CONSENTIMIENTO INFORMADO

EXODONCIA QUIRURGICA
Mi Dentista me ha realizado examen clínico completo, me ha explicado la condición de los dientes, encía, paladar, lengua,
carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como de las restauraciones que actualmente tengo y me ha
propuesto el Plan de Tratamiento que se presenta anexo a este documento.

Me ha informado que mis dientes _________________________________________________________________________

requieren ser extraídos mediante un procedimiento de Cirugía consistente en la incisión de la encía o paladar, retiro del
hueso que cubre el órgano dentario, en caso necesario se fragmentará el diente para su extracción por segmentos,
tratamiento de la cavidad y sutura con un material apropiado. Me explicó las ventajas y desventajas, así como las reacciones
normales de cualquier cirugía, como son irritación de los tejidos, inflamación, dolor y hematomas (moretones), con base en
esta información autorizo la realización del procedimiento.

Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y ha
determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo
que autorizo para que efectúe los procedimientos necesarios, que me serán explicados, según el caso, de manera previa,
durante o después de su realización.

Estoy consciente que el procedimiento y la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) puede generar insensibilidad
(parestesia) que en la mayoría de los casos es pasajera; pero pudiera persistir por días o incluso ser permanente. Entiendo
que éste es un evento fortuito y de ninguna manera negligencia o impericia del Odontólogo, por lo que su responsabilidad se
limitará a indicar el mejor tratamiento para su atención.

Me ha informado los cuidados generales que deberé seguir: reposo relativo, evitar esfuerzos, exponerme al sol o a
temperaturas cálidas. Comprendo que no deberé: fumar, ingerir bebidas alcohólicas, beber con popote, succionar, hacer
enjuagues, gárgaras o buches, comer alimentos con grasa, irritantes o condimentos.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en mi tratamiento; sin embargo, como en toda
atención médica y dental no puede ser garantizado el éxito de ellos, por lo que en caso de molestias, dudas o
insatisfacciones las comentaré directamente y en persona con él (ella) para procurar la mejor solución en un clima de
cordialidad.
En caso de molestias mayores o urgencia me comunicaré al teléfono que me ha facilitado.

Me comprometo a seguir el tratamiento con antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos que me recete, asistir a las citas
que acordemos y a realizar los pagos oportunos para poder concluir el tratamiento.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar mi
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________

Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________

Fecha________________

dentprodent@gmail.com Tel. (229) 9807154 Calle Grijalva #230, Fracc. Reforma, Veracruz, Ver. CP. 191919
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