AREA CLÍNICA DE ORTODONCIA

03140
CÓDIGO No.

CONTRATO DE SERVICIO ORTODÓNTICO

Conste por el presente documento, el CONTRATO DE SERVICIO ORTODONCICO, que celebran de una parte la
CETRIODAM E.I.R.L., debidamente representada por su Gerente, el Dr. WALTER HERNAN ODAM ZEVALLOS,
sufragante, identificado con DNI No. 29364673, con domicilio legal en Av. Ejercito nº 210 Distrito de Yanahuara –
Arequipa, a quien se le denominará ODONTOLOGÍA ODAM; y de la otra parte,
_________________________identificado (a) con DNI No 40916550, en mi condición de PACIENTE, por lo que ejerce la
representación legal del mismo, con No. de Historia Clínica.............................; conforme a las condiciones siguientes:

01. ODONTOLOGÍA ODAM, es un Centro Odontológico, cuyo objeto social es prestar Servicios Odontológicos, que
cuenta con diversos especialistas, con especial énfasis en el ÁREA DE ORTODONCIA.

02. EL PACIENTE, luego de las evaluaciones que se le ha efectuado, requiere someterse a un TRATAMIENTO DE
ORTODONCIA, de acuerdo a las condiciones que más adelante se detallarán.

03. En este acto, EL PACIENTE, a través del consentimiento expreso de su representante legal, acepta someterse a
dicho tratamiento, por lo tanto, se COMPROMETE al pago del TRATAMIENTO ESPECIALIZADO EN ORTODONCIA,
bajo las condiciones que se especifican a continuación:

DESCRIPCIÓN MONTO OBSERVACIONES OTROS

 COSTO TOTAL
 NUMERO DE MENSUALIDADES 8 a 10 meses
 INICIAL s/ 1500
 CUOTA MENSUAL s/ 120
 Rx PANORÁMICO
 Rx LATERAL DE CRÁNEO
 BRACKETS ESTETICOS ZAFIRO s/ 500
 FECHA DE PAGO / CUOTA
 CONTENCIONES - FERULA

04. Por su parte, ODONTOLOGÍA ODAM, de acuerdo al diagnóstico realizado a EL PACIENTE, se compromete a
efectuar el Tratamiento en el TIEMPO y con la GARANTÍA que a continuación se detalla:

DESCRIPCIÓN TIEMPO OBSERVACIONES

 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Aprox. 18 meses Bajo responsabilidad de que el paciente acuda
Puntualmente a sus citas.
 FECHA DE INICIO
 PERIODICIDAD DE CITAS
 TIEMPO DE GARANTÍA Bajo condición de que acuda puntualmente
a sus Citas.
05. Se deja expresa constancia que el Costo fijado en el presente documento, puede variar en relación al número de
mensualidades según el diagnóstico realizado por el PROFESIONAL durante la Fase Activa de CORRECCIÓN.
Si EL PACIENTE requiere de una APARATOLOGÍA ESPECIAL, tales como: MENTONERAS, HAIRASS, HASS, ARCO
EXTRAORAL, MASCARAS FACIALES, DE PETTIT, así como de la toma RADIOGRAFÍAS que sean necesarias para
lograr el éxito del mismo deberá efectuar un Pago ADICIONAL.

En caso de roturas, despegaduras o pérdida de Brackets u otros implementos que se usen en el tratamiento, el costo de
los mismos serán asumidos por EL PACIENTE.

Una vez retirado los Brackets el paciente utilizara PLACAS DE CONTENSIÓN (removibles o fijas), este costo será
asumido por el paciente.

Asimismo, EL PACIENTE deberá asistir a sus CITAS en forma Puntual y en la Periodicidad que el Especialista le
indique. En caso no cumpla con asistir a sus respectivas Citas y este hecho le pudiera provocar problemas Periodontales
y otros, ODONTOLOGÍA ODAM quedará exenta de toda responsabilidades.

