CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO PARA TRATAMIENTO DE ORTODONCIA (Prov.

de BUENOS AIRES)
En el día de la fecha el el Sr. (a) __________________________________________D.N.I. Nro.__________________
Domiciliado en ________________________________________________________, en adelante
"__________________" solicita al odontólogo Walter Miguel Figueredo Matricula Nro. 24.525 del Colegio de
Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires, realice la prestación de servicios dentales a efectos de llevar a cabo un
tratamiento de ORTODONCIA en ………
persona .....................................................................................................................................................................................
a quien a continuación se referirá como “El Paciente”

ANTECEDENTES:
Luego de una consulta con el suscripto, Odontólogo MP 24525, Dr. WALTER MIGUEL FIGUEREDO. que en lo sucesivo
se denominará “El doctor” o "El ortodoncista", Quien en una primera etapa te realizó un examen ortodóncico. Has
llevado a cabo estudios radiográficos y los trazados indicados oportunamente, se han obtenidas las fotografías e
impresiones intrabucales pre tratamiento con lo que se llego al siguiente:
DIAGNÓSTICO:.........................................................................................................................................................
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 En base a ello resultó oportuno proponer el siguiente

TRATAMIENTO: 
A.    Duración: Se estima una duración de que podrá ser menor o prolongarse por causas biológicas
inherentes a cada paciente.

B.    Aparatología:

C.    Extracciones: 

D.   Procedimiento:

E.   Objetivos: 

Observaciones dirigidas al paciente: Debes saber que a efectos de permitir el avance del tratamiento, hacia la
consecución de los objetivos mencionados, se transitará una segunda fase del tratamiento que importa la instalación de
elásticos separadores interdentales a modo de preparación para la instalación de las bandas molares. En una tercera fase
te instalaremos las bandas y realizaremos el cementado de brackets, lo que da lugar a la necesidad de abordar una cuarta
fase en la que, mediante visitas sucesivas, se evaluarán los avances del tratamiento y se realizarán los controles y ajustes
que dirigirán el tratamiento en el curso proyectado. Debes saber que una vez agotados los pasos hacia los objetivos,
abordaremos la quinta etapa en que te retiraremos las bandas y brackets para pasar a una sexta etapa que importa la
colocación de un nuevo aparato o contención, fija y/o removible, según el caso y que deberás utilizar según nuestras
indicaciones para asegurar que tus dientes se fijen en las nuevas posiciones logradas.
En base a lo expuesto y a efecto de concretar la puesta en práctica del tratamiento indicado, acto seguido, debes conocer
las siguientes

CLAUSULAS:
Primera.- El tratamiento de Ortodoncia en las condiciones indicadas tendrá un costo de $_______________   El cual se
dividirá en_________ pagos fijos mensuales o cuotas de $____________ , a lo que se deberá sumar pagos mensuales
de $______________ en concepto de consulta de ajustes, que de corresponder, se sumaran a las cuotas y serán
cancelables a partir del primer mes luego del inicio del tratamiento. Dicho costo incluye las consultas y los consumibles
necesarios durante el tratamiento de Ortodoncia, NO se incluye ningún otro servicio ajeno a él, como por ejemplo:
limpiezas, blanqueamiento, resinas, extracciones, composites, etc. Y tampoco se incluyen los retenedores finales,
mencionados para la sexta etapa del tratamiento de Ortodoncia.

Segunda.- A efectos de posibilitar el camino hacia los resultados que se procuran alcanzar, te comprometes a cumplir las
responsabilidades del paciente que son:
Mantener una correcta higiene bucal, entendiendo que las infecciones como la mala salud periodontal y/o dental, altera o
impide el desplazamiento dentario, atentando o deteniendo el progreso del tratamiento. Por lo tanto como correcta higiene
bucal se entiende que se debe practicar el cepillado dental, por lo menos tres veces al día y después de cada comida,
siguiendo las indicaciones del profesional en cuanto a técnica y elementos de higiene adecuados.
Es muy importante que conozcas y tengas presente que son los arcos y aditamentos del aparato de ortodoncia los que
proporcionan y direccionan las fuerzas que van a movilizar tus dientes y que esto no podrá ocurrir si el arco de ortodoncia
está incompleto. Por lo tanto deberás cuidar los aparatos, cooperar en el correcto uso de los mismos, y de los
aditamentos, No deberás romper, retirar o mover tus aparatos, ni deberás realizar hábitos perjudiciales como morder
lápices, chuparse el dedo, morderse el labio, morderse la lengua o comerse las uñas. Ya que el impacto adicional sobre tus
dientes antagonizan o anulan los efectos del aparato de ortodoncia y además, pueden dañarlo. También deberás tener
cuidado de no morder alimentos demasiado duros durante todo el tratamiento, y evitar de forma definitiva la masticación
de: huesos, Carnes duras o de gran tamaño, pan duro, manzanas enteras, frutas secas como maní y similares, caramelos
masticables, chicles, Etc. Deberá limitar los dulces, no chupar limones, no morder objetos como lápices, biromes etc. ni
tironear elementos con los dientes ya que pueden producir presiones nocivas para la integridad de la aparatología.

Cuarta.-   Ya que el tratamiento solo podrá evolucionar con la aparatología correctamente colocada en su totalidad, es
responsabilidad del paciente y/o responsable del paciente mantener la aparatología completa. Por lo tanto los
daños ocasionados por el paciente, como pérdida o desprendimiento de brackets, bandas, tubos, etc. deberán ser
repuestos a la brevedad y deberán ser cancelados en la cita de colocación.

