MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

No. Solicitud 2312110417 Fecha y hora : 11/12/2023 3:01:39 p. m.

Información del Prestador:

Nombre: PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S. Nit: 900390423
Codigo: 050451319701 Telefono: (4) 8290790
Direccion: CRA 100 # 43 - 770
Departamento: ANTIOQUIA Codigo 05
Municipio: APARTADO Codigo 045
Entidad a la que se le Solicita(Pagador) DISPENSARIO MÉDICO MEDELLÍN Codigo 374
Datos del Paciente
RIVERA BERTEL

Primer Apellido Segundo Apellido

JUAN CAMILO

Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Documento Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 1035642001
Fecha de Nacimiento 15/12/2004 12:00:00 a. m. Telefono 3232936556
Dirección BRIGADA 17 / CAREPA
Departamento ANTIOQUIA Codigo 05
Municipio CAREPA Codigo 147
Cobertura en Salud Otro
Informe de la Atención y Servicios Solicitados
Origen de la Atención Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención Prioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización Hospitalizacion
Servicio HOSPITALIZACION PISO 07 SALA GENERAL ADULTOS Cama
Manejo Integral Segun Guia ESTANCIA BIPERSONAL DIAS 11-12-13 DE DICIEMBRE +HALLAZGO 3ER TPO QX

Codigo Cups Cantidad Descripcion

10A002 3.00 INTERNACIÓN COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL

770402 1.00 DRENAJE, CURETAJE O SECUESTRECTOMIA EN METACARPIANOS (UNO O MAS)

862007 1.00 DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL ENTRE EL 10% AL 19% DE SUPERFICIE CORPORAL EN AREA GENERAL
PACIENTE CON FRACTURA CONMINUTA DE LA FALANGE PROXIMAL DEL 3ER DEDO DE LA MANO DERECHA, ADEMAS DE
FRACTURA NO DESPLAZADA DEL 3ER METACARPIANO, LESION SEVERA DE LOS TEJIDOS BANDOS DORSALES DEL 2DO Y
3ER DEDO, POP 08/12/23 LAVADO Y DESBRIDAMIENTO EN DORSO DE LA MANO, POP 10/12/23 DRESBIDAMIENTO POR
Justificación Clinica LESION + DRENAJE EN FALANGE DE TERCER DEDO MANO DERECHA+ REDUCCION ABIERTA EN CUBRIMIENTO ATB
CON AMIKACINA DÍA 8 EFECTIVO+ CEFAZOLINA DÍA 7 EFECTIVO, RX DE CONTROL POP EN ADECUADA POSICIÓN DE
MOS, PACIENTE CON LESION COMPLEJA CONTINUA EN ESTANCIA HOSPITALRIA VIGILANCIA CLINICA E IGUAL MANEJO
INSTAURADO. SE LE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y PLAN DE MANEJO.ENTIENDE Y ACEPTA
Impresión Diagnostica

Diagnostico Principal FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

Diagnostico relacionado1 HERIDAS DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

Diagnostico Relacionado2

Informacion de la Persona que Solicita

Nombre de quien Solicita OTERO CORDERO FEDOR HERNANDO

Telefono Fijo 8290790 Telefono Celular

Indicativo-Numero-Ext Indicativo-Numero-Ext

Cargo o Actividad ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Nombre reporte : ADRPAutorizacionServicios

LICENCIADO A: [PROMOTORA CLINICA ZONA FRANCA DE URABA S.A.S. - PANAMERICANA] NIT [900390423-9]