CONTRATO DE TRATAMIENTO DE IMPLANTES DENTALES Y CIRUGÍA

MUCOGONGIVAL

OBJETO DEL CONTRATO: El objeto del presente contrato será la realización del siguiente tratamiento:

1) DIAGNÓSTICO.
2) COLOCACIÓN 1 IMPLANTE DENTAL.
4) GUÍA QUIRÚRGICA.
5) PROVISIONALIZACIÓN CON PRÓTESIS ACRÍLICA FIJA SOBRE DIENTES
VECINOS.
Al (a) paciente: ELMA DANIELA ALCANTARA

PLAN DE TRATAMIENTO: Tiempo aproximado de duración: 4-6 MESES.

NOTA: No obstante, lo indicado el tiempo definitivo del tratamiento será el que resulte de su avance y progreso. El OPERADOR
se reserva el derecho de formular cualquier cambio en el plan de tratamiento, que a su juicio se requiera para conseguir los
objetivos del procedimiento.
FORMA DE PAGO: El precio del tratamiento es la suma de $ 17,500 (MONEDA NACIONAL), mismos que serán pagado el
día 11 de Mayo 2023
PAGO INICIAL $ 12,250 15 DE MAYO 2023
SEGUNDO PAGO $ 5,250 23 MAYO 2023 (DIA DE LA CIRUGÍA)
NOTA:
1. El valor del tratamiento y las cuotas establecidas desde el inicio son la financiación del mismo y deben ser pagadas en el
tiempo inicialmente acordado. De esta manera se les recuerda que el pago de las cuotas debe realizarse puntualmente,
independientemente de las citas de control. Los controles posteriores tienen un costo de una consulta, con profilaxis incluida,
radiografías de control incluidas. El paciente debe recibir recibo de pago que haga constatar el abono del tratamiento y el
respectivo saldo.
2. Pasado el tiempo de duración previsto para el tratamiento por incumplimiento, indisciplina o daños frecuentes de la
aparatología por parte del paciente, se procederá a hacer una reevaluación del caso dependiendo del tiempo que requiera para
terminar dicho procedimiento, se fijarán nuevos precios extras.
3. Cuando el tratamiento se cancele en su totalidad y ya transcurrido con asistencia normal y sin reparaciones, el doctor no
cobrará control por cuatro meses, si en este lapso de tiempo el tratamiento necesita más controles el paciente o representante
del paciente cancelará mensualmente el valor del control fijado en este contrato hasta que finalice el tratamiento.
4. Sanción por no asistencia: Se cobrará una consulta adicional al paciente por cada mes (1) de ausencia en el control
de su tratamiento el valor es de $ 800. Se anotará en la historia clínica aumentando el saldo del tratamiento, y se cancelará
al siguiente control. El operador no tiene por qué recordar la cita al paciente, es responsabilidad inherente al paciente
tener presente la fecha y hora de la cita y asistir cumplidamente.
5. Los daños ocasionados por el paciente, como pérdida o daño de materiales. Será responsabilidad del paciente, sin embargo si
el daño no es su responsabilidad, el doctor cubrirá las garantiás que se le entreguen al paciente. No se responde por el avance
del tratamiento si el material colocado, restauración o cirugía no se ha completado. El tratamiento debe evolucionar con la
terminación de la cirugía en su totalidad, es responsabilidad del paciente y/o responsable del paciente mantener la
aparatología completa.
6. Las citas acordadas, deben cumplirse el día y la hora fijada y podrán ser cambiadas por cualquiera de las partes, con un
máximo de 24 horas de anticipación, pasado éste tiempo, el paciente cancelará el costo respectivo fijados por tales eventos,
que se toma con equivalente a una consulta, con el consabido atraso del tratamiento y multa equivalente a la mitad del
control. Si usted vive fuera de Hermosillo, Sonora, antes viajar a la cita, deberá llamar por lo menos con un día de
anticipación, para confirmar nuestra disponibilidad a atenderlo, y/o su asistencia (para mayor información al respecto, puede
dirigirse al odontólogo(a) contacto o la asistente, quien podrá aclararle cualquier inquietud).
7. El tratamiento no incluye limpiezas, elementos de anclaje como microtornillos, fibrotomías, aparatología adicional como
healings, abutments, provisionales, manejo periodontal, radiografías extras, entre otros, estos costos los asume el paciente si
son necesarios.