Quinta.-   El paciente acepta el costo del tratamiento y la forma de realizarlo, y se compromete a mantenerse al corriente
en sus pagos, los que son únicos por cada mes, sin importar la cantidad de visitas que se hayan realizado durante el
mismo.

Sexta.-  Las citas acordadas, deben cumplirse el día y la hora fijada y podrán ser cambiadas por cualquiera de las partes,
con un mínimo de 24 horas de anticipación

Septima.- Se acepta que el desarrollo del tratamiento de Ortodoncia y su resultado estará influenciado por la respuesta
biológica de los tejidos lo que varía en cada persona, y que el mantenimiento del resultado logrado está condicionado por
factores que lo mantengan estable como son: tiempo de uso de los retenedores finales, presencia de terceros molares,
hábitos perniciosos, memoria de los dientes, reacción de los tejidos, descuido de la salud bucal, crecimiento, función y
estado general del sistema bucal, caries, salud de las encías, Etc.
 
Octava.-  El doctor se compromete a realizar el tratamiento descrito. A colocar el aparato ortodóncico para procurar los
objetivos mencionados, realizar los ajustes y cambios en el aparato que fueran pertinentes.

Novena.- El doctor se compromete a atender debidamente al paciente durante sus citas programadas y/o extraordinarias
que pudieran presentarse, observando siempre las más altas normas de calidad y eficiencia profesional que establece el
Colegio de Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires.

Decima-  Es sumamente importante tener presente que la suspensión temporal del tratamiento por ausencia a las citas,
produce consecuencias indeseadas ya que impide al doctor efectuar el correcto control y manejo del tratamiento, y en
ocasiones altera en forma perniciosa el curso del mismo.
 
Undécima.- Si se diera el caso mencionado en la cláusula anterior y decidieras reiniciar o retomar el tratamiento, se podrá
establecer de común acuerdo, nuevas condiciones para terminarlo.

Doceava: Si iniciado tratamiento ortodóncico, el paciente o representante incurre en mora en la Cancelación de dos de las
cuotas de pagos acordados por el tratamiento de ortodoncia, el doctor podrá ordenar la suspensión del tratamiento por un
término máximo de treinta (30) días corridos, con la finalidad de que el paciente cancele el saldo en mora. Si vencido el
termino anterior, el paciente o representante no ha cancelado el valor del saldo en mora, el Doctor podrá declarar
terminado el presente contrato por causa imputable al paciente y/o representante.

Novena.- Motivos De Cancelación Definitiva De Tratamiento

1. Inasistencia por un periodo mayor a 2 meses seguidos.
2. Impuntualidad perniciosa que altere el tratamiento.
3. Poca o nula colaboración del paciente.
4. Evidente manipulación de la aparatología por parte del paciente o tercero.
5. Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.
6. Daños frecuentes de la aparatología sin motivo aparente.
Treceava: Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del ortodoncista, se remitirá el caso a otro
profesional y se entregará al paciente copia de la historia clínica. Los registros originales se entregarán al nuevo
ortodoncista.

Catorceava.-  El paciente y/o responsable manifiesta estar consciente y conocer los riesgos, limitaciones y posibles
consecuencias que implica este tratamiento de Ortodoncia, no obstante ello a continuación se señalan como riesgos más
comunes y frecuentes del tratamiento de ortodoncia, los siguientes: Dolor inicial o luego de cada ajuste que desaparece
con el correr de los días, reabsorciones óseas, reabsorciones radiculares, manchas dentales o del esmalte, inflamación
gingival o hiperplasia gingival, sensibilidad dentinaria, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetrías, pérdida de
dientes, cambio de perfil, apnea del sueño, aparición de espacios, recidiva dental y esquelética. No obstante ello se
recomienda el presente tratamiento ya que los beneficios potenciales justifican los riesgos.

Quinceava.-  Se propone como alternativa a este tratamiento el postergarlo o no realizarlo, ya que las anomalías de
alineación dental no representan un riesgo sustantivo a la salud.

CONSENTIMIENTO
Yo ___________________________________________________ Presto mi consentimiento para la realización del
tratamiento de ortodoncia propuesto para “El Paciente” y declaro haber sido informado de manera clara y amplia, por el
doctor WALTER MIGUEL FIGUEREDO, D.N.I Nro 16.887.341, sobre el diagnostico, plan de tratamiento, implicaciones
riesgos, consecuencias, ventajas, posibles complicaciones o molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer
las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido en forma satisfactoria, por ello manifiesto, estar de acuerdo
con llevar a cabo el tratamiento; con cada uno de los puntos anteriores y que estamos dispuestos a prestar toda
nuestra colaboración que requiera el progreso del tratamiento previsto.
Por lo antes informado, entiendo que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas
que requieren procedimientos odontológicos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional tratante
considere necesarios.
Por medio de la presente doy autorización al Dr. Dr. WALTER MIGUEL FIGUEREDO. para el uso de expedientes de
ortodoncia incluyendo Radiografías, Fotografías, Vídeos, Modelos Dentales obtenidos en el proceso de exámenes, en el
tratamiento activo y/o etapa de contención, con fines de interconsultas profesionales, investigación, educación o publicación
en revistas científicas, Internet, materiales multimedia, foros de discusión científica y/o de información general.

El suscrito Walter Miguel Figueredo, deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y
alternativas del tratamiento señalado, que ha animado al paciente a expresar sus inquietudes y ha respondido a todas las
preguntas formuladas por el mismo o la persona responsable de éste.

______________________________  _______________________________
Por el paciente        Dr. WALTER MIGUEL FIGUEREDO
   M.N. Nro 34316.