Los pagos serán abonados en forma mensual, y se efectuaran aún en el caso de que EL PACIENTE no asista al control
del mes. Asimismo, EL PACIENTE podrá ser citado más de una vez por mes, de considerarlo necesario, sin embargo,
EL PACIENTE solo abonará la Cuota Mensual correspondiente (en caso de retrasó el paciente asumirá el pago del 50%
del monto de una mensualidad)

De no ser constante el PACIENTE en sus citas más de 03 meses se reevaluará su tratamiento, reprogramando su
cronograma de pagos, Estas ausencias en sus citas ocasionan complicaciones consecuentes (en la salud del Paciente,
da mala imagen a la Clínica, etc). Cabe mencionar que CLÍNICA ODAM no se responsabiliza por los problemas que
esto pueda generar.

En caso que EL PACIENTE se le diagnostique un TRATAMIENTO DE ORTODONCIA PREVENTIVA y luego de

culminado el mismo, requiera de CORRECCIÓN, el número de Cuotas a pagar se extenderán durante 01 AÑO MÁS.

ODONTOLOGÍA ODAM otorgará una GARANTIA de 01 año, para lo cual EL PACIENTE se compromete a asistir una
vez terminado el tratamiento a controles periódicos cada tres meses; de no asistir a dichos controles perderá el derecho
a la Garantía en referencia.

La presente no incluye TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS como OPERATORIA DENTAL (Curaciones), CIRUGIA

ORAL (Extracciones Dentales y Procedimientos Quirúrgicos) y otros tratamientos odontológicos.

Una vez aceptado el tratamiento, firmado el contrato y efectuado el pago, no habrá devolución de dinero alguno, razón o
circunstancia.

Luego de haber sido instruido (a) sobre todas las condiciones, declaro aceptar las mismas y procedo a firmar el presente.

Arequipa, .

__________________________ ______________________________
FIRMA DEL TITULAR Dr. WALTER HERNÁN ODAM ZEVALLOS
DNI No.: ......................................... REPRESENTANTE LEGAL
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DE
ORTODONCIA

Yo,................................................................................................ (como paciente), con DNI

No. ..........................., mayor de edad, y con domicilio en
………………………….....................................................................................................................
.....

Yo, ............................................................................................ con DNI No. ………….....,

mayor de edad, y con domicilio en ………………………………………………………..
…........................................ en calidad de representante legal de mi menor hijo (a)
……………………………………………………………………………………………………….

DECLARO
Que el (la) Cirujano(a) Dentista………………..…………………………….………………. COP
…………………..…... me ha explicado que es conveniente en mi situación proceder a realizar
un tratamiento ortodóntico, con el objeto de conseguir una correcta alineación de los dientes,
con el fin de mejorar la masticación (mordida) y la estética de los mismos previniendo de ésta
manera problemas posteriores.

PRIMERO. - Para ello se emplean aparatos de ortodoncia que pueden ser removibles o fijos.
Se que es posible que los aparatos removibles se pierdan fácilmente si no están en la boca, y
que en este caso el coste de reposición correrá por mi cuenta.

SEGUNDO. – El (la) odontólogo (a) tratante me ha explicado que los aparatos pueden producir
aftas, y/o dolor en los dientes que están asociados con los aparatos y que es frecuente que con
el tiempo pueda producir una ligera reabsorción de las raíces, que deberán ser evaluadas
periódicamente con la toma de Rx panorámico, según la indicación del odontólogo (a), así
como la disminución de las encías, que pueden requerir tratamiento posterior.

TERCERO. - También se me ha explicado, que el tratamiento puede requerir la extracción de

algún o algunos dientes sanos, que serán evaluados de acuerdo al plan de tratamiento, incluso
puede ser necesario la extracción de las muelas del juicio (terceras morales). También se me
ha informado que el tratamiento ortodóntico puede ser largo en el tiempo, meses e incluso
años de acuerdo a la complejidad del caso, lo que no depende de la técnica empleada ni de
su correcta realización, sino de factores generalmente biológicos y/o anatómicos en el maxilar
superior, inferior o en ambos (como por ejemplo la desviación mandibular unilateral), y de la
respuesta de mi organismo totalmente impredecibles, por lo que durante todo este tiempo
deberé extremar las medidas de higiene de la boca para evitar caries y/o enfermedad de las
encías.