MOTIVOS DE CANCELACIÓN DEFINITIVA DE TRATAMIENTO

1. Inasistencia por un periodo mayor a 2 meses seguidos.
2. Impuntualidad en los pagos.
3. Poca o nula colaboración del paciente.

Dr. José Leonel García Rivera Boulevard Morelos 151-B. HERMOSILLO, SONORA pág. 1
4. Evidente manipulación de los materiales por parte del mismo paciente u otra persona.
5. Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.
6. Inasistencia irregular de más a un control o impuntualidad recurrente.
7. Daños frecuentes de la aparatología sin motivo aparente.
OTROS SI
1. El odontólogo no asumirá ninguna obligación por la ocurrencia de situaciones patológicas del paciente, que no hayan sido
diagnosticada, previstas o previsibles al iniciarse respectivo tratamiento.
2. En caso de retiro definitivo del paciente, éste no tendrá derecho a reembolso alguno por la razón de los pagos parciales
hechos hasta la fecha del retiro, y deberá cancelar la totalidad del dinero estipulado en el presente contrato, como precio del
tratamiento quirúrgico, implantario o de rehabilitación oral.
3. Al ingresar el paciente al tratamiento, el expediente será propiedad del consultorio por lo que no podrá ser retirado sin previo
permiso del doctor. El expediente incluye radiografías, modelos de estudio, historia clínica, fotografías, recibos.
4. Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del doctor, se remitirá a otro profesional y se entrega al paciente
copia de la historia clínica. Los registros (modelos, radiografías, fotos) se entregarán previa solicitud escrita del nuevo
operador.

El suscrito ___________________________________________________________ paciente o representante responsable

paciente. Mayor de edad, domiciliado en ________________________________________________, identificado con
_________________________ No.___________________________ certifico, que se he sido instruido de la manera clara y
amplia , por el doctor JOSÉ LEONEL GARCÍA RIVERA mayor de edad ,domiciliado en Hermosillo, Sonora, práctica exclusiva
de Periodoncia, Endodoncia e Implantes dentales, sobre el diagnóstico, plan de tratamiento, implicaciones riesgos, obligaciones
legales y económicas por parte nuestra, y manifiesto, estar de acuerdo con cada uno de los puntos anterior y siguientes
numerados y estamos dispuestos a prestar toda nuestra colaboración en la consecución de los objetivos previstos.

- Si iniciado tratamiento odontológico, el paciente o representante incurre en mora en la Cancelación de una cualquiera de las
cuotas de pagos acordados con el tratamiento, el doctor podrá ordenar la suspensión del tratamiento por un término máximo
de treinta (30) días comunes, con la finalidad de que el paciente cancele el saldo en mora a la fecha. Si vencido el termino
anterior, el paciente o representante no ha cancelado el valor del saldo en mora, el tratamiento podrá declarar terminado el
presente contrato por causa imputable al paciente y/o representante y demandar por vía del proceso ejecutivo el valor de la
cláusula penal conforme a lo estipulado en el presente documento.

