“CONTRATO PARA TRATAMIENTO DE ORTODONCIA"

Nombre del Paciente:

Nombre del especialista:
Fecha :
El presente documento representa el compromiso de pago que asume el paciente, relacionado
con la aceptación del tratamiento de Ortodoncia a cargo de la Dra. Edith Uribe Rocca quien
habiéndome explicado el procedimiento, objetivos y riesgos del tratamiento me informo
también que el tiempo aproximado del tratamiento es de…………. meses con un costo
equivalente a:

Fase de Contención S/400

Fase de ortodoncia:
Inicial:
Cuotas: ……………..; …………… y …………..

Mensualidades de: ……………..las que serán canceladas cada mes

(independiente de la asistencia a las citas), a partir de la fecha de inicio.
El presupuesto adjunto incluye sólo el tratamiento requerido con aparatologia fija o removible,
el presupuesto NO incluye:
Las Exodoncias, procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos dentales.
• Recementado de brackets (en caso de desprendimiento) De ocurrir el caso el paciente
deberá cancelar el importe.
• Durante el tratamiento el paciente tiene derecho a soltar 1 vez cualquiera de los
brackets, a partir del segundo, tendrán un cobro adicional,equivalente a S/. 35.00 (treinta y
cinco nuevos soles) por cada bracket metálico o estético, por cada bracket lingual s/. 50.00
(noventa nuevos soles)
• En caso de reposición por pérdida del bracket o deterioro irreversible del mismo el paciente
deberá cancelar el importe equivalente a S/. . 50.00 (cincuenta nuevos soles) por cada bracket
metálico; S/. 90 (noventa nuevos soles por cada bracket estético y S/. 90 (noventa nuevos soles)
por cada bracket lingual recementado.
NOTA; De seguir las indicaciones dadas por el odontólogo tratante no debería producirse el
desprendimiento ni pérdida de brackets.
• Cambio en los aparatos removibles por deterioro o pérdida, de darse el caso el paciente
deberá cancelar el monto equivalente a la tarifa del aparato removible que deba cambiarse.
• Toda reposición por perdida, rotura de bandas, arcos, aparatos, tendrán un costo
adicional, el cual se fijará entre el profesional y el paciente.
• En caso el paciente rompa los aparatos, malogre o deteriore Los arcos suelte brackets
en forma constante y no cumpla con las indicaciones del profesional, esto conlleva a un retraso
en el tratamiento, debido a ello, continuará cancelando sus consultas mensuales hasta el
término de su tratamiento.
• Los análisis (modelos, radiografías, fotos) pertenecen al centro odontológico y podrán
ser usados como material didáctico.
Acepto las condiciones antes expresadas

Firma del paciente

O apoderado
DNI:
 “CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ORTODONCIA”

Nombre del Paciente:

