderse el labio, morderse la lengua o comerse las uñas. Ya que la tensión adicional antagoniza o
anula los efectos del aparato de ortopedia y además, pueden dañarlo.

Cuarta.-   Ya que el tratamiento solo podrá evolucionar con el uso correcto de la aparatología, es responsabilidad del
paciente y/o responsable del paciente mantener la aparatología completa. Por lo tanto los daños ocasionados por el
paciente, deberán ser repuestos a la brevedad y deberán ser cancelados en la cita de colocación.

Quinta.-   El paciente acepta el costo del tratamiento y la forma de realizarlo, y se compromete a mantenerse al corriente
en sus pagos, los que son únicos por cada mes, sin importar la cantidad de visitas que se hayan realizado durante el
mismo.

Sexta.-  Las citas acordadas, deben cumplirse el día y la hora fijada y podrán ser cambiadas por cualquiera de las partes,
con un mínimo de 24 horas de anticipación

Septima.- El paciente y/o su representante acepta que el desarrollo del tratamiento de Ortopedia y su resultado estará
influenciado por la respuesta biológica de los tejidos, lo que varía en cada persona. Que el tratamiento de ortopedia está
destinado al tratamiento anomalías de tamaño y/o asimetrías de las bases óseas de los maxilares. Que cuando es posible
busca obtener el espacio para albergar los dientes dentro del arco dentario, sin embargo cuando ello se logra, no siempre
está acompañada con el efectivo alineamiento dentario, ya que esta no es su función, por lo que si al momento de
alcanzar los objetivos ortopédicos, el paciente aún presenta anomalías de alineación dentaria, estas anomalías solo se
podrán abordar mediante la instauración de un tratamiento de ortodoncia el que trata de la instalación de bracketts en cada
uno de los dientes a efectos de cambiar su alineación y nivelación en la arcada.
 
Octava.-  El doctor se compromete a realizar el tratamiento descrito. A colocar el aparato ortopédico para buscar los
objetivos mencionados, realizar los ajustes y cambios en el aparto que fueran pertinentes.

Novena.- El doctor se compromete a atender debidamente al paciente durante sus citas programadas y/o extraordinarias
que pudieran presentarse, observando siempre las más altas normas de calidad y eficiencia profesional que establece el
Colegio de Odontólogos de la provincia de Buenos Aires.

Decima-  Es sumamente importante tener presente que la suspensión temporal del tratamiento por ausencia a las citas,
produce consecuencias indeseadas ya que impide al doctor efectuar el correcto control y manejo del tratamiento, y en
ocasiones altera en forma perniciosa el curso del mismo.
 
Undécima.- Si se diera el caso mencionado en la cláusula anterior y decidieras reiniciar o retomar el tratamiento, se podrá
establecer de común acuerdo, nuevas condiciones para terminarlo.

Doceava: Si iniciado tratamiento ortopédico, el paciente o representante incurre en mora en la cancelación de dos de las
cuotas de pagos acordados por el tratamiento, el doctor podrá ordenar la suspensión del tratamiento por un término
máximo de treinta (30) días corridos, con la finalidad de que el paciente cancele el saldo en mora. Si vencido el término
anterior, el paciente o representante no ha cancelado el valor del saldo en mora, el Doctor podrá declarar terminado el
presente contrato por causa imputable al paciente y/o representante.

Novena.- Motivos De Cancelación Definitiva De Tratamiento

1. Inasistencia por un periodo mayor a 2 meses seguidos.
2. Impuntualidad perniciosa que altere el tratamiento.
3. Poca o nula colaboración del paciente.
4. Evidente manipulación de la aparatología por parte del paciente o tercero.
5. Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.
6. Daños frecuentes de la aparatología sin motivo aparente.

Treceava: Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del doctor, se remitirá el caso a otro profesional y
se entregará al paciente copia de la historia clínica. Los registros originales se entregarán al nuevo Doctor.

Catorceava.- El paciente y/o responsable manifiesta estar consciente y conocer los riesgos, limitaciones y posibles
consecuencias que implica este tratamiento de Ortopedia, no obstante ello a continuación se señalan como riesgos más
comunes y frecuentes del tratamiento de ortopedia, los siguientes: Dolor inicial o luego de cada ajuste que desaparece con
el correr de los días, reabsorciones óseas, reabsorciones radiculares, manchas dentales o del esmalte, inflamación
gingival o hiperplasia gingival, sensibilidad dentinaria, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetrías, pérdida de
dientes, cambio de perfil, apnea del sueño, aparición de espacios, recidiva dental y esquelética. No obstante ello se
recomienda el presente tratamiento ya que los beneficios potenciales justifican los riesgos.

Quinceava.-  Se propone como alternativa a este tratamiento el postergarlo o no realizarlo, ya que las anomalías de los
maxilares no representan un riesgo sustantivo a la salud.

CONSENTIMIENTO
Yo ___________________________________________________ Presto mi consentimiento para la realización del
tratamiento de ortopedia propuesto para “El Paciente” y declaro haber sido informado de manera clara y amplia, por el
doctor WALTER MIGUEL FIGUEREDO, D.N.I Nro. 16.887.341, sobre el diagnostico, plan de tratamiento, implicaciones
riesgos, consecuencias, ventajas, posibles complicaciones o molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer
las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido en forma satisfactoria, por ello manifiesto, estar de acuerdo
con llevar a cabo el tratamiento; con cada uno de los puntos anteriores y que estamos dispuestos a prestar toda
nuestra colaboración en la consecución de los objetivos previstos.
Por lo antes informado, entiendo que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas
que requieren procedimientos odontológicos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional tratante
considere necesarios.
Por medio de la presente doy autorización al Dr. Dr. WALTER MIGUEL FIGUEREDO. para el uso de expedientes de
ortodoncia incluyendo Radiografías, Fotografías, Vídeos, Modelos Dentales obtenidos en el proceso de exámenes, en el
tratamiento activo y/o etapa de contención, con fines de interconsultas profesionales, investigación, educación o publicación
en revistas científicas, Internet, materiales multimedia, foros de discusión científica y/o de información general.

El suscrito Walter Miguel Figueredo, deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y
alternativas del tratamiento señalado, que ha animado al paciente a expresar sus inquietudes y ha respondido a todas las
preguntas formuladas por el mismo o la persona responsable de éste.

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Por el paciente        Dr. WALTER MIGUEL FIGUEREDO
   M.N. Nro 34316.