Consultorio & laboratorio dental

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

Yo ,_____________________________________________ con cédula de identidad #_______________

En pleno uso de mis facultades mentales, libremente declaro que:
1 Estoy consciente de la necesidad de realizarme el tratamiento odontológico correspondiente a:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2 Autorizo a:__________________________________ sea el encargado de realizar dicho
tratamiento.
3 He sido debidamente informado (a) que el tratamiento de especialidad será llevado a cabo por un
especialista del Consultorio & laboratorio dental .
4 Proporcionaré datos veraces y completos al momento que el doctor realice la historia clínica. Si
omito algún dato en la misma, ni el doctor ni el Consultorio Odontológico se hará responsable de
cualquier problema de salud antes, durante y después del tratamiento odontológico.
5 Se me ha informado de todos los beneficios inmediatos y futuros de realizarme el(los)
tratamiento(s), así como de los posibles problemas inmediatos y futuros de no realizarme dichos
tratamientos.
6 He sido comunicado (a) sobre la naturaleza y el propósito del tratamiento de especialidad. Además
he sido informado (a) que durante el tratamiento pueden suceder algunos accidentes operatorios
o complicaciones propias de la especialidad, misma que de darse deberán ser atendidos en las
instalaciones del Consultorio Odontológico por especialistas del mismo.
7 Se me ha dado a conocer que los tratamientos deben ser cumplidos durante los tiempos
programados, caso contrario ni el médico tratante ni el consultorio odontológico se harán
responsables de fracasos.
8 He sido informado(a) que el resultado y pronóstico de mi tratamiento puede complicarse y
comprometerse, si no cumpliera a cabalidad con el cronograma de citas específicamente
asignadas, cualquier medicación e indicaciones que el odontólogo tratante recetará.
9 Se me ha notificado que cualquier cambio en mi salud o en el tratamiento que estoy recibiendo,
debo informar lo antes posible al odontólogo tratante.

___________________________________ ___________________________________
Firma del paciente o tutor Firma del Odontólogo

Quito, ___________________ del 20___

Hoppe Norton E5-05 & Rother
 Código. Descripción del Tratamiento Cantidad Valor unitario Valor total

Gran total

__________________________________ ___________________________________
Firma del paciente o tutor Firma del Odontólogo

Fecha: __________________
Procedimiento:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Pronostico:_______________________________________________________________________________
Total $:________ Abono $:________ Saldo:________