Fecha de Nacimiento:
Nombre del Especialista:
COP:……… RNE:…………

I. Naturaleza del Procedimiento

El propósito principal del tratamiento es alinear las piezas dentales en sus respectivos arcos y
conseguir una oclusión balanceada.
II. Descripción del Procedimiento
El tratamiento consiste en la colocación do brackets metálicos o estéticos sobre la cara
vestibular (en caso de ortodoncia convencional) o palatina/lingual de los dienten (en caso de
ortodoncia lingual). Los brackets son colocados de manera temporal y estarán adheridos
durante el tiempo que dure el tratamiento a las superficies de los dienten con una resina
especial que permitirá su remoción al finalizarlo. Posteriormente en la ranura de los brackets se
colocaran arcos metálicos que favorecerán los movimientos dentales programados por el
especialista.
En algunos casos de acuerdo a la severidad del caso y criterio del odontólogo tratante se
utilizará aparatologia fija o removible; intra o extra oral adicional.
Es posible que el tratamiento implique la extracción de piezas dentales definitivas sanas, según
criterio del profesional. Las extracciones se indicarán al tener el diagnóstico definitivo para lo
cual se realizarán exámenes complementarios como radiografías y modelos de estudio.
Luego de retirados los aparatos fijos o removibles (fase activa) seguirá una fase de contención,
para la cual se preparan aditamentos personalizados que tendrán como objetivo mantener a las
piezas dentales en el lugar deseado y evitar recidivas.
Los aparatos removibles y los de contención deben ser utilizados la mayor parte del tiempo,
requieren un cuidado especial y son de uso personal. Después de finalizar el tratamiento es
necesario un seguimiento adecuado para evitar movimientos dentales indeseados. Son
necesarios controles con periodicidad acorde al criterio del profesional.
No acudir a los controles programados o no utilizar los aparatos de contención, eximen al
profesional y al Centro Odontológico de las recidivas que se produzcan.
III. Riesgos Involucrados
a. Riesgos típicos:
i. La colocación de aparatos en boca necesitará un tiempo de adaptación, durante el cual se
pueden presentar molestias bucales o dentales, sensación de presión o lesiones en la mucosa;
las cuales son reversibles.
ii.AI tener colocados los aparatos propios del tratamiento, el realizar deportes de contacto
predispone a un alto riesgo de sufrir heridas en la cavidad oral.
i i i.Generación de caries dental, manchas blancas en el esmalte , problemas de encías que se
relaciona directamente con el mantenimiento de la higiene oral. El paciente es responsable de
mantener su higiene bucal en perfectas condiciones, ya que, el descuido puede provocar
además retraso y/o fracaso del tratamiento.
Si durante el tratamiento la higiene bucal se encuentra en malas condiciones y pone en riesgo
el éxito del tratamiento, el especialista evaluará la continuidad o no del mismo.
El tiempo de tratamiento es de aproximadamente………………meses; sin embargo, éste puede
variar de acuerdo a la respuesta sobre la aparatología utilizada; incumplimiento en la asistencia
a las citas programadas; pérdida, desprendimiento o deterioro de la aparatología ortodóntica
no comunicada oportunamente al doctor tratante.
iv.El Paciente que no colabore con el tratamiento, ya sea faltando a sus citas, y rompiendo de
forma reiterada los aparatos, y/o dejando de cancelar sus mensualidades queda como potestad
del Centro Odontológico el dar de alta al paciente, aunque no se haya cumplido los objetivos
propuestos para la finalización de su tratamiento.
NOTA:
De no asistir a 4 citas consecutivas se considerará abandono de tratamiento, debiendo este
iniciarse nuevamente. En este caso el Centro Odontológico no se responsabilizará por las
lesiones, movimientos indeseados o cualquier alteración dental u ósea.

Riesgos Personalizados
V. Alternativas posibles
Tratamiento local antibiótico-antiinflamatorio en caso de infección - inflamación de tejidos
orales.
Yo ,paciente Representante legal / padre
En pleno de mis facultades sin estar bajo ninguna presión, en forma voluntaria y en perfecto
conocimiento de causa y luego de:
Haber sido informado completamente del motivo del procedimiento, riesgos, beneficios y
alternativas al procedimiento planteado; y
Haber entendido todos los aspectos explicados.
DECLARO CONSENTIR voluntaria y plenamente la realización del procedimiento ORTODONCIA
planteada en el presente documento, a mi propio favor o el de mi representado (a), estando
consciente y habiendo sido informado (a) de que el presente consentimiento / PODRÉ
REVOCARLO EN CUALQUIER MOMENTO para continuar tratamiento que considere conveniente
de cualquier otra manera, en fe de lo cual firmo:
Nota: Utilizar letra de imprenta

Firma del especialista Firma del paciente Firma del representante legal
REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, paciente representante legal/padre
Revoco el consentimiento prestado en fecha …………….de…………….del………………..y no deseo
proseguir con la realización del acto odontológico, procedimiento que doy con esta fecha por
finalizado.
Fecha ; …………………. de…………………. del 20…………..

Firma del especialista Firma del paciente Firma del representante legal

(K) En caso de extranjero se consignará el número de pasaporte o carné de extranjería -

especificando a que documento se refiere.