- CLAUSULA PENAL: El incumplimiento de una cualquiera de las obligaciones a cargo del paciente o representante,
derivadas del presente contrato, da derecho al Dr. para exigir de inmediato a título de pena al paciente o representante, el
pago de una suma equivalente al cien por ciento (100%) del valor del tratamiento cotizado por el paciente, suma esta que
será exigible al día siguiente del incumplimiento judicial , ni constitución en mora, derechos estos a los que renuncian en su
recíproco beneficio.
- Si el paciente solicita por escrito la terminación o suspensión indefinida del tratamiento odontológico, se procederá a la
liquidación del presente contrato, establecimiento los tratamientos realizados a fecha, las cuales se liquidarán conforme a las
tarifas vigentes. El usuario aceptará las tarifas que se estimen pertinentes.
- Cuando los tratamientos fallen por causa imputable del paciente, por asistencia irregular, por no seguir las recomendaciones,
por omitir instrucciones pre y post quirúrgicas, por descuido en la higiene oral, o por falta o uso de auxiliares periodontales,
o recomendaciones terapéuticas odontológicas, endodónticas o implantarias el doctor no responderá por los efectos en el
tratamiento y, en consecuencia el paciente deberá sufragar los gastos ocasionados por las repeticiones o correcciones que
deban hacerse.
- El doctor deberá proporcionar garantías de trabajo, garantías de tratamientos, garantías de materiales, éstas deben ir
adecuadamente escritas y firmadas, especificando las fechas, la duración de las garantías y los efectos en beneficio de los
pacientes.
- El paciente deberá acudir por lo menos cada 6 meses a su cita de control con pago de una consulta, equivalente a una
limpieza ultrasónica, radiografías y control implantario.
- Para el perfeccionamiento de presente contrato se requiere la simple firma de cada uno de los contratantes, toda vez que esto
se suscribe en señal de aceptación expresa de todas y cada una de sus partes consignadas en el presente documento,
obligándose cada una de las partes en los términos aquí previstos.

En aceptación de lo anterior se firma en la ciudad de ______________________________________________________ a los

___________________________________________________ ( ) días del mes de _______________________ del 20______

Dr. JOSÉ LEONEL GARCÍA RIVERA

Odontología Integral Avanzada

Dr. José Leonel García Rivera Boulevard Morelos 151-B. HERMOSILLO, SONORA pág. 2
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

Yo, identificado como aparece al pie de mi firma, autorizo

al Dr. JOSÉ LEONEL GARCÍA RIVERA. y al equipo que éste disponga a realizar el siguiente tratamiento:

El Dr. JOSÉ LEONEL GARCÍA RIVERA. me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el
tratamiento y me ha indicado así mismo cuáles son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o
molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido
en forma satisfactoria.

Me ha señalado como los riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento los siguientes:
Reabsorciones radiculares, reabsorciones óseas, manchas dentales o del esmalte, inflamación gingival o hiperplasia
gingival, sensibilidad dentinaria, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetrías, pérdida de dientes, cambio de
perfil, aparición de espacios, modificaciones en mi mordida., pérdida de biomateriales, pérdida del implante, fractura
de coronas, afecciones del nervio dentario inferior, afecciones nervios y vasos vecinos a las zonas quirúrgicas.

Entiendo, por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que
requieren procedimientos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional tratante considere
necesarios.

Por medio de la presente doy autorización al Dr. JOSÉ LEONEL GARCÍA RIVERA. para el uso de expedientes de
odontológicos incluyendo Radiografías, Fotografías, Vídeos, Modelos Dentales obtenidos en el proceso de exámenes
para el tratamiento activo y/o etapa de contención, con fines de interconsultas profesionales, investigación, educación
o publicación en revistas científicas, Internet, materiales multimedia, foros de discusión científica y/o de información
general y acepto que las Radiografías, Fotografías, Modelos y cualquier otra clase de registros de análisis y
diagnóstico tomados a mí como su paciente, antes, durante y después del tratamiento, forman parte de la Historia
Clínica la cual será de manejo exclusivo del Dr. JOSE LEONEL GARCÍA RIVERA .

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo
constancia que los espacios en blanco han sido llenado antes de mi firma.

FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE* TESTIGO

CC. ________________________ C.C. ________________________

El suscrito JOSÉ LEONEL GARCÍA RIVERA. deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas,
riesgos y alternativas del tratamiento señalado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas por el paciente o
la persona responsable de éste.

_________________________________ ___________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL CIUDAD Y FECHA

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