CUARTO. - El (la) odontólogo (a) tratante me ha explicado que suspenderá el tratamiento si la

higiene no es la adecuada porque corre gran riesgo mi dentición de sufrir lesiones cariosas
múltiples u otros padecimientos derivados de la escasez de higiene oral. Dicha negligencia al
no tener “la higiene adecuada” será derivado al odontólogo para su evaluación y
posteriormente el tratamiento sugerido. Asimismo, también se me ha informado que debo
asistir a mis citas programadas e informar de alguna anomalía, pérdida, desgaste o caída de
algún aditamento ortodontico, el no hacerlo oportunamente correrá bajo mi responsabilidad
puesto que abra un cambio no deseado en mi tratamiento como también se extenderá el
tiempo de este. Sobre mis citas la cuales no pueda asistir, deberé de reprogramarlas con
tiempo, y me allanare a la agenda del Consultorio Odontológico, tras la conclusión del
tratamiento, se pueden producir algunos movimientos dentarios no deseados (ejemplo, la
rotación y/o separación de los diente, en dicho caso deberé informar automáticamente para
programar una cita) y deberé acudir periódicamente según la indicación del (la) odontólogo (a)
para ser revisado hasta que me den el alta y así evitar recaídas en un futuro.

Así mismo, tengo conocimiento que debo ser constante con mis citas y seguir las indicaciones
del (la) odontólogo (a) tratante, para evitar complicaciones y/o el incremento de tiempo del
tratamiento.

Asimismo, el (la) odontólogo (a) tratante me indicó que existe el riesgo de se pueda desarrollar
imprevisiblemente de la erupción dentaria el crecimiento de los maxilares o de respuesta de
dientes o hueso a las fuerzas ortodonticas obliguen a cambiar el plan de tratamiento
requiriendo en ocasiones extracciones de dientes definitivos para conseguir espacio y el
alargamiento del tiempo del tratamiento.

También me explicaron que puedo padecer de molestias o dolor en la articulación temporo

mandibular debido a la modificación de la mordida. Estos problemas pueden ocurrir con o sin
tratamiento de ortodoncia y en general son debido a factores previos predisponentes
(hiperlaxitud de los ligamentosa, traumatismos previos artrosis, artritis, bruxismo, estrés, etc.) y
malos hábitos.

Además me queda claro que los dientes incluidos tienen un tratamiento más complejo y sus
resultados no se pueden asegurar. Existe la posibilidad que el diente incluido dañe la raíz de
los dientes vecinos hasta en ocasiones provocar su pérdida. En ocasiones el tratamiento puede
fallar por anquilosis dental (se pega el diente al hueso que no se puede mover que es imposible
diagnosticar previo al tratamiento y que con llevaría a la necesidad de extraerlo y reponerlo
(éstas actuaciones corresponderían al (la) odontólogo (a) tratante.

QUINTO. - OBLIGACIONES ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE MI TRATAMIENTO.

 Ante el presente tratamiento me comprometo a someterme a todos los exámenes

pertinentes y dar a conocer en mi HISTORIA CLINICA y ODONTOLOGO (A) si soy
alérgico/a algún medicamento o tenga alguna condición médica interna de gravedad el
cual deba poner en conocimiento.
  Durante mi tratamiento debo dar mi conformidad de toma de conocimiento sobre los
procedimientos a realizarse y tener conocimiento de los profesionales y los colaboradores
que me estarán a cargo.
 Después de mi tratamiento, estaré obligado(a) usar los aparatos de contención
indicados, así como a asistir las veces que se me solicita, porque cada tratamiento
requiere de unas visitas, mensuales, trimestrales o anuales (según la complejidad
del tratamiento) las cuales son para cerciorarse que el procedimiento sea conforme
o para coadyuvar a que el tratamiento finalice de manera idónea y sin
contratiempos.

Advertencia: La no asistencia a las citas odontológicas que se me solicite acudir, serán bajo
mi responsabilidad y no trasladare la dicha responsabilidad al (la) odontólogo (a) tratante y a
ODAM ODONTOLÓGIA puesto que mi accionar seria irregular al no asistir a los chequeos
requeridos. En ese sentido eximo de responsabilidad civil, administrativa o penal a ODAM
ODONTOLÓGIA.

SEXTO. - He comprendido lo explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo

resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la información complementaria que he
solicitado.

Estoy satisfecho con la información recibida comprendo los alcance y riesgos de este
tratamiento, por ello DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me realice el tratamiento de
ortodoncia.

En…………, el........................de...............................................de................

………………………………… ……………………………………..
El Paciente El Cirujano Dentista
Representante Legal COP